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Psychiatrie und Psychotherapie 1. September 2016

Vom Vermeiden und Versinken

ADHS und Suchtverhalten –Ein multimodaler Behandlungsansatz mit MI und Neuer Autorität

Impulsivität und dopaminerge Unterversorgung führen bei ADHS-Betroffenen zu erhöhtem Suchtrisiko. Nicht selten ist das familiäre Klima durch die Verhaltensauswirkungen der Erkrankung deutlich beeinträchtigt. Das führt zu eingeschränkter Behandlungsbereitschaft der jugendlichen Klienten und zu Problemen in der Umsetzung von gesprächsorientierter Psychotherapie – auch, wenn bereits erkennbares ausweichendes Verhalten das Risiko für eine Suchterkrankung deutlich macht. Im beschriebenen multimodalen Behandlungsansatz wurde auf drei Ebenen angesetzt. Die Mutter des dreizehnjährigen Klienten wurde in den Prinzipien der Neuen Autorität nach Haim Omer geschult. Die Kombination aus Wachsamer Sorge und Bereitschaft zum Gewaltlosen Widerstand brachte die allein erziehende Adoptivmutter zurück in eine natürliche Haltung der Autorität und Stärke gegenüber den massiven Übergriffen ihres Sohnes. Dadurch verbesserten sich das Familienklima und so auch das Vertrauen des Jungen in therapeutische Unterstützung. Beim Betroffenen selbst wurde mittels Motivational Interviewing von Miller und Rollnick [ 6 ] ein Interesse für die Erkrankung und deren steuerbare Anteile erweckt. Zudem wurde MI auch psychoedukativ verwendet, als es zum Übergang des gesundheitlich noch eher unproblematischen Verhaltens (exzessive Beschäftigung mit Elektronik) zu suchtnäheren Themen wie Tabakkonsum kam. Als dritte Interventionsebene wurden Mutter und Sohn in die Ankerhaltung nach Omer [ 9 , 10 ] eingeführt, die beiden ermöglichte, gegen unerwünschte manipulative oder schädigende Verhaltensimpulse Widerstand zu leisten. Eingebettet wurden die Interventionen in eine enge multiprofessionelle Vernetzung und psychosoziale Unterstützungsmaßnahmen.

Abstract

Impulsivity and lack of dopamine make ADHD patients a high risk group for addiction. In addition the social climate in the family is often impaired by disorder related behaviour. This leads to low compliance phenomena in adolescent patients, especially concerning conversational psychotherapy – a problem becoming severe when avoidance behaviour is obvious and makes acquiring an addiction even more likely. The following multi-modal approach is defined by three realms of intervention. The (adoptive) mother was made familiar with the principals of New Authority by Omer [ 10 ]. A combination of Vigilant Care and Non-Voilent-Resistance helped the mother to regain her natural authority and to have a means against physical attacks of her son. The tension in the family also relaxed and the boy started to trust the therapists more and more. He was treated using Motivational Interviewing (Miller and Rollnick) [ 6 ] to develop a motivation for coping with his disorder and getting to know its controllable aspects. MI was also used when the less problematic avoidance behaviour (immersing into electronics) was replaced by more problematic health patterns like heavy smoking. In the third realm of intervention both, mother and child, were made familiar with the SPACE attitude by Omer [ 9 ], to not support anxiety but resist the manipulative or destructive behavioural aspects of the disorder. All these interventions were embedded in a tight network of diverse professionals and strengthened by psychosocial support mechanisms.

Impulsivität und dopaminerge Unterversorgung führen bei ADHS-Betroffenen zu einem erhöhten Suchtrisiko. Das meist im Vorfeld beobachtbare Ausweichende Verhalten kann mit einem Mix aus Psychoedukation, Motivationsarbeit und Schulung der Angehörigen deutlich verringert werden. Die verwendeten Methoden stammen aus den Konzepten des Motivational Interviewing von Miller und Rollnick [ 6 ] und der Neuen Autorität von Omer [ 9 , 10 ].

