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Kognition bei depressiven Störungen

Depressive Störungen gehören zu den häufigsten psychischen Erkrankungen mit einer hohen Rückfallrate und einem oft chronischen Verlauf. Kognitive Störungen treten im Rahmen einer Major Depression (MD) häufig auf. Das neue Diagnostische und Statistische Manual 5 (DSM-5) führt die Beeinträchtigung der Kognition (die verminderte Fähigkeit zu denken oder sich zu konzentrieren oder eine verringerte Entscheidungsfähigkeit an fast allen Tagen, entweder nach subjektivem Bericht oder von anderen beobachtet) als A-Kriterium für die Diagnose einer MD an. Die häufigsten kognitiven Beeinträchtigungen, die bei depressiven Patienten auftreten, sind Störungen in den exekutiven Funktionen, Informationsverarbeitungsstörungen, Beeinträchtigungen des Lernens und des Gedächtnisses, Konzentrationsstörungen und Aufmerksamkeitsstörungen. Die kognitiven Störungen beeinflussen die Alltagsaktivitäten und die Lebensqualität. Verbesserungen in den kognitiven Funktionen können durch Antidepressiva vermittelt werden, wohl vor allem von solchen mit multimodalem Wirkmechanismus. Es hat sich gezeigt, dass auch nicht-pharmakologische Behandlungsmöglichkeiten, wie kognitive Remediation zur Therapie kognitiver Störungen bei MD hilfreich sein können.

Abstract

Major depressive disorders (MDD) are highly prevalent and recurring mental disorders associated with high rates of relapse and often with a chronic course. Cognitive impairment is one of the most frequent residual symptoms of MDD. The Diagnostic and Statistical Manual 5 (DSM-5) includes cognitive deficits (diminished ability to think or concentrate or indecisiveness nearly every day, either by subjective account or as observed by others) as a grade A criterion for major depressive disorder. Patients with MDD exhibit persisting deficits in objective measures of executive function, information processing speed, learning and memory, attention and concentration. Cognitive impairment even in remitting phases of the disorder are highly correlated with poor functional outcome and quality of life, accounting for occupational and relational difficulties regardless of clinical improvement in core depressive symptoms. Empirical evidence has documented that antidepressants, specifically multimodal agents, can have an impact on cognitive deficits. Cognitive remediation can also be an important non-pharmacological therapeutic option to improve cognitive impairment in MDD.

Kognitive Störungen bei Depression und Auswirkungen auf die Alltagsaktivität

Kognitive Funktionsstörungen wurden in den letzten Jahren vermehrt bei psychiatrischen Erkrankungen, wie bei Schizophrenie [ 1 , 2 ] und bipolaren Störungen [ 3 ], als wichtiges klinisches Symptom untersucht. Ein besonders wichtiger Aspekt ist die Auswirkung dieser kognitiven Beeinträchtigungen auf die Lebensqualität und die Alltagsfunktionen [ 4 ].

Kognitiven Störungen beeinflussen die Alltagsaktivitäten und die Lebensqualität

Kognitive Störungen kommen bei den meisten depressiven Patienten vor und bleiben oft über die depressive Periode hinaus bestehen. Sie treten bei 94 % der Patienten während der depressiven Episoden und bei 44 % zwischen den depressiven Episoden auf, also auch nach Abklingen der akuten depressiven Phase [ 5 ].

Bisherige Studien zeigen, dass Patienten bereits mit einer ersten depressiven Episode mehr Beeinträchtigungen in den kognitiven Funktionen wie psychomotorische Reaktionszeit, Aufmerksamkeit, visuelles Lernen und Gedächtnis hatten als Gesunde. Die häufigsten kognitiven Beeinträchtigungen, die bei depressiven Patienten auftreten, sind Konzentrationsstörungen, Aufmerksamkeitsstörungen, Informationsverarbeitungsstörungen, Beeinträchtigungen der exekutiven Funktionen und des Gedächtnisses [ 6 ]. Die Schwierigkeit, Entscheidungen zu treffen, und der Verlust der kognitiven Flexibilität sind mit einer deutlichen Verminderung des psychosozialen Funktionsniveaus verbunden. Diese kognitiven Störungen beeinflussen auch die sog. psychosoziale Funktionsfähigkeit, die Einfluss auf die Alltagsaktivitäten und die Lebensqualität zeigt [ 7 ].

