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Der Teufelskreis aus Fasten und Fressen

Viele Patienten mit Bulimie verschweigen beim Arztbesuch ihre Essstörung. Sie schildern stattdessen Beschwerden wie Obstipation, Bauchschmerzen oder Schwäche. Das Körpergewicht ist meist ganz normal; auch das erschwert die Diagnose. Etliche Symptome und Befunde führen aber auf die richtige Spur.

Die Bulimie tritt typischerweise in der späten Adoleszenz bei Frauen auf. Nur fünf bis zehn Prozent der Erkrankten sind Männer, allerdings mit leicht zunehmender Tendenz. Mit dem Vollbild (Tabelle 1) ist hier zu Lande bei ca. drei Prozent der Frauen zwischen dem 15. und 35. Lebensjahr zu rechnen. Daneben kommt es oft zu bulimischen Verhaltensweisen, ohne dass das Vollbild erreicht wird. Während Anorektikerinnen die asketische Triebunterdrückung weitgehend gelingt, findet bei Bulimikerinnen ein ständiger Kampf zwischen Triebkontrolle und Triebdurchbruch statt. Anders als Anorektikerinnen wollen Bulimikerinnen das gesellschaftlich herrschende Schlankheitsideal nicht übererfüllen, sondern ihm genau entsprechen. Sie wollen weiblich aussehen und finden auch Bestätigung darin, sexuell begehrt zu werden – etwas, wovor Anorektikerinnen eher Angst haben. Die Unterlegenheit gegenüber der Impulsivität des eigenen Esstriebs wird als beschämende Schwäche bzw. Niederlage erlebt und schuldgefühlshaft verarbeitet. Die Nahrungsmenge während eines Essanfalls kann mehrere tausend Kalorien betragen. Manchmal münden Essanfälle in quälende „Fress­orgien“, denen die Betroffenen hilflos ausgeliefert sind. Vermindertes Selbstwertgefühl, negatives Körpererleben, Diätverhalten und aktuelle Konflikte (etwa in Partnerschaft und Familie) führen bei jungen Frauen sehr oft zu einem Circulus vitiosus, bei dem die einzelnen Wirkkomponenten miteinander in Wechselwirkung treten und zur bulimischen Symptomatik führen können. Diese Wirkkomponenten sind Ansatzpunkte für therapeutische Maßnahmen.

Ein Drittel leidet auch an Persönlichkeitsstörung

Obwohl das Erscheinungsbild der Bulimie sich als gestörtes Essverhalten präsentiert, kann nicht ohne Weiteres davon ausgegangen werden, dass es auch den Schwerpunkt der Psychopathologie darstellt. So können Konflikte aus anderen Antriebsgebieten (z.B. Aggression, Sexualität, überwertige und ständig frustrierte Anlehnungswünsche) auf das Essverhalten verschoben und auf diesem Kampffeld zum Ausdruck gebracht werden. Mehr als 30 Prozent der Betroffenen weisen neben ihrer Essstörung eine Persönlichkeitsstörung auf. Daran ist zu denken, wenn außer der Bulimie noch andere, vor allem substanzgebundene Abhängigkeiten bestehen. Im Unterschied zur Anorexie sind die eigene Triebhaftigkeit, die inneren und äußeren Konflikte den Betroffenen erlebnisnäher. Die Bulimie tritt oft im Rahmen eines spannungsreichen Ablösungskonflikts während der späten Adoleszenz auf. In dieser Lebensphase sind Heranwachsende seelisch besonders vulnerabel. Die Coping-Fähigkeiten werden dabei auf eine harte Probe gestellt, an der Betroffene mit einer schwächeren Ich-Struktur in konfliktbeladenen Familien scheitern. Das geht oft mit depressiven Verstimmungen einher.

