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Abb. 1 Erste psychotische Episode: Rezidiv während Weiterführung der Antipsychotika (AP)-Therapie oder nach Therapieabbruch [1]. Y-Achse: Rezidive kumulativ, %. X-Achse: 1 Jahr AP, 1 Jahr nach Therapieabbruch, 2 Jahre nach Therapieabbruch
 

Depot-Antipsychotika in der Rezidivprophylaxe

Häufige Rezidive sind der stärkste Prädiktor für langfristige Einschränkungen und schlechte psychosoziale Funktionalität von Menschen mit Schizophrenie. Moderne Depot-Antipsychotika sind in der Lage, das Rezidiv-Risiko zu reduzieren und diesen Patienten mehr Lebensqualität zu geben. 

Bei der Schizophrenie handelt es sich um eine chronische Erkrankung, weshalb neben der Akutbehandlung auch das Erreichen langfristiger Ziele im Fokus der therapeutischen Überlegungen stehen muss. „Wir wollen in einem Zweijahreszeitraum erreichen, dass Patienten nur minimale Symptome aufweisen und über gute Funktionalität verfügen, die ihnen soziale und berufliche Kontakte erlauben“, beschreibt Prof. Christoph Correll, Medizinischer Direktor der Früherkennungsklinik Zucker Hillside Hospital, New York (USA) die Ziele der Schizophreniebehandlung. Psychiatrische Erkrankungen sind allerdings häufig rezidivierend, wobei Komorbiditäten, Nicht-Adhärenz oder das Weiterbestehen von Residualsymptomen wesentliche Risikofaktoren für Rezidive darstellen.

Eine effektive Rezidivprophylaxe ist von eminenter Bedeutung, da der prozentuale Anteil der Zeitdauer mit psychotischen Symptomen innerhalb der ersten zwei Jahre stärkster Prädiktor für eine langfristige Behinderung ist. Darüber hinaus sprechen Patienten mit jeder weiteren Exazerbation schlechter auf die Therapie an und auch neuropathologische Hirnveränderungen schreiten häufig mit weiteren klinischen Episoden voran. „Wir dürfen Patienten daher nicht in ihrer Krankheit belassen“, fordert Correll.

Rezidive vermeiden

„Verschiedene Studien haben gezeigt, dass das Absetzen der Therapie einer ersten Schizophrenie-Episode mit Antipsychotika der größte Risikofaktor für die Entwicklung eines Rezidivs ist (Abb. 1 ) [1]. In einer spanischen Studie lag die Ansprechrate auf eine Behandlung mit Antipsychotika der zweiten Generation nach einem Jahr bei knapp 80% und fiel nach drei Jahren auf nur noch 35%. Der einzige identifizierbare Risikofaktor dabei war das Absetzen der Medi - kation, der das Rezidiv-Risiko verfünffachte [2]. In weiteren Studien konnte darüber hinaus gezeigt werden, dass bei kontinuierlicher Antipsychotika-Therapie weniger Rezidive auftreten als bei intermittierender [3] und dass auch die Beibehaltung einer erfolgreichen Dosierung bei Schizophreniepatienten Vorteile gegenüber der Dosisreduktion hat [4].

Sogar kleine Unterbrechungen in der Einnahme der Antipsychotika können zu häufigeren Rezidiven und höheren Hospitalisierungsraten führen. In einer Studie zeigte sich, dass bereits eine Einnahmelücke von 1 – 10 Tagen zu einer Verdoppelung und eine Lücke von mehr als 30 Tagen zu einer Vervierfachung des Rezidivrisikos führt [5]. Häufige Rezidive sind aber auch mit einer signifikanten Verringerung des Hirnvolumens assoziiert. So ergab eine longitudinale MRI-Untersuchung an 202 Schizophrenie-Patienten, dass der Volumenverlust bei Patienten mit hoher Rezidivrate dreimal so hoch ist, als bei Patienten unter Antipsychotika- Therapie. Die Autoren schließen aus diesen Daten, dass die Rezidiv-Prophylaxe wichtig ist, und mit der für Symptomfreiheit geringsten erforderlichen Dosierung anzustreben ist [6].