Kognitive Beeinträchtigungen können auch durch andere Auslöser verursacht werden (siehe hierzu Tab.  1 ).

Tab1_Kognition

Psychosoziale Beeinträchtigungen

Es gibt Evidenz dafür, dass kognitive Defizite bei depressiven Patienten deutliche Auswirkungen auf die berufliche Leistungsfähigkeit haben. Studien zeigten, dass neben der Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit auch der Verlust des Arbeitsplatzes vermehrt mit kognitiven Störungen verbunden ist. Da nach der Remission der klinischen Symptomatik kognitive Defizite wie exekutive Funktionen, Arbeitsgedächtnis, Aufmerksamkeit und psychomotorische Fähigkeiten andauern, haben besonders diese Beeinträchtigungen Auswirkungen auf die Leistungen am Arbeitsplatz. Depressive Patienten mit Störungen der selektiven Aufmerksamkeit haben häufiger eine geringere Remissionsrate und zeigen eine geringere Arbeitsproduktivität [ 8 ].

Krankheitsverlauf

Zusätzlich stark beeinträchtigt zeigten sich die exekutiven Funktionen in den Bereichen Flexibilität der Aufmerksamkeit, verbale Wortflüssigkeit und kognitive Flexibilität bei depressiven Patienten. In Abhängigkeit von der Schwere der Erkrankung fanden sich Defizite vor allem in den Bereichen psychomotorische Geschwindigkeit, visuelles und verbales Lernen und Arbeitsgedächtnis. Die kognitiven Defizite waren auch abhängig von der Bildung und dem Alter. Bei älteren depressiven Patienten und Patienten mit geringerer Bildung fanden sich schlechtere kognitive Fähigkeiten. Insgesamt konnte gefunden werden, dass kognitive Störungen bereits zu Beginn der depressiven Erkrankung vorhanden sind und über die Dauer des Krankheitsverlaufs andauern. Eine Metaanalyse, die 14 Studien zu kognitiven Defiziten in der frühen Krankheitsphase der Depression inkludierte, fand Zusammenhänge zwischen der Schwere der klinischen Symptomatik und herabgesetzten kognitiven Fähigkeiten in den Bereichen exekutive Funktionen, Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit und episodisches Gedächtnis. Eine weitere Metaanalyse mit 15 Studien, die sich auf unipolare Depressionen ohne psychotische Symptomatik bezog (375 Patienten und 481 Kontrollen), konnte signifikante kognitive Defizite in der exekutiven Funktion, wie kognitiver Flexibilität und verbaler Wortflüssigkeit, nachweisen [ 9 ]. Es gibt derzeit noch wenige Studien, die den Zusammenhang zwischen frühen kognitiven Störungen am Beginn einer depressiven Erkrankung und dem Rückfallrisiko untersucht haben. Es gibt erste Hinweise, dass frühe kognitive Störungen der selektiven Aufmerksamkeit mit einem erhöhten Rückfallrisiko verbunden sind. In einer weiteren Studie konnte der Einfluss von reduzierten exekutiven Funktionen bei älteren depressiven Patienten auf die Rückfallrate gezeigt werden. Gedächtnisdefizite zeigten weniger Einfluss auf den Krankheitsverlauf.

Testung kognitiver Funktionsstörungen bei depressiven Patienten

Das neue Diagnostische und Statistische Manual 5 (DSM-5) führt die Beeinträchtigung der Kognition (verminderte Fähigkeit zu denken oder sich zu konzentrieren oder verringerte Entscheidungsfähigkeit an fast allen Tagen) als Kriterium für die Diagnose einer MD an (Tab.  2 und 3 ).

Tab2_Kognition

Tab3_Kognition

Kognitive depressive Symptome können sowohl mittels „objektiver“ neuropsychologischer Tests erfasst werden als auch – teilweise – durch Fremdbeurteilungsratings, z. B. mittels Hamilton Depression Scale (HAMD) , die Einschränkungen der Arbeits- und Freizeitaktivitäten abbildet, oder Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale (MADRS), die Konzentrationsstörungen erfasst. Weitere Untersuchungsmethoden sind bettseitige Tests, z. B. der Mini-Mental-Status-Test (MMST) oder Fragebögen, die auf Selbsteinschätzung basieren.

