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Umstellen auf atypische Neuroleptika?

In Österreich wurden im Zeitraum März 1999 bis März 2000 insgesamt 813.000 Antipsychotika verordnet. Die Hauptindikationen umfassen Schizophrenie und demenzielle Zustandsbilder.

Identifizierung geeigneter Kandidaten

Dass sich der Wechsel hin zu den neueren Neuroleptika allerdings nur allmählich vollzieht wird dadurch ersichtlich, dass sie immer noch bei weniger als einem Viertel aller Neuroleptika-pflichtigen Patienten zum Einsatz gelangen. Daher kann man davon ausgehen, dass in den kommenden Jahren viele weitere Patienten von typischen auf atypische Präparate umgestellt werden.

Für den Switch von einem typischen zu einem atypischen Neuroleptikum sind vor allem eine mangelhafte Wirksamkeit (z.B. anhaltende positive oder negative Symptomatik, Rezidiv trotz Compliance) oder eine schlechte Verträglichkeit der Vormedikation ausschlaggebend.

Andererseits kann auch das vorteilhaftere Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil atypischer Antipsychotika (z.B. verbesserte Wirksamkeit bei Negativsymptomatik und kognitiven Defiziten, weniger akute und langfristige neurologische Nebenwirkungen) für die Umstellung ausschlaggebend sein. Vor diesem Hintergrund konnte z.B. in einer großen, plazebokontrollierten und prospektiven Langzeitstudie an schizophrenen Patienten für Risperidon (mittlere Tagesdosis 4,88mg/Tag) im Vergleich zu Haloperidol (mittlere Tagesdosis 11,7 mg/Tag) gezeigt werden, dass mit dem atypischen Neuroleptikum das Risiko für psychiatrische Rückfälle bzw. die Rehospitalisierungsrate deutlich reduziert werden konnte.

Ebenso konnte das symptomfreie Intervall zwischen den einzelnen Rückfällen unter Risperidon (Risperdal®) signifikant verlängert werden (siehe Abbildung). Die Patienten zeigten im Langzeitverlauf eine deutlich bessere Wirkung auf ihre psychiatrische Symptomatik, wobei sich vor allem auf die Reduktion der Positivsymptomatik ein klarer Vorteil für Risperidon nachweisen ließ.

Umstellung von Depot-Neuroleptika auf Atypika

An Nebenwirkungen wurden in der Risperidon-Gruppe eine geringe Gewichtszunahme, selten auch tarditive Dyskinesien berichtet (0,6%). Hingegen fand sich unter Haloperidol eine höhere drop-out-Rate, vermehrt Dyskinesien und extrapyramidal-motorische Symptome.

Prinzipiell gilt, dass die Gabe eines typischen Neuroleptikums ausschleichend beendet werden, während die Behandlung mit atypischen Antipsychotika langsam, mit einer schrittweisen Dosissteigerung eingeleitet werden sollte ("Cross- over").
Gelegentlich, z.B. wenn die Notwendigkeit einer schnellen Umstellung aufgrund einer akuten Symptomatik oder zur Linderung der Nebenwirkungen typischer Neuroleptika besteht, kann eine "Stop and Start"-Strategie notwendig sein. Auch eine Umstellung von Patienten mit einer Depot-Vormedikation auf Risperidon sollte überlappend erfolgen, ein Wechsel in der "Stop and Start"-Methode ist jedoch auch möglich. Wie die aktuelle Studie von N.M. Desai et al. zeigte, konnte durch die einschleichende Umstellung auf das moderne Antipsychotikum ohne Gefahr eines Symptomdurchbruchs oder einer Zunahme von Nebenwirkungen in 81 % der Patienten ein erfolgreicher Switch durchgeführt werden. Patienten unter Risperdal® zeigten zudem nach erfolgter Umstellung eine deutliche Verbesserung der Scores für positive und negative Symptome (PANSS), eine Reduktion unerwünschter motorischer Nebenwirkungen und eine deutlich höhere Zufriedenheit mit ihrer neuen Medikation (65%).

Welches atypische Neuroleptikum?

Die Frage, welches der verschiedenen atypischen Neuroleptika nun für den einzelnen Patienten am besten geeignet ist, lässt sich derzeit noch nicht endgültig klären. Zumeist ist die Vulnerabilität des Patienten für die verschiedenen Nebenwirkungen nur bedingt vorhersehbar. Prinzipiell gilt, dass die Behandlung primär nebenwirkungsgeleitet sein sollte.

Besondere Bedeutung kommt auch dem Zeitpunkt der Umstellung zu (symptomfreies Intervall, vor, während oder nach einem Rezidiv) sowie der Frage, ob einem stationären versus ambulanten Management der Vorzug gegeben werden sollte. Diese Entscheidungen müssen heute zumeist noch auf einer individuellen Basis erfolgen, da allgemein gültige Richtlinien aufgrund der Datenlage derzeit noch nicht verfügbar sind.

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