Depot-Antipsychotika

Nicht-Adhärenz ist ein bedeutendes Hindernis für das Erreichen der Therapieziele anhaltende Symptomkontrolle und Rezidivprophylaxe. Die Anwendung von Depot-Antipsychotika beseitigt die Unsicherheit einer möglichen Nicht-Adhärenz. Sie könnte daher über eine Verbesserung der Adhärenz zu einer niedrigeren Rezidivrate und zu besseren Therapieergebnissen beitragen [7]. „Beim Einsatz von Depotpräparaten haben wir ein größeres `Window of Opportunity ́ um einzu 25 greifen, wenn ein Patient nicht zur vereinbarten Zeit erscheint, ohne, dass der Medikamentenspiegel deutlich absinkt und es dadurch zu einer Verschlechterung der Symptomatik kommt“, schildert Correll einen der Vorteile von Depot-Antipsychotika.

Moderne Depot-Antipsychotika sind im Gegensatz zu älteren wasser- und nicht ölbasiert. Dadurch verursachen sie weniger Schmerzen an der Einstichstelle. Depotformulierungen von Risperidon oder Paliperiperidon können darüber hinaus in den M. deltoideus injiziert werden, wodurch, aufgrund der im Vergleich zum M. glutaeus geringeren Muskelmasse, rascher höhere Medikamentenspiegel erzielt werden können. Um die nötigen Wirkspiegel zu erreichen, ist bei Olanzapin und Paliperidon Depotpräparaten die Verabreichung einer Loading-Dosis erforderlich. Bei den Depot-Formulierungen von Risperidon erfolgt der Therapiebeginn mit einer dreiwöchigen oralen Supplementierung und bei Aripiprazol ist zuerst Stabilisierung auf oralem Aripiprazol erforderlich, auf die eine zweiwöchige Phase mit überlappender Gabe von oralem und Depotpräparat folgt.

Neue Depot-Antipschotika haben in zahlreichen Studien ihre Effektivität hinsichtlich der Rezidivprophylaxe mit Numbers Needed to Treat (NNT) von 4 bis 5 unter Beweis gestellt [8]. „Viele dieser Studien wurden wegen Effizienz der Depot-Antipsychotika abgebrochen, da es unethisch gewesen wäre, den Placebo-Arm weiter zu führen“, so Correll.

Frühzeitiger Einsatz

Dass diese Formulierungen auch in schwierigen Patientenkollektiven wirksam sind, zeigt eine Studie, in der Paliperidon Depot gegen orale Antipsychotika bei Patienten mit Inhaftierungsgeschichte und Substanzabusus getestet wurde [9]. So war die Zeit bis zu ersten Rezidiv oder bis zur ersten psychiatrisch begründeten Spitalseinweisung bei Patienten, die mit Paliperidon Palmitat behandelt worden waren signifikant länger als bei jenen unter oralen Antipsychotika. Trotzdem werden Depot-Antipsychotika laut Correll derzeit zu selten eingesetzt. „Das Problem ist, dass Depot-Präparate häufig nicht angeboten werden, obwohl sie sehr wirksam sein können“, bedauert Correll. So hat eine Finnische Studie gezeigt, dass Depot- Antipsychotika auch bei Erstmanifestation einer Schizophrenie effektiv eingesetzt werden können [10]. Für einen früheren Einsatz von Depot-Präparaten spricht auch, dass damit, verglichen mit oralen Antipsychotika, die Zeit bis zum Therapieabbruch und zum Rezidiv länger ist, die Remissionsrate höher ist und größere klinische Verbesserungen erzielt werden können[11]. „Der breitere und frühere Einsatz von Depot-Antipsychotika kann dabei helfen, die soziale Funktion aufrecht zu erhalten sowie Verschlechterung, Stigmatisierung und Selbst-Stigmatisierung vorzubeugen“, schließt Correll.