Kognitive Störungen sollten mithilfe von kognitiven Tests untersucht werden

Zu einer ersten, kurzen Abschätzung zum Vorliegenden von kognitiven Beeinträchtigungen kann das „Screening für kognitive Störungen bei psychiatrischen Patienten“ (SCIP) [ 10 ] genutzt werden.

Das SCIP ist ein kurzes, einfach vorzugebendes Instrument, welches es ermöglicht, kognitive Defizite, die nicht ausschließlich im Rahmen einer dementiellen Erkrankung auftreten, zu erkennen und zu messen.

Da diese Beeinträchtigungen maßgeblich Einfluss auf den Behandlungsverlauf haben können, ist es von großem Vorteil, leichte Defizite bereits zu einem frühen Zeitpunkt in der Behandlung zu erkennen, sie im Rahmen einer umfassenden neuropsychologischen und physiologischen Untersuchung genauer abzuklären und in der vorgesehenen Behandlung zu berücksichtigen. Mit dem SCIP können Funktionen des Arbeitsgedächtnisses, unmittelbares und verzögertes verbales Lernen, Wortflüssigkeit und psychomotorische Geschwindigkeit durch eine visuell motorische Aufgabe erfasst werden. Die Vorgabe ist unkompliziert. Es werden nur wenige Materialien (Testbogen, Stift und Stoppuhr) benötigt, was im stationären Umfeld und in der psychiatrischen Konsiliartätigkeit in Krankenhäusern auch eine Untersuchung am Bett der Patienten ermöglicht. Nach einer kurzen Einschulung kann das Verfahren auch von verschiedenen Berufsgruppen im Gesundheitswesen vorgegeben werden. Die Bearbeitungsdauer liegt bei ungefähr 20 min und ist im Vergleich zu anderen Testverfahren deutlich kürzer.

 

Der SCIP besteht aus folgenden Untertests (Tab.  4 )

Listenlerntest

Eine Liste, bestehend aus 10 Worten, wird den Probandinnen und Probanden vorgelesen. Nach jedem von insgesamt drei Durchgängen sollen sie aus dieser Liste so viele Worte wie möglich wiedergeben. Der Rohwert ergibt sich aus der Anzahl der richtig erinnerten Worte (max. 30 Punkte).

Konsonantentrigramme

Zur Erfassung des Arbeitsgedächtnisses werden die Konsonantentrigramme eingesetzt. Probandinnen und Probanden sollen in acht Versuchen unter 4 verschiedenen Bedingungen (unmittelbare Wiedergabe oder Verzögerungen von 3, 9 und 18 s) jeweils eine Gruppe von drei Konsonanten wiedergeben, die ihnen zuvor vorgelesen wurden. Als Rohwert wird die Anzahl der richtig wiedergegebenen Buchstaben (unabhängig von der vorgelesenen Reihenfolge) herangezogen (max. 24 Punkte).

Verbale Sprachfertigkeit

Den Testpersonen werden zwei verschiedene Anfangsbuchstaben vorgegeben und sie haben für die Nennung möglichst vieler Wörter jeweils 30 s Zeit. Eigennamen und Zahlen dürfen nicht genannt werden. Die Anzahl der korrekt genannten Worte bildet den Rohwert.

Verzögertes Listenlernen

Die Probandinnen und Probanden sollen möglichst viele Wörter des Listenlerntests wiedergeben, ohne dass ihnen die Liste erneut vorgelesen wird. Die Rohwertgewinnung erfolgt wie beim „Listenlerntest“.

Visuomotorische Zuordnung

Die Probandinnen und Probanden sollen nach einer kurzen Übungsphase innerhalb von 30 s verschiedenen Buchstaben, die in einem Raster aus 30 Kästchen eingetragen sind, jeweils die zugehörigen Symbole (Morsecodes) zuordnen. Als Rohwert wird die Anzahl der richtig eingetragenen Symbole gewertet.

