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Psychiatrie und Psychotherapie 29. November 2016

Angstbewältigung

Erhebungs- und Interventionsmöglichkeiten bei Alltagsproblemen an einer psychiatrischen Tagesklinik

In der psychiatrischen Tagesklinik der Universitätsklinik Tulln wird mit dem mit Canadian Occupational Performance Measure (COPM), einem ergotherapeutischen, evidenzbasierten und diagnoseunabhängigen Assessment, an der Erhebung und Auswertung von Betätigungsproblemen im Alltag gearbeitet. Die subjektiv empfundenen Alltagsprobleme werden hinsichtlich ihrer Performanz und Zufriedenheit mit einer Skala von 1 bis 10 zu Therapiebeginn bewertet und am Ende des Aufenthaltes evaluiert. Der COPM wird vor allem eingesetzt, um die einschränkenden Auswirkungen einer Angstsymptomatik zu veranschaulichen. Am Beispiel einer 35-jährigen Patienten mit einer Zwangs- und Angststörung werden darüber hinaus die Möglichkeiten von Befundung, Therapieplanung und Qualitätssicherung aufgezeigt und die Relevanz für den Therapieprozess beleuchtet.

Abstract

In the psychiatric outpatient clinic of the University Hospital Tulln, the Canadian Occupational Performance Measure (COPM) – an occupational therapy, evidence-based, and diagnosis-independent assessment – is used to collect and assess performance problems in everyday life. Subjectively perceived everyday problems are assessed with regard to performance and satisfaction on a scale from 1–10 at the start and upon completion of treatment. The particular focus is on the impact and relevance of anxiety symptoms. Using the example of a 35-year-old woman with obsessive-compulsive disorder and anxiety, the possibilities of diagnosis, treatment planning, and quality assurance are shown and the relevance for the treatment process is illustrated.

Einleitung

Die psychiatrische Tagesklinik der Universitätsklinik Tulln ist in die Abteilung für Erwachsenenpsychiatrie integriert und bietet seit nunmehr neun Jahren ein teilstätionäres Setting für Menschen mit Erkrankungen aus psychiatrischen Formenkreisen an. Die Tagesklinik verfügt über 13 Plätze und bietet den Betroffenen innerhalb der Aufenthaltsdauer von 12 Wochen ein individuelles, strukturiertes und breit gefächertes therapeutisches Setting.

Das ergotherapeutische Team beschäftigt sich seit Anfang 2015 intensiv mit der Erhebung und Auswertung von Betätigungsproblemen im Alltag, mit besonderem Fokus auf die Auswirkung und Relevanz von Angstsymptomatik.

Das dafür gewählte Assessment, das Canadian Occupational Performance Measure (COPM), wird im folgenden Artikel vorgestellt und anhand einer Fallvignette beleuchtet.

Das COPM ist ein evidenzbasiertes diagnoseunabhängiges Assessment in Form eines teilstandardisierten Interviews. Es unterstützt die Selbstwahrnehmung hinsichtlich Betätigungsprobleme des täglichen Lebens und damit, die klientenzentrierte Festlegung von Schwerpunkten und Zielen in der Ergotherapie. Das Assessment ermöglicht eine voneinander unabhängige Darstellung der Veränderungen in Bezug auf Performanz und Zufriedenheit aus subjektiver Sicht der Klienten. Die Erhebung der Zahlenwerte dient der Befundung, Therapieplanung und Qualitätssicherung. Das COPM wurde von Law et al. in den 1980er-Jahren entwickelt, das Team der Tagesklinik arbeitet mit der übersetzten Version 4.

Begriffserklärung „Betätigung“

In der psychiatrischen Tagesklinik der Universitätsklinik Tulln wird das COPM flächendeckend mit allen Patienten durchgeführt. Ziel ist die Erhebung von individuellen und momentan bedeutungsvollen Betätigungen (Tab.  1 ) und damit verbundene Ängste sichtbar zu machen.

Die Erstbefundung erfolgt in einem einstündigen Gespräch in den ersten zwei Behandlungswochen. Diese Ersterhebung empfinden viele Patienten als belastend, da Betätigungen genannt und beschrieben werden, die vor der Erkrankung selbstverständlich waren und nun nicht mehr wie gewohnt bewältigt werden können.

Durchführung des COPM

Der Ablauf der Erstbefundung des COPM gliedert sich in folgende Schritte:

Schritt 1: Zunächst werden neben Betätigungen, die nur eingeschränkt oder gar nicht mehr möglich sind, auch Ressourcen erfasst, um im therapeutischen Prozess Brücken zwischen den vorhandenen Kompetenzinseln bauen zu können.