ADHS in der psychologischen Praxis

S. ist männlich, 13 Jahre alt und diagnostiziert mit ADHS mit besonders drastischem Verlauf. Er wurde im Alter von 18 Monaten aus einem ukrainischen Kinderheim adoptiert. Seither wird er von seiner österreichschen Adoptivmutter alleine aufgezogen. Er hat vier Schulwechsel und drei stationäre Aufenthalte an der Kinderpsychiatrie hinter sich.

Heute früh hat S. vergessen, sein Strattera zu nehmen. In der Schule war es schwierig. In der ambulanten Therapiegruppe sagt er: „ich kann mich heute nicht beherrschen“. Er beherrscht sich dennoch über fünfundvierzig Minuten trotz hoher motorischer Unruhe gut. Dann reißt er die Belohnungskiste an sich, stopft sich mit Gier unzählige Süßigkeiten zugleich in den Mund und beginnt, den weiteren Inhalt wild im Raum zu verteilen. Der Therapeut nimmt die Kiste an sich. Immer wieder attackiert S. die Kiste. Der Therapeut leitet ihn an, seinen Impuls zu erkennen und ihm Widerstand entgegen zu setzten. Das Wechselspiel von Impulsdurchbruch und Kontrolle dauert knapp zehn Minuten. Eine Kollegin fragt an der Tür nach der Kiste. Der Therapeut gibt sie S. mit dem Auftrag, sie zur Tür zu bringen. Er führt den Auftrag tadellos durch, ist sichtlich erleichtert und bedankt sich für das Vertrauen.

Das Krankheitsbild von S, die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS), ist gekennzeichnet durch ein durchgehendes Muster von Unaufmerksamkeit, mangelnder Impulskontrolle und vermehrter allgemeiner motorischer Aktivität, die dem Alter, dem Entwicklungsstand und der Intelligenz nicht angemessen ist. Die Kernsymptomatik tritt überdauernd und situationsübergreifend in verschiedenen Lebensbereichen auf und zeigt ein Ausmaß, welches die psychosoziale und kognitive Funktionsfähigkeit des Betroffenen deutlich beeinträchtigt [ 1 , 12 ]. Als Ursache der ADHS liegt ein noch wenig erforschtes Wechselspiel von genetischen Komponenten und exogenen Faktoren, wie prä-, peri- und postnatalen Komplikationen oder Stressoren nahe. Erziehung und familiäre Situation scheinen einen großen Einfluss auf Ausprägung und Bewältigung der Erkrankung zu haben. Etwa 3–5 % der Kinder und Jugendlichen sind betroffen, eine Fallzahl, die gleichbleibend seit Jahren kulturunabhängig beobachtbar ist. Eine vielfach in der Literatur kritisierte Überdiagnostik hielt einer empirischen Überprüfung nicht statt [ 3 ], sollte aber als Aufruf zu einer sorgsamen und multidisziplinären diagnostischen Vorgehensweise dienen.

ADHS und Sucht

Als S. ein Jahr zuvor von der zehnwöchigen stationären in die ambulante Behandlung entlassen worden war, war klar, dass er als Low Responder nur bedingt Linderung durch Medikation erfahren werde. S. war es gewohnt, Leistungsanforderungen auszuweichen. Zum einen verstrickte er sich in endlose Ausflüchte, zum anderen entwickelte er ein Interesse für alles Elektronische, das obsessive Ausmaße annahm. Er konnte im Krankenzimmer nicht ein einziges Gerät haben, ohne es zu zerstören. Zuhause verbrachte er den größten Teil seiner Freizeit versunken im elektronischen Basteln oder mit der teils kriminellen Beschaffung weiterer Elektronik. Jedes technische Gerät schien für ihn ein unwiderstehlicher Stimulus zur sofortigen Einverleibung und Modifikation bis zur Zerstörung zu sein. Wurde er davon abgehalten, verfiel er in massive Anspannung, Aggression gegen andere und sich selbst (Beschimpfen, Schlagen und Selbstverstümmelung an Lippen und Ohren) und anschließender Erschöpfung. Das Ergebnis seiner elektronischen Forschung zeigte er mit Stolz, manischem Eifer und sichtlicher Freude her. Beinahe vergleichbar obsessiv begann er seinen Körper zu formen, indem er unzählige tägliche Einheiten von Muskeltraining absolvierte. Dazu im Widerspruch begann er, weggeworfene Zigarettenstummel aufzuheben und mehrere davon zugleich zu rauchen.