Therapie kognitiver Funktionen bei depressiven Störungen

Eine Reihe von Studien zeigt, dass depressive Patienten auch in der Remissionsphase kognitive Störungen haben, vor allem in der Konzentration und Entscheidungsfindung. Antidepressiva verbessern nachweislich kognitive Störungen. So zeigten sich im Vergleich zum Beginn der Therapie nach der Behandlung vor allem Verbesserungen in den exekutiven Funktionen. Bisher verfügbare Studien weisen auf die Wirksamkeit von selektiven Serotonin-Rückaufnahme-Inhibitoren (SSRI), Serotonin-Noradrenalin-Rückaufnahme-Inhibitoren (SNRI), Dopamin-Modulatoren wie Bupropion und Noradrenalin-Rückaufnahme-Inhibitoren wie Reboxetin auf kognitive Funktionsstörungen bei MD hin. In einer Vergleichsstudie mit Escitalopram und Duloxetin zeigte sich, dass sich von den behandelten Patienten nach 24 Wochen 86 % in Remission befanden, 14 % in Teilremission. In beiden Behandlungsgruppen kam es zu Verbesserungen im verbalen und visuellen episodischen Gedächtnis, im Arbeitsgedächtnis und in der Informationsverarbeitung. Die Gruppe, die mit Duloxetin behandelt wurde, zeigte Verbesserungen im episodischen Gedächtnis und im Arbeitsgedächtnis [ 11 ]. In einer kleinen Patientengruppe konnte auch die Wirkung von Bupropion auf kognitive Funktionsstörungen beschrieben werden. Raskin et al. [ 12 ] untersuchten bei älteren Patienten (62–90 Jahre) mit MD die Wirkung von Duloxetin auf kognitive Funktionsstörungen und konnten nachweisen, dass im Vergleich zu Plazebo Duloxetin signifikante Verbesserungen in den Bereichen verbales Lernen und Gedächtnis zeigte. Auch Bupropion XL und Escitalopram zeigten vergleichbare Effekte ebenfalls an einer kleinen Stichprobe in Bezug auf verbales Gedächtnis und psychosoziale Funktionsfähigkeit [ 13 ].

Vortioxetin ist ein neues multimodales Antidepressivum mit folgenden Wirkmechanismen: 5-HT3- und 5HT7-Rezeptor-Antagonismus, partieller Agonismus am 5-HT1B-Rezeptor, 5HT1A-Rezeptor-Agonismus und Inhibition des 5-HT-Transporters. Zusätzlich kommt es zu einer erhöhten zentralen Neurotransmission von Noradrenalin, Dopamin, Acetylcholin und Histamin. Bisherige Studienergebnisse brachten erste Daten zur guten antidepressiven Wirkung von Vortioxetin bei erwachsenen und älteren Patienten mit MD [ 14 ]. Ein prokognitiver Effekt konnte ebenfalls nachgewiesen werden. Im Vergleich zu Duloxetin zeigte sich, dass in beiden Therapiegruppen eine Verbesserung der verbalen Lernfähigkeit nachweisbar war, in der Informationsverarbeitung war Vortioxetin Duloxetin überlegen. In einer neuen doppelblinden randomisierten Studie von McIntyre et al. [ 15 ] wurde an einer großen Gruppe von depressiven Patienten (n = 602, 18–65 Jahre) der Effekt von Vortioxetin 10 vs. 20 mg vs. Plazebo über acht Wochen in der Wirkung im Hinblick auf kognitive Funktionen untersucht. Der primäre Ergebniswert war ein Kombinationswert von Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit und verbalem Lernen. Die depressiven Symptome wurden mit der Montgomery-Åsberg-Depressions-Rating-Skala gemessen. Es zeigte sich, dass sich beide Dosierungen von Vortioxetin signifikant von Plazebo sowohl im Hinblick auf die depressive Symptomatik als auch auf den kognitiven Kombinationsscore unterschieden.

Kognitives Training bei Depression

In bisherigen Studien finden sich Hinweise, dass bei Patienten mit depressiven Störungen sowohl durch pharmakologische Interventionen als auch durch kognitive Remediation Verbesserungen in den kognitiven Beeinträchtigungen erreicht werden können. Es fanden sich Verbesserungen in der Aufmerksamkeit, der Informationsverarbeitung und dem verbalen Lernen. Ein gezieltes Training der Aufmerksamkeitskontrolle führte auch zu einer neuronalen Aktivierung im dorsolateralen präfrontalen Kortex [ 7 ].