Schritt 2: Hier werden mit den Befragten aus allen genannten Betätigungen bis zu fünf im Vordergrund stehende Betätigungs-Performanz-Belange herausgearbeitet.

Patientin 21 Jahre: Am Anfang wird einem bewusst, was alles nicht so klappt

Schritt 3: Für diese angegebenen Belange wird nun die Performanz beurteilt, d. h. wie gut deren Ausführung aktuell gelingt. Außerdem wird als eigenes Item ermittelt, wie zufrieden der Klient mit der aktuellen Performanz ist.

Die Bewertung erfolgt anhand einer Skala von 1–10, bei der 1 für sehr schlechte Performanz bzw. überhaupt nicht zufrieden bis 10 für sehr gute Performanz bzw. sehr zufrieden eingesetzt werden.

Die erneute Befundung am Ende des Aufenthaltes dient der Evaluierung des Therapieprozesses und dem sichtbar machen von erreichten Veränderungen und Zielen. Für viele Patienten verdeutlichen die Zahlenwerte das Ausmaß der Veränderungen während des Aufenthaltes.

Bisher gesammelte Daten zeigen, dass man das COPM als erste Orientierung bei der Definition von Zielen ansehen kann. Es unterstützt sowohl die Patienten als auch das multiprofessionelle Team bei der Wahl der Interventionen.

Anhand einer Fallvignette soll die Relevanz des COPM für die Therapieangebote und die damit verbundene Unterstützung bei der Bewältigung von Ängsten dargestellt werden.

Fallvignette

Frau C. (35 Jahre alt) wird nach einem Aufenthalt auf der Erwachsenenpsychiatrie nach einem Suizidversuch in die Tagesklinik aufgenommen. Hierorts war sie bereits im selben Frühjahr. Die Patientin beschreibt im Rahmen der COPM-Erstbefundung massive Einschränkungen im Alltag durch ihr zwanghaftes Putzen und ihre Ängste, die sich seit dem letzten Aufenthalt entwickelt bzw. verstärkt haben. Ihre Angst und Ekelgefühle zwingen sie, außer in ihrer eigenen Wohnung, weiße Baumwollhandschuhe zu tragen und sich sehr häufig die Hände zu waschen und desinfizieren zu müssen. Zudem kann sie momentan nur unter großer Belastung einkaufen gehen, meidet überfüllte Geschäfte und geht, wenn möglich, in Begleitung außer Haus. Im Lebensbereich Freizeit erlebt Frau C. durch ihre Ängste (Angst im Dunkeln, Sicherheit der Kinder) häufig Anspannung und meidet dadurch bestimmte Situationen, was wiederum kombiniert mit ihrer Angst vor körperlichen Berührungen, eine soziale Isolationssituation herbeigeführt hat. Des Weiteren ist durch die Angst- und Zwangssysmptomatik der bereits geplante Wiedereinstieg ins Arbeitsleben derzeit nicht vorstellbar.

Durch die Erhebung konnten folgende fünf betätigungsorientierte Ziele identifiziert und den verschiedenen Lebensbereichen zugeordnet werden.

  • Lebensbereich Selbstversorgung: Selbstständig Einkaufen gehen und Ansprüche an Hygiene und Sauberkeit regulieren.
  • Lebensbereich Produktivität: Arbeitswiedereinstieg planen.
  • Lebensbereich Freizeit: Selbstständiges Spazierengehen mit dem Hund und soziale Kontakte wieder aufnehmen.

Bei der Bewertung scorte Frau C. ihre Performanz mit einem Durchschnittswert von 3 (min. 1/max. 10), der davon unabhängige Wert hinsichtlich der empfundenen Zufriedenheit lag durchschnittlich bei 3,6 (min. 1/max. 10).

Ergotherapeutische Interventionen, die sich an die Zielformulierung anschlossen, waren unter anderem:

  • Einkaufstraining.
  • Ausarbeiten eines Step-by-step-Plans zum Ablegen der Handschuhe bzw. das Erarbeiten von Copingstrategien für den Alltag.
  • Einbindung ins handwerkliche Gestalten mit steigender Anforderung der taktilen Reize.
  • Planung und Umsetzung eines Ausflugs nach Wien mit Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel.
  • Expositionstraining mit verschiedenen Materialien in der Interaktionsgruppe.

Innerhalb des regulären Therapieprogrammes der Tagesklinik konnte Frau C. durch Sozialkontakte in unterschiedlichen Gruppensettings weiter an ihren Zielen arbeiten und diese nach und nach in ihren Alltag integrieren. Zusätzlich erhielt Frau C. psychologische Einzelgespräche, in denen es um gezielte verhaltenstherapeutische Interventionen hinsichtlich ihrer Angst- und Zwangsstörung ging. Durch die klare Zieldefinition zu Beginn des Prozesses und die intensive Vernetzung im Team war es möglich, auf verschiedenen Ebenen die Motivation für weitere intensive Verhaltenstherapie zu erarbeiten und diese anzubahnen.