Die Zusammenhänge zwischen ADHS und Suchtentwicklung erscheinen deutlich, so beschreibt die KiGGS-Studie [ 5 ] im Langzeitverlauf Fallzahlen von 25 % mit Drogenproblemen bei unbehandelter ADHS und 20 % mit Drogenkonsum trotz Therapie. Nach Bilke [ 2 ] erhöht unbehandelte ADHS die Anfälligkeit für frühen Konsum (Cannabis, Alkohol, Tabak) deutlich. Mögliche Zusammenhänge bestehen dabei nicht nur mit Impulsivität und Novelty Seeking, sondern auch mit Versuchen der Selbstmedikation. Dem konkreten Drogenkonsum vorausgehend sind oft per se unproblematische ausweichende Verhaltensweisen wie z. B. Medienkonsum, die ein exzessives Ausmaß annehmen können. Die tiefgreifenden Umorganisationen neuronaler Netzwerke, die mit der ADHS einhergehen, scheinen besonders in Form einer dopaminergen Unterversorgung von Langzeitgedächtnis, Motivations- und Belohnungsempfinden von Bedeutung zu sein.

Die pharmakologische Behandlung der ADHS mit Methylphenidat in unretardierter oder retardierter Form hat sich trotz Kritik vor allem in Kombination mit psychosozialen Begleitmaßnahmen als bewährt erwiesen. In zahlreichen Studien konnte gezeigt werden, dass eine frühzeitige adäquate Therapie mit Methylphenidat im Kindesalter aber auch in der Pubertät das spätere Risiko eines Substanzmissbrauchs und damit die Entwicklung einer Abhängigkeit erheblich senkt [ 8 ]. Selbst bei fortgeschrittenem Drogenabusus ist MPH das Mittel der Wahl. Dass kein Suchtrisiko besteht, scheint gesichert [ 14 ], zum suchtvorbeugenden Nutzen gibt es jedoch heterogene Befunde [ 7 ].

Eine Integrative Multidisziplinäre Therapie mit MI und Neuer Autorität

Als uns S. zur ambulanten psychologischen Weiterbehandlung überwiesen wurde, entschieden wir uns für eine Integrative multidisziplinäre Therapie mit folgenden Teilanforderungen:

Wiederholte klinische Beobachtung in verschiedenen Lebenslagen

S. wurde stationär multiprofessionell diagnostiziert und medikamentös eingestellt, daraufhin ambulant unterstützt. Ein Team von zwei PsychologInnen, einer psychiatrischen Fachärztin und einem sozialpädagogischen Schulbegleiter unterstützen die allein erziehende Adoptivmutter in ihrer Aufgabe. Relevante Beobachtungen aus allen Lebensbereichen liefen beim fallführenden Psychologen zusammen. Folgeuntersuchungen und Helferkonferenzen wurden vierteljährlich etabliert.

Auf multidisziplinärer Fachkenntnis begründete Interpretation

S. frühe Kindheit in der Ukraine ist unbekannt. Es ist nicht auszuschließen, dass eine traumatische Erfahrung und/oder eine frühkindliche Störung der Bindung im Hintergrund wirken. Für eine psychotherapeutische Behandlung im Sinne einer Traumatherapie bestand zu Behandlungsbeginn keinerlei Bereitschaft des Klienten. Die Achse-1-Diagnose der ADHS galt als gesichert. Das obsessive Verhalten wurde nicht gesondert diagnostiziert, bestand jedoch ebenso wie die Leitsymptome lang andauernd und lebensweltübergreifend. Es erfüllte über den Zeitraum von mindestens einem Jahr alle Kriterien einer Verhaltensabhängigkeit, wie sie beispielsweise Peukert et al. [ 11 ]. anhand der Computerspiel- und Internetabhängigkeit beschreiben:

  • Verlust der Kontrolle über Nutzungszeit und Nutzungsdauer,
  • Auftreten von Entzugserscheinungen,
  • Toleranzentwicklung,
  • Aufrechterhalten des Verhaltens trotz Wissen um die schädlichen Konsequenzen (im Fallbeispiel z. B. Einbrüche bei Schrottfirmen, Zerstörung aller wichtigen Familiengeräte).