Tab4_Kognition

Kasuistik 1

Der 38-jährige Patient, beruflich als Flugbegleiter tätig, kam wegen depressiver Verstimmung in die Ordination. Er leide seit mehreren Wochen an Traurigkeit, Freudlosigkeit, Appetitlosigkeit sowie Schlafstörungen. Besonders belastend seien die kognitiven Störungen, die sich als Konzentrationsstörungen und besonderer Vergesslichkeit äußern würden. Die Merkfähigkeitsstörungen seien im Alltag sehr beeinträchtigend, so müsse er vermehrt Erinnerungshilfen wie Einkaufslisten und Notizzettel verwenden. Auch Namen seien ihm immer schwerer erinnerlich. Der Patient kam in die Ordination, da er als Flugbegleiter jährliche Tests zu absolvieren habe, um seine berufliche Tätigkeit auszuüben. Nun habe er Befürchtungen, diesen „Check“ nicht mehr bestehen zu können.

Beurteilung

Bei der Symptomatik dieses Patienten handelt es sich um eine depressive Episode (ICD 10 F32.1) mit kognitiven Störungen im Vordergrund. Die Behandlung der depressiven Symptome erfolgte mit zwei Serotonin-Rückaufnahme-Inhibitoren (SSRI) sowie einem Serotonin-Noradrenalin-Rückaufnahme-Inhibitor. Der Patient erhielt zunächst Escitalopram und danach Sertralin. Diese Medikationen mussten jeweils wegen gastrointestinalen Beschwerden sowie sexuellen Funktionsstörungen abgesetzt werden. Eine weitere medikamentöse Einstellung auf Duloxetin brachte Blutdruckkrisen mit sich, sodass erneut eine medikamentöse Umstellung notwendig wurde. Der Patient wurde auf den Wirkstoff Vortioxetin mit anfänglich 5 mg eingestellt. Diese Medikation wurde von dem Patienten sehr gut vertragen, es kam zu keinen unerwünschten Arzneimittelwirkungen. Die klinische Symptomatik besserte sich anfänglich leicht, es kam zu einer Abnahme der depressiven Verstimmungszustände nach 4 Wochen Behandlung mit Vortioxetin, auch der Schlaf besserte sich allmählich. Der Patient zeigte weiterhin teilweise noch Symptome von Dysphorie und geringer Alltagsbelastung. Der Antrieb war noch reduziert. Es bestanden auch noch kognitive Symptome wie Konzentrationsstörungen und Merkfähigkeitsstörungen, sodass die Dosis auf Vortioxetin 10 mg erhöht wurde. Diese Dosierung war ebenfalls gut verträglich; es zeigten sich weiterhin keine unerwünschten Arzneimittelwirkungen. Die in den Vorbehandlungen aufgetretenen und für den Patienten sehr belastenden sexuellen Funktionsstörungen blieben aus. Unter dieser Dosierung kam es zu einer weiteren Besserung der depressiven Stimmungslage im HAMD. Des Weiteren war eine signifikante Besserung der Merkfähigkeit zu beobachten. Im SCID besserten sich alle Subtests, wie Listenlernen, Konsonantentrigramme, verbale Sprachfertigkeit, verzögertes Listenlernen und die visuomotorische Zuordnung. Der Patient berichtete über eine subjektive Besserung der Konzentration, Aufmerksamkeit und Erinnerungsfähigkeit. Eine weitere positive Wirkung von dem multimodalen Medikament war die Auswirkung auf den Alltag. Der Patient war wieder in der Lage, die psychosozialen Aktivitäten ohne kognitive Einschränkungen durchzuführen, wie z.B. Einkaufen gehen und Organisieren von sozialen Treffen. Besonders erfreulich war für den Patienten die Abnahme seiner Ängstlichkeit und Besorgtheit wegen seines beruflichen jährlichen Eignungstests als Flugbegleiter. Nach 4 Monaten erfolgreicher Behandlung mit Vortioxetin bestand der Patienten den Eignungscheck ohne spezifische kognitive Einschränkungen. Im SCIP zeigte sich eine deutliche Zunahme der Werte in jedem der Einzeltests. Auch der kognitive Gesamtwert verbesserte sich. Erfreulicherweise berichtete der Patient zusätzlich über eine Zunahme der generellen Arbeitsfähigkeit sowie über eine Zunahme der Belastungsfähigkeit im Alltag. Er hatte wieder ausreichend Antrieb und geringere Schlafstörungen, die berufsbedingt gelegentlich noch auftraten.

