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Gestörte Persönlichkeit oder bloß sonderbar?

Persönlichkeitsstörungen gelten als Angelegenheit von Spezialisten der Psychiatrie und Psychotherapie oder der psychosomatischen Medizin. Doch neueren Forschungsergebnissen zufolge leiden rund 14 Prozent aller Erwachsenen in der Allgemeinbevölkerung an einer Persönlichkeitsstörung, wie sie von aktuellen Diagnosemanualen (ICD-10 oder DSMIV- TR) definiert wird.

Persönlichkeitsstörungen liegen in der Spitzengruppe der psychischen Erkrankungen. In einer Allgemeinarztpraxis mit einem Stamm von 300 Patienten sind schätzungsweise mindestens 42 betroffen. Üblicherweise beginnen Persönlichkeitsstörungen in der Adoleszenz. Sie sind mit situationsübergreifenden Veränderungen von kognitiven Bewertungsprozessen, des emotionalen Erlebens und des zwischenmenschlichen Verhaltens verbunden. Gerade bei jungen erwachsenen Frauen und Männern zwischen 15 und 35 Jahren machen Persönlichkeitsstörungen und deren Folgen einen erheblichen Anteil der Gesundheitsbelastung aus. Deshalb sind sie auch in der Praxis des Allgemeinmediziners und Internisten nicht selten anzutreffen. Für die Chronifizierung von Depression, Angst, Essstörungen, Substanzabhängigkeit oder chronischen Schmerzen etwa spielen Persönlichkeitsstörungen eine wichtige Rolle. Während sie bei episodischen Formen von Depression nur geringfügig häufiger als in der Allgemeinbevölkerung auftreten, ist der Anteil bei Menschen mit chronischer Depression etwa viermal höher. Bei Adoleszenten mit einer Persönlichkeitsstörung ist das Risiko, an einer ernsten psychischen Störung (z.B. schwere depressive Episode) zu erkranken, zehn Jahre später erheblich gesteigert, selbst dann, wenn man bereits in der Adoleszenz vorliegende psychische Erkrankungen korrigiert.

Quelle von Misserfolgen

Persönlichkeitsstörungen blockieren die Reifung von wichtigen psychologischen und interpersonellen Fähigkeiten. Beispielsweise nimmt die Fähigkeit zur Selbststeuerung bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung von der frühen Adoleszenz bis zum frühen Erwachsenenalter nur geringfügig zu, während sie bei Gesunden erheblich ansteigt. Man nimmt an, dass das auffällige Verhalten und die darauf folgenden ungünstigen zwischenmenschlichen Konsequenzen für die Patienten eine ständige Quelle von Misserfolgen und psychischer Belastung sind. Dadurch werden weitere psychische Störungen begünstigt bzw. deren Bewältigung beeinträchtigt.

Typische Auffälligkeiten

Menschen mit Persönlichkeitsstörungen zeigen ihre Verhaltens­auffälligkeiten natürlich auch im Kontakt mit Ärzten: So neigen Patienten mit paranoider Persönlichkeitsstörung zu tiefem Misstrauen. Bei schizoider Persönlichkeitsstörung bleiben emotionale Themen ausgespart, die Patienten wirken kühl und distanziert. Patienten mit Schizotypie hingegen haben häufig esoterische oder magische Vorstellungen zu medi­zinischer Behandlung und sind medikamentöser Behandlung gegenüber skeptisch. Dissoziale Patienten wiederum versuchen, ihre Ärzte für betrügerische Zwecke einzuspannen (z.B. Berentung bei vorgetäuschten Erkrankungen) oder bringen sie dazu, missbrauchte Substanzen in medizinisch nicht gerechtfertigten Mengen zu verschreiben. Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung erschrecken ihre Ärzte durch Selbstverletzungen und Suiziddrohungen, manchmal idealisieren sie ihre Ärzte auch („Sie sind der beste Arzt, den ich je hatte“), oder aber sie beschimpfen sie. Patienten mit histrionischer Störung benehmen sich dramatisch, tragen auch leichtere körperliche Beschwerden mit großer Emotionalität vor oder sexualisieren die Beziehung zu ihrem Arzt. Menschen mit narzisstischer Persönlichkeitsstörung verlangen besondere Behandlung, spezielle Privilegien und sind dabei rücksichtslos und leicht kränkbar. Oft unscheinbar und harmlos wirken hingegen Patienten mit selbstunsicherer Persönlichkeitsstörung. Ärzte denken häufig, sie hätten eine gute Beziehung zu diesen Patienten. Dabei halten diese Informationen zurück, sprechen beispielsweise Nebenwirkungen nicht an und neigen dazu, Konflikte unter den Tisch zu kehren.

Deutliche Zeichen

Patienten mit dependenter Persönlichkeitsstörung hängen gerne an den Lippen ihres Arztes. Auch hier kann eine scheinbar gute Arzt-Patient-Beziehung darüber hinwegtäuschen, dass die Patienten im wirklichen Leben unselbstständig und entscheidungsunfähig sind. Menschen mit zwanghafter Persönlichkeitsstörung sind häufig zunächst sehr kompliant und nehmen die Medikation genau ein. Sie haben aber große Schwierigkeiten, auch mit kleineren Einschränkungen durch Erkrankungen zurechtzukommen oder notwendige Unvollkommenheiten medizinischer Behandlungen zu akzeptieren. Die Gefahr, bereits nach kleineren Behandlungs­schwierigkeiten beklagt zu werden, ist hier besonders hoch. Das ICD-10 unterscheidet acht spezifische sowie unspezifische oder gemischte Persönlichkeitsstörungen. Dabei werden die meisten unter F6 kodiert, die schizotype Störung findet sich wegen ihrer Nähe zu den psychotischen Störungen in der Kategorie F2. Eine vereinfachende und für den Allgemeinmediziner gut handhabbare Einteilung fasst Persönlichkeitsstörungen in drei „Cluster“. Cluster A beinhaltet die paranoide, schizoide und schizotype. Der gemeinsame Nenner ist das „merkwürdige“ Verhalten. Cluster B beinhaltet dissoziale, Borderline-, histrionische und narzisstische Störungen und fasst die emotional instabilen Persönlichkeitsstörungen zusammen. Cluster C beinhaltet die selbstunsichere, dependente und zwanghafte Persönlichkeitsstörung. Das Gemeinsame ist die Verwandtschaft zu den Angststörungen.

Entscheidende Vorauswahl

Allgemeine Voraussetzungen für die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung sind ein überdauerndes Muster inneren Erlebens und Verhaltens, das mindestens zwei der folgenden Bereiche be­trifft: (1) Bewertungsprozesse, (2) emotionale Reaktionen, (3) zwischen­menschliche Funktionsfähigkeit oder (4) Impulskontrolle. Das Muster muss situationsüber­greifend sein, seit Adoleszenz oder frühem Erwachsenenalter bestehen und die psychosoziale Funktionsfähigkeit deutlich beeinträchtigen oder zu erheblichem subjektiven Leiden führen. Eine genaue diagnostische Einschätzung, ob im Einzelfall in klinischer oder subklinischer Form die operationalisierten Kriterien einer Persönlichkeitsstörung erfüllt sind, wird im Regelfall von einem Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie oder einem psychologischen Psychotherapeuten getroffen. Der Allgemeinarzt kann allerdings wichtige erste Hinweise sammeln und so eine entscheidende Vorauswahl treffen, welche Patienten einer genaueren Diagnostik bedürfen.

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