Cave Medikamenten-Interaktionen

„Multimorbidität und damit Polypharmazie ist eine zentrale Herausforderung der modernen Medizin“, sagt Dr. Gabriel Eckermann, FA f. Psychiatrie, BKH Kaufbeuren (D). Dadurch steigt auch das Risiko für kritische Interaktions-UAW (unerwünschte Arzneimittelwirkungen). So werden Patienten über 65 Jahre durchschnittlich mit 5 Pharmaka behandelt. Die als gefährlich eingestuften Arzneimittelkombinationen werden auf 7-8% geschätzt [12]. „Das bedeutet, jeder 15. Patient mit Kombinationstherapien ist betroffen“, schildert Eckermann das Problem und macht darauf aufmerksam, dass Selbstmedikation in diese Rechnung nicht eingeflossen ist. Bei der Verordnung mehrerer Medikamente sind grundsätzlich pharmakokinetische und pharmakodynamische Effekte zu beachten. Während die Pharmakodynamik die Wirkung auf den Körper beschreibt, behandelt die Pharmakokinetik die Verteilung und Metabolisierung einer Substanz. Kinetik bedeutet in diesem Zusammenhang die Veränderung der Bioverfügbarkeit einer Substanz in Gegenwart einer anderen. So kommt es durch Inhibitionseffekte zu einer Verlangsamung und durch Induktionseffekte zu einer Beschleunigung des Abbaus einer Substanz, was zu einem Anstieg der UAWs respektive zum Wirkverlust führen kann. Dabei steigt das Risiko für Interaktions-UAWs exponentiell mit der Anzahl an gleichzeitig verabreichten Medikamenten. Die Anwendung von Medikamenten mit geringem Interaktionspotenzial ist eine Strategie, UAWs zu vermeiden. Eckermann: „Paliperidon wird nur zu einem geringen Maß über das CYP-System metabolisiert und überwiegend renal eliminiert, und ist somit eine elegante Möglichkeit, diese Schwierigkeiten zu umgehen.“ Hinsichtlich der Pharmakodynamik sind vor allem additive Effekte zu beachten. Eckermann weist in diesem Zusammenhang beispielhaft auf die Gefahr eines Serotonin-Syndroms bei gleichzeitiger Gabe von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern und Substanzen, die eine Serotoninfreisetzung verstärken oder dessen Abbau verhindern, hin. Eckermann empfiehlt im Umgang mit Interaktions-UAW, individuelle Bedingungen und Risikofaktoren der Patienten zu prüfen und pharmakokinetische und –dynamische Auswirkungen zu kalkulieren. Hilfreich dabei können Datenbanken, wie etwa die deutschsprachige „Psychopharmakologische Interaktions-Datenbank“ sein, die im Internet unter www.psiac.de zur Verfügung steht. 

Quelle: Brandlhof-Symposium, 10. – 12. 10. 2014, Saalfelden

Literatur

  1. RZipursky2014 Schizophr Res 1522–3408414Zipursky R et al.: Schizophr Res. 2014;152(2-3):408–414
  2. OCaseiro2012 J Psychiatr Res 46810991105Caseiro O et al.: J Psychiatr Res. 2012;46(8):1099–1105
  3. Sampson S et al.: Cochrane Database Syst Rev. 2013;7:CD006196
  4. LWunderink2013 JAMA Psychiatry 709913920Wunderink L et al.: JAMA Psychiatry. 2013;70(9):913–920
  5. PJWeiden2004 Psychiatr Serv 558886891Weiden PJ et al.: Psychiatr Serv. 2004;55(8):886–891
  6. NCAndreasen2013 Am J Psychiatry 1706609615Andreasen NC et al.: Am J Psychiatry. 2013;170(6):609–615
  7. CLeucht2011 Schizophr Res 1271–38392CLeucht C et al.: Schizophr Res. 2011;127(1-3):83–92
  8. LCitrome 2013 Expert Rev Neurother 137767783Citrome L: Expert Rev Neurother. 2013;13(7):767–783
  9. Starr HL et al.: Poster APA Meeting 2014, New York
  10. JTiihonen2011 Am J Psychiatry 1686603609Tiihonen J et al.: Am J Psychiatry. 2011;168(6):603–609
  11. Detke HC et al.: NCDEUMeeting 2012, Phoenix, Arizona
  12. Eckermann G et al.: Psychosom Konsiliarpsych 2007;156–158

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