Kasuistik 2

Der 70-jährige Patient, pensionierter Pharmazeut, kam erstmalig 2010 in die Ordination wegen Panikattacken. Er wirkte sehr sportlich, gab an, er absolviere regelmäßig ein Schwimmtraining. Der Patient wurde auf Sertralin als medikamentöse Therapie eingestellt und es kam rasch zu einem Abklingen der Angstzustände.

Im März 2014 sucht er nach einer längeren Pause erneut die Ordination mit der Vermutung auf, eine „Autismusstörung“ zu haben, da er vor Kurzem dazu gelesen habe und erlebe, dass er große Schwierigkeiten habe, zu erkennen, was andere Menschen fühlen und denken. In Gesellschaft sei er auf Unterstützung seiner Frau angewiesen, die häufig auch für ihn spreche. Da er ein Abklingen seiner Angstzustände erlebt habe, habe er die ursprünglich begonnene Psychopharmakotherapie mit Sertralin abgesetzt. Derzeit leide er seit Wochen an depressiven Verstimmungszuständen, Mangel an Antrieb und sei häufig gereizt. Auch die Angstzustände seien wieder aufgetreten. Er habe auch immer wieder an Panikattacken gelitten. Die anfallsartigen Ängste äußerten sich in Herzklopfen, Schweißausbrüchen in öffentlichen Räumen, Angst in Liften und vor offenen Plätzen sowie Angst vorm Fliegen. Diese Ängste seien jedoch derzeit für ihn nicht im Vordergrund. Der Patient schildert, dass für ihn seine Unsicherheiten, Entscheidungsschwierigkeiten und Vergesslichkeit belastend seien. Er fühle sich häufig von seiner Frau bevormundet. Derzeit hätten die Beziehungsprobleme wieder zugenommen, sodass er an eine Trennung von seiner Frau denke. Er werde wegen seiner Merkfähigkeitsstörung häufig kritisiert, fühle sich seiner Frau gegenüber unterlegen und leide unter den Kommunikationsproblemen.

 

Beurteilung

Es handelt sich um einen Patienten mit einer depressiven Episode mit den Symptomen depressive Verstimmung und Antriebsminderung, Wertlosigkeit, verminderte Konzentration und vermindertes Selbstwertgefühl (siehe Tab.  2 ). Die Diagnose depressive Episode wurde gestellt gemäß DSM 5. Differenzialdiagnostisch wurden die Kriterien einer Autismus-Spektrumstörung nicht erfüllt.

Im DSM 5 sind die Symptome der kognitiven Störungen noch deutlicher formuliert: Der Patient leidet in besonderer Weise an einer andauernden Beeinträchtigung im Denken oder der Konzentration und Entscheidungsunfähigkeit. Diese kognitiven Störungen sind fast jeden Tag vorhanden und werden sowohl subjektiv von dem Patienten wahrgenommen als auch von der Ehefrau beobachtet und verursachen bei dem Patienten einen großen Leidensdruck.

Neben den kognitiven Einschränkungen in den Bereichen Konzentration und Entscheidungsfähigkeit fanden sich vor allem Defizite in den sog. „sozialen Kognitionen“, die auch bei Patienten mit depressiven Störungen schwer gestört sein können. Soziale Kognitionen beinhalten vor allem das Erkennen von Emotionen im Gesicht anderer Menschen, die Fähigkeit, Gefühle und Gedanken anderer zu verstehen sowie die Empathiefähigkeit.

Bereiche der Kognition sind wichtige Vermittler psychosozialer Funktionsfähigkeit

Somatische Befunde

Die erhobenen Befunde zeigten leicht erhöhte Blutzuckerwerte, der HBA1c war unauffällig. Auch die Schilddrüsenwerte zeigten unauffällige Werte. Der Patient nahm ein Blutdruckmittel ein, die Anamnese zeigte ein unauffälliges Blutdruckprofil. Die Langzeit RR – Messung ergab einen Durchschnittswert von systolisch 117 und diastolisch 67. 2006 wurde ein neuropsychologischer Test durchgeführt, der keine spezifischen Auffälligkeiten in den kognitiven Fähigkeiten brachte. Die MRT-Messungen waren altersentsprechend unauffällig.