Wissenschaftlich und praktisch gestützte Hypothesenbildung

Die medikamtentöse Behandlung sollte selbst für den Low Responder Linderung verschaffen. S. benötigte eine auf seine Lern- und Motivationsbedürfnisse abgestimmte therapeutische Behandlung. Die Methode Motivational Interviewing sollte ihm zu Krankheitseinsicht und Risiko-Reflexion verhelfen, die Ankerhaltung der Neuen Autorität zu Steuerungskompetenz. Eine sozialpädagogische Schulbegleitung sollte das strapazierte Schulsystem entlasten und einen Schulabbruch verhindern. Die allein erziehende Mutter sollte Entlastung durch ein Netzwerk und Handlungskompetenz durch die Haltung der Neuen Autorität nach Haim Omer erfahren.

Multimodale individuelle und familienbezogene Behandlungsplanung und spezifische somatische, psychische und soziale Interventionen

Die psychopharmakologische Behandlung durch Methylphenidat in Kombination mit modernen atypischen Neuroleptika wurde regelmäßig evaluiert. In wöchentlichen Einzelsitzungen wurde bei S. mit Hilfe von Motivational Interviewing eine Veränderungsmotivation aufgebaut, die die erster Linie die Bereitschaft betraf, sich mit den steuerbaren Anteilen seiner Erkrankung zu befassen. Dies geschah im Prinzip durch behutsames Aufzeigen von Ambivalenzen innerhalb seiner persönlichen Bewertungen, unabhängig von Außenmeinungen, und dem damit verbundenen Aufbau einer intrinsischen Motivation. S. bekam Lust, seine Erkrankung kennen zu lernen und steuerbare Anteile zu beherrschen. Zugleich musste regelmäßig an seinem Selbstwert gearbeitet werden, da er Rückschläge generalisierte und dadurch phasenweise hoffnungslos wurde. Nach einigen Monaten wurde S. zur Stärkung seiner Sozialkompetenzen in eine therapeutische Gruppe mit Gleichaltrigen eingebunden, innerhalb derer er seine extremen Impulse wie in einem Trockentraining unter sicheren Bedingungen kennen und steuern lernen konnte. Zum Aufrechterhalten der Lernmotivation wurden verhaltenstherapeutische Belohnungspläne erstellt („grüne Punkte“ die in Belohnungen umgetauscht wurden). Schulbegleiter und Lehrpersonal waren voll in die Behandlungskonzepte eingebunden. Im Sinne der Nutzung von fallunspezifischen Angeboten wurde S. in eine Judo-Gruppe eingebunden und konnte gelegentlich an Gemeinschaftsaktivitäten des Jugendamtes teilnehmen. Als ersichtlich wurde, dass das Inbesitznehmen und Zerstören von Elektronik als ausweichendes Verhalten abnahm, verlegten sich die Motivational Interviewing Sitzungen auf gesundheitsrelevantes Verhalten wie Rauchen und delinquenzpräventive Themen.

