zur Navigation zum Inhalt
 

Klinik und Therapie der Parkinson-Psychose

Psychotische Symptome (Halluzinationen und Wahn) gehören zu den schwersten Langzeitkomplikationen des M. Parkinson. Ihre Therapie fußt auf der Erfassung und Behandlung akuter Auslöser, der Reduktion und Vereinfachung der M.-Parkinson-Medikation und dem Absetzen anderer potenziell psychoseauslösender Medikamente. Führen diese Maßnahmen nicht zum Abklingen der Psychose bzw. ist die Psychose schwer und mit einer Schlaf-Wach-Rhythmus- oder Verhaltensstörung assoziiert, sollte eine Behandlung mit atypischen Neuroleptika begonnen werden. Clozapin ist die einzige Substanz mit erwiesener Wirksamkeit in der Therapie der Parkinson-Psychose. Niedrige Clozapindosen führen beim Großteil der Patienten zu einer wesentlichen Besserung der Psychose, ohne die motorische M.-Parkinson-Symptomatik zu verschlechtern. Wegen des bekannten Agranulozytoserisikos sind für die gesamte Dauer der Clozapintherapie regelmäßige Blutbildkontrollen zwingend vorgeschrieben. Randomisierte, kontrollierte Studien erbrachten keine Evidenz für eine Wirksamkeit von Quetiapin in der Therapie der Parkinson-Psychose. In Anbetracht der z. T. guten Erfahrungen im klinischen Alltag und der Ergebnisse früherer offener Studien ist bei störenden Halluzinationen ohne Wahn ein primärer Therapieversuch mit Quetiapin gerechtfertigt. Bei manifester Parkinson-Demenz bzw. unzureichendem Ansprechen auf Clozapin bzw. Quetiapin sollte eine Therapie mit einem Cholinesterasehemmer eingeleitet werden.

Abstract

Psychotic symptoms (e.g. hallucinations and delusions) belong to the most severe long-term complications of Parkinson’s disease (PD). The treatment of psychosis in PD rests on the identification and treatment of potential triggers and the reduction and simplification of polypharmacy. Patients with ongoing psychosis, disturbed sleep-wake regulation and/or associated behavioral disorders should be treated with atypical neuroleptics. Clozapine is the only drug with proven efficacy in the treatment of psychosis in PD. Low doses result in improvement of psychosis in the majority of patients without worsening motor symptoms; however, regular blood monitoring is mandatory for the whole duration of clozapine treatment. Randomized controlled studies have failed to demonstrate the efficacy of quetiapine for psychosis in PD; however, quetiapine may be tried as first line treatment in patients with distressing hallucinations but without delusions. Patients with PD dementia and psychotic PD patients who do not respond to atypical neuroleptics should receive treatment with a cholinesterase inhibitor.

Einleitung

Das Spektrum psychotischer Störungen beim M. Parkinson reicht von sehr milden Halluzinationen bzw. illusionären Verkennungen mit völlig erhaltener Einsicht bis zu schwersten Wahnstörungen, die wegen der dabei häufig erforderlichen starken Reduktion der M.-Parkinson-Medikation zu einer bedrohlichen Verschlechterung der motorischen M.-Parkinson-Symptomatik führen können.

Unbehandelte Halluzinationen zeigen geringe spontane Remissionsneigung

Halluzinationen bleiben beim M. Parkinson wenn unbehandelt meist ein chronisches Problem mit geringer spontaner Remissionsneigung. Das Absetzen neuroleptischer Therapie führt häufig zum Wiederauftreten von Halluzinationen oder der Psychose.

Visuelle und akustische Halluzinationen werden von M.-Parkinson-Patienten ohne Demenz sehr häufig als irreal und nichtbedrohlich wahrgenommen (erhaltene Realitätsprüfung). Patienten können die Einsicht verlieren und wiedererlangen oder teilweise einsichtig in den irrealen Charakter von Halluzinationen sein. Mit dem Verlust der Einsicht in den irrealen Charakter von Halluzinationen tritt häufig ein Wahn auf. Typisch für die Parkinson-Psychose sind ein schwerer Verfolgungswahn, in dem sich der Patient tödlich bedroht fühlt oder bestohlen wähnt, bzw. ein Eifersuchtswahn, der meist sexuelle Untreue des Partners zum zentralen Thema hat. Schizophrenietypische Negativsymptome (innere Leere, Anhedonie, Abulie) bzw. schizophrenietypische Denk- und Sprachstörungen treten üblicherweise nicht auf.