Kombinationsbehandlung: Pharmakotherapie mit stützenden psychotherapeutischen Gesprächen

Der Patient lehnte am Beginn der Behandlung trotz der vorhandenen ausgeprägten klinischen Symptomatik eine Pharmakotherapie ab. Es war ihm ein Anliegen, biographische Details seiner Lebensgeschichte zu berichten und Zusammenhänge mit seinen derzeitigen Kommunikationsproblemen zu verstehen. Es wurde deutlich, dass der Patient im Internat aufgewachsen war, dort hatte er sich emotional vernachlässigt gefühlt und eine ängstlich-unsichere Bindungsstörung entwickelt, die sich in der derzeitigen Depression als sozial kognitive Störungen aktualisiert. Aufgrund kränkender Erlebnisse und Erfahrungen in der Kindheit hatte der Patient vor allem vermeidende Bewältigungsstrategien bei Konflikten und soziales Rückzugsverhalten entwickelt. Der Patient trinkt teilweise zur Bewältigung seiner sozialen Isolationsprobleme Alkohol. Nach 8-wöchigen psychotherapeutischen Gesprächen stimmte der Patient wegen anhaltender Schlafprobleme und vor allem wegen des Anhaltens kognitiver Störungen einer medikamentösen Therapie zu. Er wurde auf Vortioxetin eingestellt, die anfängliche Dosis von 5 mg konnte aufgrund guter Verträglichkeit auf 10 mg erhöht werden. Unter dieser Medikation stabilisierte sich die klinische Symptomatik der Depression deutlich. Es kam zu einer Abnahme der Konzentrationsschwierigkeiten. Auffallend war die Zunahme des Selbstwertgefühls und die Verbesserung der psychosozialen Fähigkeiten. Der Patient gab seinen Vorsatz, sich von seiner Frau zu trennen, auf und entwickelte eine positive Zukunftshaltung.

Interpretation

Bei dem 70-jährigen Patienten bestand eine Depression im Alter, die sich für den Patienten subjektiv vor allem als affektive Einengung und Abflachung bemerkbar machte, mit subjektiv erlebten Defiziten in der Empathiefähigkeit und Einfühlungsfähigkeit in die Gedanken und Gefühle anderer Menschen. Der Patient wähnte sich krank im Sinne einer Autismusstörung. Eine differenzierte diagnostische Abklärung entsprechend der DSM-5-Kriterien, begleitet von bildgebenden Verfahren, konnte zeigen, dass bei dem Patienten vor allem eine depressive Episode mit Defiziten in den sozialen Kognitionen vorlag. Diese kognitiven Beeinträchtigungen im Bereich der sozialen Beziehungsfähigkeit wurden bisher bei depressiven Patienten noch wenig untersucht und behandelt. Eine spezifische Therapie mit einem multimodalen Antidepressivum konnte diese klinische Symptomatik gut behandeln, eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität des Patienten wurde erreicht und erleichterte seine weitere Lebensplanung maßgeblich.

Fazit für die Praxis

  • Kognitive Störungen sowie soziale Kognitionsdefizite kommen bei den meisten depressiven Patienten vor.
  • Kognitive Störungen sollten mithilfe von kognitiven Tests untersucht werden.
  • Die Bereiche der Kognition sind wichtige Vermittler psychosozialer Funktionsfähigkeit.
  • Bei Patienten mit einer Major Depression kann durch Therapie die Kognition verbessert werden.
  • Bei einer herkömmlichen Depressionstherapie bleiben kognitive Beeinträchtigungen oft übrig, auch bei „Respondern“.
  • Multimodale Wirkmechanismen in der Depressionsbehandlung können mit pro-kognitiven Effekten einhergehen.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenskonflikt

G. Sachs und A. Erfurth geben an, Beratungshonorare und/oder Honorare für Vorträge von Lundbeck, AOP Orphan/Ferrer, GSK, Lilly, Angelini, Krka, Hexal, Germania und Janssen erhalten zu haben.

Literatur

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