Evaluierung

Am Ende ihres Aufenthalts wurden von Frau C. die genannten Betätigungen erneut in Bezug auf Performanz und Zufriedenheit bewertet. Die Werte zeigten die subjektiv empfundenen und beschriebenen Veränderungen an. Der Performanz-Wert stieg von vorerst 3 auf 8,2 (min. 1/max. 10). Bei der Zufriedenheit stieg der Wert von 3,6 zu Beginn des Aufenthalts auf 9 (min. 1/max. 10). In der Reflexion konnte mit der Patientin bearbeitet werden, woran sie die Veränderungen erkennt und welche Auswirkungen diese auf ihre persönliche Alltagsbewältigung haben.

Allgemeine Erkenntnisse

Erkenntnisse, die durch die Befunderhebung anhand des COPM gewonnen werden konnten und dadurch einen Benefit für das gesamte Team ermöglichten, waren vor allem die Nennung von übergeordneten Performanz-Problemen, die keinem Lebensbereich zugeordnet werden können bzw. keiner konkreten Betätigung entsprechen. Durch die frühzeitige Erarbeitung, kann bei der Zieldefinition und Therapieplanung noch genauer auf die individuellen Bedürfnisse eingegangen werden. Des Weiteren wiesen Betätigungen, die von den Patienten in der Erstbefundung genannt wurden, mehrfach auf dahinter stehende Angststörungen hin, die sich auf die Alltagsbewältigung auswirken. Ressourcen, die neben den Alltagsproblemen im COPM miterhoben werden, fließen ebenso in die Zielformulierung ein. Tab.  2 listet übergeordnete Performanz-Probleme und Betätigungen auf, bei denen eine Mehrfachnennung vorliegt und soll die Bandbreite der betroffenen Aktivitäten aufzeigen.

Diskussion

Von der Anwendung eines standardisierten Assessments profitieren sowohl die Patienten als auch das multiprofessionelle Team durch eine erhöhte Transparenz der Veränderungen im therapeutischen Prozess. Das Verständnis über die Interventionen und deren Relevanz und die verbesserte Reflexionsmöglichkeit beschreiben viele Patienten als unterstützend. Besonders im tagesklinischen Setting relevante Aspekte, die den persönlichen Alltag betreffen, werden zu Beginn des Aufenthalts erhoben und können so von Anfang an in die therapeutischen Interventionen integriert werden.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

D. Beier, J. Mader, G. Grundschober und M. Aigner geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

Tab. 1: Begriffserklärung Betätigung
Betätigung Unter dem Begriff Betätigung (synonym verwendet Aktivitäten, Tätigkeiten und Aufgaben) fallen aus ergotherapeutischer Sicht alle Tätigkeiten, die die Betreffenden in einem bestimmten Abschnitt ihres Lebens ausführt. Sowohl Tätigkeiten, die täglich oder sehr häufig ausgeführt werden (z. B.: Duschen), als auch Betätigungen, die seltener durchgeführt werden (z. B.: Banktermine) werden erhoben und bestimmten Lebensbereichen (Selbstversorgung, Produktivität, Freizeit- und Erholung) zugeordnet
Betätigungs-Performanz Beschreibt die Fähigkeit eines Menschen, Betätigungen, die er tun muss, möchte oder die von ihm erwartet werden, entsprechend seinen Rollen und der Umweltverhältnisse durchzuführen
Tab. 2: Übersicht mehrfach genannter Übergeordneter Performanz-Belange bzw. Betätigungen
Übergeordnete Performanz-Probleme
– Gestalten von Tagesstruktur – Eigene Bedürfnisse wahrnehmen – Umgang mit Leistungsansprüchen regulieren – Antriebssteigerung erfahren – Motivation wiedererlangen – Freude wieder erleben
Lebensbereiche (durch das COPM definiert)
Selbstversorgung Produktivität Freizeit
Kochen Duschen Einkaufen gehen Öffentliche Verkehrsmittel benutzen Essen Haushalt führen Wohnung verlassen Mit eigenen Kindern spielen Kinder bei Hausaufgaben unterstützen Auto fahren Sport betreiben Freunde treffen Freizeit gestalten Lesen Erholung erleben

Diana Beier, Julia Mader, Gerald Grundschober, Martin Aigner, psychopraxis. neuropraxis 4/2016

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