Von praktisch-klinischer Bedeutung ist die Unterscheidung zwischen Parkinson-Psychose mit erhaltener Bewusstseinsklarheit sowie Verwirrtheitszustand und Delir. Schwere Verwirrtheitszustände treten bei M.-Parkinson-Patienten häufig akut auf, sind oft durch äußere Einflüsse wie z. B. eine Exsikkose oder die zusätzliche Gabe einer anticholinerg-wirksamen Medikation ausgelöst und bedürfen daher einer anderen Therapie als eine Psychose. Intermittierende leichte Verwirrtheitszustände sind häufig Ausdruck von Aufmerksamkeits- und Vigilanzschwankungen, die bereits im Frühstadium einer Parkinson-Demenz auftreten können. Chronische Verwirrtheitszustände treten bei Patienten mit manifester Parkinson-Demenz auf.

Risikofaktoren

Wichtigster endogener Risikofaktor für das Auftreten einer Psychose ist das Vorliegen einer Parkinson-Demenz, die eng mit der Ausbreitung der Lewy-Körperchen-Erkrankung vom Hirnstamm in das limbische System und den Kortex sowie der Degeneration cholinerger Projektionssysteme verknüpft ist. Als weitere unabhängige Risikofaktoren gelten das Patientenalter, die Dauer und die Schwere der Parkinson-Erkrankung und Depression. Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen, nachlassende Sehschärfe und neuropsychiatrische Vorerkrankungen stellen weitere Risikofaktoren dar.

Als wichtigster äußerer Auslöser gilt die medikamentöse M.-Parkinson-Therapie

Als wichtigster äußerer Auslöser gilt die medikamentöse M.-Parkinson-Therapie. Das Risiko für das Auftreten einer Psychose unter dopaminerger Therapie ist dosisabhängig, wenngleich diese Dosis-Wirkung-Beziehung komplex ist und nicht in allen Studien nachgewiesen werden konnte. Den Anticholinergika wird unter den M.-Parkinson-Medikamenten das höchste psychoseauslösende Potenzial zugeschrieben.

Weitere äußere Trigger einer Parkinson-Psychose sind interkurrente Infektionen wie Aspirationspneumonie oder Harnwegsinfekt, Exsikkose, metabolische oder endokrine Störungen, ein akutes Schädel-Hirn-Trauma, zerebrale Hypoxie oder akute zerebrovaskuläre Ereignisse.

Therapie

Nicht jedes psychotische Symptom beim M. Parkinson bedarf einer spezifischen Therapiemaßnahme. Milde, intermittierend auftretende, für einen M. Parkinson typische Halluzinationen mit erhaltener Einsicht sind für den Patienten häufig nicht belastend, gelegentlich sogar bereichernd. Die betroffenen Patienten sollten lediglich engmaschiger beobachtet werden. Die Therapie der floriden Halluzinose mit gestörter Realitätsprüfung bzw. der paranoiden Psychose und akuter Verwirrtheitszustände fußt auf der Erfassung äußerer Trigger, der Reduktion der M.-Parkinson-Medikation, beginnend mit dem Absetzten adjuvanter Medikation und dem Einsatz atypischer Neuroleptika (Tab.  1 ). Bei akutem Auftreten der Psychose sollte intensiv nach möglichen Auslösern gesucht, und diese sollten behandelt bzw. beseitigt werden. Insbesondere ist auf adäquate Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr und eine Regulierung des Schlaf-Wach-Rhythmus zu achten.

Tab1_Parkinson

Auf Regulierung des Schlaf-Wach-Rhythmus achten

Anticholinerg wirksame Substanzen (M.-Parkinson-Medikamente, wie Biperiden, tri- und tetrazyklische Antidepressiva, Oxybutinin und andere zentral anticholinerg wirksame Urologika) sollten, so weit möglich, abgesetzt werden. Auch neuere Antidepressiva können gelegentlich eine Psychose auslösen. Bei Patienten mit psychotischer Depression können Antidepressiva offenen Beobachtungen nach dagegen zu einem Abklingen psychotischer Symptome führen. Das Absetzen von oder eine Einstellung auf Antidepressiva bleibt daher eine schwierige Einzelfallentscheidung. Substanzen ohne anticholinerge Wirkkomponente und mit geringem Interaktionspotenzial wie Sertralin sind in dieser Situation Antidepressiva der ersten Wahl.