Im begleitenden Elterncoaching wurde die Mutter in die Haltung und Methoden der Neuen Autorität eingeführt, insbesondere in die elterliche Ankerfunktion, die einen Mittelweg zwischen Beschützen und Fordern darstellt. Sie profitierte unter anderem davon, dass bei toxischer Kommunikation oder Kommunikationsabbruch gewaltlose aber wirksame einseitige Schritte vollzogen werden konnten, die sie wieder in die Handlungsfähigkeit brachten. Um die alleinerziehende Mutter herum wurde ein Unterstützungsnetzwerk von Professionals, Verwandten und Freunden aufgebaut, die S. immer wieder kleine Rückmeldungen auf Erfolge oder Veränderungsbedarf gaben. Das Prinzip der Wachsamen Sorge und die einseitigen Schritte des Gewaltlosen Widerstandes verhalfen der Mutter zu Schutz vor Angriffen und zu mehr Gelassenheit. Gegen destruktive Verhaltensanteile wie körperliche Übergriffe, wurden Ankündigungen verfasst und gegebenenfalls Protestsitzungen im Zimmer des Jungen abgehalten. So wurde der Widerstand gegen das problematische Verhalten sichtbar. Da die mütterliche Kontrolle des Alltags ursprünglich regelmäßig zu symmetrischen Eskalationen geführt hatte, wurde die Mutter angeleitet, ein veränderungsgünstigeres Klima mit S. aufzubauen, namentlich eine Kombination von drei Faktoren:

Drei Grundhaltungen der Unterstützenden Beziehung

  • Verbindlichkeit (unsere Beziehung bleibt unbeeinträchtigt, wir stehen das durch)
  • Ermächtigung (ich gebe dir keine Lösung vor, aber ich glaube an deine Kompetenz)
  • Resiliente Erwartungen (ich gebe meine Erwartungen an dich nicht auf, sonst würde ich dich aufgeben)

Wenn symmetrische Beziehungen zu Extremverhalten führen, neigen wir dazu, die „wie-du-mir-so-ich-dir“-Symmetrie noch zu verstärken oder aber im Sinne eines „wenn-dann“ den Beziehungsabbruch anzudrohen. Diese fordernden Extreme scheitern, weil sie schnell die Basis der Kooperation zerstören – die achtsame Begegnung. Darüber hinaus führen sie im Gegenzug oft zu einer beschützenden Ursachensuche, die sich mehr damit befasst, wie das Extremverhalten zu rechtfertigen sei, als damit, wie es weniger wirksam und damit unwahrscheinlicher werden könnte. Dabei ist ein beharrliches und regelmäßiges Konfrontieren mit Erwartungen durchaus möglich, wenn immer zugleich auch die Beziehung gestärkt und die Kompetenz des Anderen ohne Belehrung in den Mittelpunkt gestellt wird. Fehlschläge werden durch konsequentes Anbieten der gemeinsamen Wiedergutmachung zur Lernerfahrungen im Sinne einer Zone der nächsten Entwicklung, wie sie von Lev S. Vygotskij (1978, 86); zit. nach Tudge [ 13 ] beschrieben wurde. Resiliente Erwartungen definieren sich dabei dadurch, dass sie unabhängig von Enttäuschungen sind, weil sich ihre Angemessenheit nicht durch ihre Erfüllung sondern durch reiflich überlegte Übereinkunft des Unterstützungsnetzwerks definiert, in dem Sinne eines langsamen und urteilsfehlerfreieren System-2-Denkens, wie Daniel Kahneman es beschreibt [ 4 ].

Als zentrale gemeinsame Intervention für Mutter und Sohn galt es, einen Widerstand gegen die manipulativen Anteile der Störung aufzubauen. Angelehnt an Eli Lebowitz’ und Haim Omers Ankerhaltung als Abhilfe gegen kindliche Angststörungen [ 9 ], wurde eine Ankerhaltung gegen die manipulativen Anteile der Störung etabliert. Dies ist deshalb auch durch den Betroffenen selbst möglich, da sich der Widerstand nie gegen die Person, sondern immer gegen das Verhalten richtet. Mutter und Sohn lernten, Frühwarnsignale zu erkennen und sich dadurch weniger oft in Eskalationen zu verstricken. Im selben Maß gelang es S., nicht mehr regelmäßig in seinem Vermeidungsverhalten zu versinken, sondern durch Verankerung von Botschaften wie „es gelingt mir, auszusteigen“, einen extremen Verlauf abzufedern.