Hass auf den eigenen Körper

Das Körpergewicht der Bulimikerinnen kann mehrere Kilogramm um das Normalgewicht schwanken. Der häufige Wechsel von Diätmaßnahmen und Essdurchbrüchen führt oft zu dem so genannten Jojo-Effekt: Er ist durch zwischenzeitlich erfolgreiche Gewichtsreduktion gekennzeichnet, die aber niemals durchgehalten werden kann und letztlich zu einem Gewicht führt, das über dem unerwünschten Ausgangsgewicht liegt. Manche Patientinnen drängen dann sogar auf chirurgische Eingriffe. Weil sie es unerträglich finden, nicht wie ein Katalogmannequin auszusehen, hassen sie ihre eigenen Körperformen. In vielen Fällen wird das pathologische Essverhalten beim Arztbesuch verheimlicht. Stattdessen werden unspezifische Symptome und Beschwerden wie unregelmäßiger Zyklus oder Schwächegefühl, Obstipation, Bauchschmerz oder diffuser Spannungskopfschmerz beklagt, die häufig diagnostische und therapeutische Umwege nach sich ziehen. Bei oraler hormoneller Kontrazeption muss beachtet werden, dass unter Umständen durch das Erbrechen keine ausreichende Verhütung stattfindet. Laborchemisch sind häufig die Serumelektrolyte verändert (Tabelle 2). Außerdem lassen sich oft eine Hyperamylasämie (durch Erhöhung der Speicheldrüsenamylase, nicht der Pankreasamylase!) und eine metabolische Alkalose (durch H-Ionenverlust beim Erbrechen) nachweisen. Die Hypokaliämie ist einer der zuverlässigsten Laborparameter, wenn man bedenkt, dass oft verschiedene Praktiken zur Gewichtsreduktion mit teilweise gegensätzlichen Effekten parallel angewendet werden.

Interdisziplinäre Therapie

Die Therapie ist prinzipiell interdisziplinär, d.h. neben der psychotherapeutischen Behandlung muss immer eine hausärztlich-internistische Mitbehandlung stattfinden. Mindestens einmal im Vierteljahr sollen die relevanten körperlichen Befunde (inkl. Körpergewicht und Körpergröße) und die Laborparameter ärztlich überprüft werden. Für die Einschätzung, ob zunächst eine stationäre Behandlung stattfinden muss, spielen außer der Schweregradeinschätzung, die sich an der Anfallshäufigkeit und den medizinischen Folgeerscheinungen orientiert, auch eine mögliche Komorbidität und psychosoziale Kriterien eine Rolle. Jegliche organische Komorbidität (z.B. ein parallel bestehender Diabetes mellitus Typ I oder ein Asthmaleiden) erfordert bei einer neu diagnostizierten Bulimia nervosa eine stationäre Behandlung. Zusätzlich können akute Folgen der Bulimia nervosa – z.B. Magenparese oder das versehentliche Verschlucken von Gegenständen, die bei der Pharynxreizung (zum Erbrechen) verwendet wurden – eine notfallmäßige stationäre Behandlung erzwingen. Elektrolytstörungen können nicht nur kardiale Arrhythmien, sondern auch eine zuvor bestehende bislang unbekannte Bereitschaft zu zerebralen Krampfanfällen begünstigen. Häufig stehen aber auch psychische und psychosoziale Indikationskriterien für eine initial stationäre Behandlung im Vordergrund: eine festgefahrene familiäre Situation, kleptomanische Verhaltensweisen zur Lebensmittelbeschaffung, akut zugespitzte Partnerschaftskrisen und eine allgemeine Perspektivlosigkeit in beruflicher Hinsicht. Nach einer stationären Behandlung – gleich, ob der Behandlungsschwerpunkt zunächst ausschließlich internistisch oder mehr psychotherapeutisch war – ist eine weiterführende ambulante Psychotherapie unerlässlich. Rückfälle in den ersten zwei Jahren nach Beginn einer Therapie sind eher die Regel als die Ausnahme.

Neue Wege finden

In manchen Fällen kann eine Fluoxetinmedikation helfen, die Häufigkeit der Essanfälle zu senken. Sie muss dann aber meistens in höheren als nur antidepressiven Dosen verabreicht werden (bis zu 60 mg/die) und ist niemals ein Ersatz für die Psychotherapie, sondern immer nur eine Ergänzung. Unabhängig von der jeweils aktuell eingesetzten psychotherapeutischen Methode ist das oberste Ziel, den Betroffenen mit therapeutischer Hilfe einen neuen Weg zu eröffnen, der ihrem Streben nach Autonomie, Anerkennung und Geborgenheit eine ich-gerechte Ausdrucksform ermöglicht und nicht mehr die Destruktion des eigenen Körpers benötigt. Langzeitstudien zeigen, dass ca. 70 Prozent der BN-Kranken innerhalb von vier bis sechs Jahren durch Psychotherapie geheilt werden können. Die Erfolgschancen hängen von der Motivierbarkeit, aber auch von bereits eingetretenen Folgen bzw. von Begleit­erkrankungen ab.

 Tabelle 1: Definitionskriterien der Bulimia Nervosa (nach ICD-10)

 Tabelle 2: Typische Veränderungen der Serumelektrolyte

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