Nach den anticholinerg wirksamen Substanzen wird empfohlen, Selegilin, im Weiteren auch die Dopaminagonisten, abzusetzen. Amantadin sollte v. a. bei Verwirrtheitszuständen reduziert und ggf. abgesetzt werden. Wenn dies zu keinem Abklingen der Psychose führt, wird eine Reduktion bzw. ein Absetzen von Catechol-O-Methyltransferase(COMT)-Hemmern, evtl. auch eine Reduktion der L-Dopa-Dosis, erforderlich sein. Im Fall einer erheblichen Verschlechterung der motorischen M.-Parkinson-Symptomatik nach Absetzen der adjuvanten M.-Parkinson-Medikation ist eine leichte Erhöhung der L-Dopa-Dosis der zusätzlichen Gabe eines anderen M.-Parkinson-Medikaments vorzuziehen, d. h., das Therapieschema sollte so einfach wie möglich gestaltet werden.

Atypische Neuroleptika

Klingen die psychotischen Symptome nicht ab, ist eine spezifische antipsychotische Therapie mit atypischen Neuroleptika indiziert. Bei schweren Psychosen wird man mit der neuroleptischen Therapie bereits parallel zur Reduktion der M.-Parkinson-Medikation beginnen, v. a., wenn die Symptomatik mit einer schweren Schlaf-Wach-Rhythmusstörung oder Verhaltensstörung einhergeht. In dieser Situation wird häufig die zusätzliche Gabe eines Benzodiazepins zur Sedierung bzw. als Hypnotikum erforderlich sein. Wichtige begleitende nichtmedikamentöse Maßnahmen sind Beruhigung/Aufklärung des Patienten durch Ärzte/Ärztinnen und Pflegepersonal sowie Realitätstraining unter Einbeziehung der Angehörigen.

Clozapin

Die Effektivität von Clozapin in der Therapie der Parkinson-Psychose ist durch eine Reihe von offenen Studien und zwei 4-wöchige doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studien belegt. Clozapin führt bei 85 % der Patienten in sehr niedriger Dosierung (6,25–50 mg/Tag) zu einer wesentlichen Besserung der Psychose ohne die motorische M.-Parkinson-Symptomatik und die kognitive Leistungsfähigkeit zu verschlechtern.

In den ersten 18 Wochen der Clozapintherapie wöchentlich und danach 4-wöchentlich Granulozytenzahl kontrollieren

Wichtigster limitierender Faktor für den Einsatz von Clozapin ist das bekannte Agranulozytoserisiko von etwa 0,4 %. In den ersten 18 Wochen einer Clozapintherapie sind daher wöchentliche Kontrollen der Granulozytenzahl zwingend vorgeschrieben. Danach muss die Leukozytenzahl in 4-wöchigem Abstand kontrolliert werden.

Quetiapin

Der entscheidende Vorteil von Quetiapin gegenüber Clozapin ist das fehlende Agranulozytoserisiko. Die D2-Rezeptor-blockierende Wirkung und die anticholinerge Wirkkomponente sind noch schwächer als jene von Clozapin. In niedriger Dosis wirkt Quetiapin v. a. als starker Antagonist an Histamin-H1-Rezeptoren und ist damit ein exzellentes Hypnotikum. In moderaten Dosen wirkt es über seinen Metaboliten Norquetiapin als Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer und damit antidepressiv. Aufgrund der niedrigen Dopamin-D2-Rezeptor-Affinität sind bei schizophrenen Patienten erst tägliche Dosen deutlich über 300 mg antipsychotisch wirksam.

Zur Wirksamkeit von Quetiapin in der Behandlung der Parkinson-Psychose liegen vielversprechende Daten aus offenen Studien vor. Drei doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studien ergaben jedoch keine signifikante Besserung der Parkinson-Psychose unter 70–170 mg Quetiapin (mittlere Tagesdosen) im Vergleich zu Placebo. Lediglich eine kleine einfach-verblindete Vergleichsstudie von Clozapin vs. Quetiapin und eine kleine placebokontrollierte Studie zeigten einen positiven Effekt von Quetiapin auf Halluzinationen. Keine der Studien fand eine Verschlechterung der motorischen M.-Parkinson-Symptomatik.