Ausblick

S. hatte über Monate keine fremd- oder selbstgefährdenden Episoden mehr. In einer Phase als es ihm schlechter ging stimmte er freiwillig einer Aufnahme an der kinderpsychiatrischen Klinik zu, zeigte sich dort hoch complient und konnte nach fünf Tagen wieder entlassen werden. Er hat gelernt, Frühwarnzeichen seiner Impulsdurchbrüche zu erkennen und zu einem guten Teil Widerstand dagegen aufzubringen. Wenn er durch impulsive Handlungen Schaden angerichtet hat, versucht er durch aktive Wiedergutmachung die „Probleme wieder aus der Welt zu schaffen“, was zunehmend gelingt. Sein Tabakkonsum beschränkt sich auf gelegentliche Impulse, als gesundheitliches Gegenangebot betreibt er moderates Krafttraining. Sein Versinken in der Elektronik konnte auf das Maß eines intensiven Hobbys reduziert werden. Von Drogen hält er sich fern. Er beginnt, die Welt für sich zu entdecken, und seine Interessen zu erweitern. Vieles ist ihm bereits gelungen – ebenso viele Aufgaben liegen noch vor ihm.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

H. Thelen gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur

  1. Banaschewski T, Roessner V, Uebel H, Rothenberger A (2004) Neurobiologie der Aufmerksamkeits-Hyperaktivitäts-Störung (ADHS). Kindheit und Entwicklung 13:137–147
  2. Bilke O (2008) Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen. In: Klein M (Hrsg) Kinder und Suchtgefahren. Schattauer, Stuttgart New York
  3. Deutsche Bundesärztekammer (2005) Stellungnahme zur Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) – Kurzfassung: Dtsch Ärztebl 2005, 102(51/52): A3609–A3616
  4. Kahneman D (2012) Schnelles Denken, Langsames Denken. Pantheon Verlag, München
  5. KIGGS (2007) Ergebnisse der Kinder- und Jugendgesundheitsstudie. Berlin: Robert Koch-Institut
  6. Miller WR, Rollnick S (2002) Motivational Interviewing: Preparing people for Change. Guilford
  7. Molina BS, Flory K, Hinshaw SP, Greiner AR, Arnold LE, Swanson JM, Hechtmann L, Jensen PS, Vitello B, Hoza B, Pelham WE, Elliott GR, Wells KC, Abikoff HB, Gibbons RD, Marcus S, Conners CK, Epstein JN, Greenhill LL, March JS, Newcorn JH, Severe JB, Wigal T (2007) Delinquent behavior and emerging substance use in the MTA at 36 months: prevalence, course and treatment effects. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 46(8):1028–1040
  8. Ohlmeier MD, Peters K, Te Wildt BT, Zedler M, Ziegenbein M, Wiese B, Emrich HM, Schneider U (2008) Comorbidity of alcohol and substance dependence with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Alcohol & Alcoholism 43:300–304
  9. Omer H, Lebowitz E (2012) Ängstliche Kinder unterstützen: Die Elterliche Ankerfunktion. Vandehoeck und Ruprecht, Göttingen
  10. Omer H, von Schlippe A (2010) Stärke statt Macht: Neue Autorität in Familie, Schule und Gemeinde. Vandehoeck und Ruprecht, Göttingen
  11. Peukert P, Wölfling K, Bilke O, Spitczok von Brisinski I (2012) Computerspiel und Internetabhängigkeit. In: Batra A, Bilke-Hentsch O (Hrsg) Praxisbuch Sucht. Thieme, Stuttgart New York
  12. Sagvolden T, Johansen EB, Aase H, Russel VA (2005) A dynamic developmental theory of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) predominabtly hyperactive/impulsive and combined subtypes. Behav Brain Sci 28:397–419
  13. Tudge J (1990) Vygotsky, the zone of proximal development, and peer collaboration: Implications for classroom practice. In: Moll LC (Hrsg) Vygotsky and education: instructional implications and applications of sociohistorical psychology. Cambridge University Press, New York
  14. Volkow ND, Swanson JM (2008) Does childhood treatment of ADHD with stimulant medication affect substance abuse in adulthood. Am J Psychiatry 165:553–555

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