Als initiale Quetiapindosis sollten 12,5–25 mg abends verabreicht werden. Unter ambulanten Bedingungen ist eine langsame Aufdosierung zu empfehlen. Basierend auf Schätzungen aus offenen Studien zum Dosisäquivalent von Quetiapin zu Clozapin (3:1 bis 4:1) sollte eine Tagesdosis von 150 mg Quetiapin bei M.-Parkinson-Patienten nur in Ausnahmefällen überschritten werden.

Cholinesterasehemmer

Die Rationale für den Einsatz von Cholinesterasehemmern in der Therapie der Parkinson-Psychose beruht auf der Bedeutung des cholinergen Defizits für die Entwicklung der Parkinson-Demenz und -Psychose. Die Wirksamkeit des Cholinesteraserhemmers Rivastigmin bei der Parkinson-Demenz und der Demenz mit Lewy-Körperchen-Erkrankung ist durch große, doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studien belegt. Rivastigmin führte in diesen Studien nicht nur zu einer kognitiven Verbesserung, sondern hatte auch einen signifikanten Effekt auf Wahn und Halluzinationen. Ähnlich günstige Daten bei der Parkinson-Demenz liegen aus kleinen doppelblinden Studien mit Donepezil vor.

Neue Entwicklungen

Die Ursache des spezifischen Wirkprofils atypischer Neuroleptika ist nicht völlig geklärt. Einer Hypothese nach ist die lockere Bindung an den D2-Rezeptor mit Verdrängbarkeit durch den endogenen Liganden Dopamin verantwortlich für das atypische Profil von Antipsychotika der zweiten Generation, einer anderen Hypothese nach ihre hohe Affinität für Serotonin (5-Hydroxytryptamin, 5-HT)2A-Rezeptoren. Serotoninrezeptorantagonisten zeigten bislang keine überzeugende antipsychotische Wirksamkeit bei Schizophrenie. Pimavanserin ist ein selektiver inverser Agonist an 5HT2A-Rezeptoren, der sich als wirksam in präklinischen Psychosemodellen erwies. Die Substanz führte in einer randomisierten kontrollierten Studie bei M.-Parkinson-Patienten mit Halluzinose zu einer signifikanten Besserung von psychotischen Symptomen und des Schlafs und steht in den USA kurz vor der Zulassung. Nicht klar ist, ob diese Substanz auch bei schweren Parkinson-Psychosen wirksam ist. Unklar ist auch, ob das theoretische Konzept des inversen Agonismus in vivo wirklich relevant ist.

Fallbeispiel

Ein früherer Geschäftsmann entwickelte im Alter von 65 Jahren ein mild links-betontes Parkinson-Syndrom. Erste Symptome waren eine undeutliche, leisere Sprechweise, ein milder Tremor und ein etwas schlurfendes Gangbild. Bereits früh fiel dem Patienten eine anhaltende Benommenheit auf. Die Gaben von L-Dopa und Amantadin führten zunächst zu keiner Besserung. Drei Jahre nach Krankheitsbeginn bot der Patient nach einem ersten Sturz und beginnendem „freezing“ bereits ein ausgeprägtes Parkinson-Syndrom. Daneben waren ein verlangsamter Gedankenduktus, eine milde depressive Verstimmung mit reduziertem Antrieb und eine milde Tagesmüdigkeit auffällig. Gelegentlich traten illusionäre Verkennungen, keine Verwirrtheitszustände, auf.

Eine langsame Steigerung der L-Dopa-Tagesdosis von 200 auf 600 mg führte zu einer mäßigen Besserung der motorischen Symptomatik und Stabilisierung für ein Jahr. Vier Jahre nach Krankheitsbeginn dominierten zunehmende Vergesslichkeit, Konzentrations- und Auffassungsprobleme, z. B. bei finanziellen Transaktionen, das klinische Bild. Eine i.v.-Substitutionstherapie bei erniedrigtem Serum-Vitamin-B12-Spiegel brachte keine Besserung. Der Patient litt nun täglich unter dem Gefühl, dass in seiner Wohnung fremde Personen anwesend seien. Zusätzlich traten häufig illusionäre Verkennungen (Personen im Vorhangmuster) und immer wieder flüchtige Wahrnehmungen wie z. B. Schatten im peripheren Gesichtsfeld auf. Eine Einstellung auf transdermal verabreichtes Rivastigmin führte zu einer Besserung der Konzentration, nicht aber der milden halluzinatorischen Phänomene.

Das Auftreten motorischer Fluktuationen machte 6 Jahre nach Krankheitsbeginn eine Steigerung der dopaminergen Therapie mit Umstellung auf ein L-Dopa-/COMT-Hemmer-Kombinationspräparat erforderlich. Eine gleichzeitig verordnete Therapie mit einer niedrigen Dosis Quetiapin zur Nacht wurde vom Patienten nicht eingenommen. Innerhalb der folgenden 2 Monate entwickelte der Patient eine schwere Halluzinose: Er nahm in seiner Wohnung in Plastik eingewickelte Personen wahr, die z. T. handwerkliche Tätigkeiten ausführten, z. T. sexuell interagierten und seine Bettwäsche mit Kot beschmutzten. In den Morgenstunden sah der Patient täglich zahlreiche Zombies in seiner Wohnung.

Phasen mit Einsicht in den irrealen Charakter dieser Halluzinationen wechselten mit angstgetönten Phasen mit Verlust der Einsicht in ihren irrealen Charakter.

Aufgrund der erforderlichen Blutbildkontrollen konnten Patient und Angehörige zu diesem Zeitpunkt nicht von der Sinnhaftigkeit einer Einstellung auf Clozapin überzeugt werden. Eine rasche ambulante Aufdosierung von Quetiapin auf 100 mg bei gleichzeitiger Reduktion der dopaminergen Therapie führte zu einem ruhigeren Schlaf und einer vorübergehenden leichten Besserung der Halluzinose. Die Träume wurden jedoch bald wieder angstgetönt, dominiert von Gefühlen wie „Du darfst das Bett nicht verlassen, sonst stirbst Du“. Eine besonders quälende Wahrnehmung in den Morgenstunden war, dass über seinem Auge nun ein Gecko hockte, den der Patient auch taktil wahrnahm. Belastend war für den Patienten auch, dass er an seinem Bett gleichzeitig die schon als „Untermieter“ akzeptierten Zombies und seine Kinder, diese jeweils mit Reptilien am Kopf, halluzinierte.

Unter Gabe von 50 mg Clozapin traten keine Halluzinationen mehr auf

Ein direkter Therapie-Switch von 100 mg Quetiapin auf 37,5 mg Clozapin vor dem Schlaf führte nun innerhalb weniger Tage zu einer massivem Besserung der Halluzinose. Zwei Wochen nach der Umstellung nahm der Patient nur mehr gelegentlich flüchtige, nichtgeformte visuelle Halluzinationen (Schatten) wahr. Unter Gabe von 50 mg Clozapin traten über den folgenden Beobachtungszeitraum von einem Jahr keine Halluzinationen mehr auf. Die gute Kontrolle der Halluzinose erlaubte eine Steigerung der L-Dopa-Dosis auf 5-mal  200 mg und eine Einstellung auf Sertralin zur Behandlung der Depressionen. Die Parkinson-Demenz ist mit einem Punktwert von 23 in der Mini-Mental State Examination (MMSE) weiter mild bis mäßig ausgeprägt. Die motorische M.-Parkinson-Symptomatik ist unter der Kombination von L-Dopa und Clozapin nach 7 Krankheitsjahren nun besser kontrolliert als vor Beginn der L-Dopa-Therapie. Insbesondere führte Clozapin beim Patienten zu einer schlagartigen Besserung des M.-Parkinson-Tremors.

Fazit für die Praxis

  • Der vorliegende Fall dokumentiert den Zusammenhang zwischen Demenzentwicklung und Parkinson-Psychose und die gute Wirksamkeit von Clozapin.
  • Er veranschaulicht auch die graduelle Entwicklung beider Probleme. So gehen der schweren Halluzinose mit Verlust der Realitätsprüfung und damit Übergang in einen flüchtigen Wahn Jahre voran, in denen der Patient unter nichttherapiebedürftigen, milden halluzinatorischen Phänomenen litt.
  • Entscheidend ist bei schwerer Psychose und gutem therapeutischen Ansprechen die langfristige Aufrechterhaltung der Clozapintherapie unter regelmäßigen Blutbildkontrollen.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

W. Pirker gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

COMT Catechol-O-Methyltransferase, ZNS Zentralnervensystem.

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben