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Insomnie und Folgen von Schlafstörungen

Schlafstörungen sind häufig, vielfältig und folgenschwer. Wie belastend und beeinträchtigend die vielfältigen Folgen von Schlafstörungen sind, weiß jeder, der zu den von Schlafstörungen betroffenen 25 % der Bevölkerung gehört, aus eigener Erfahrung. Trotz der evidenten Beeinträchtigung durch Schlafstörungen werden Schlafstörungen meistens als nächtliches Problem und nicht als „24-Stunden-Störung“ betrachtet. Das sollte sich nun sowohl durch das DSM5 (American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2013), die im Mai 2013 erschienene Auflage des Diagnostischen und statistischen Leitfadens der psychischen Störungen der Amerikanischen Psychiatrie-Vereinigung (APA), als auch durch die ICSD3 (American Academy of Sleep Medicine, The International Classification of Sleep Disorders, 2013), das ebenfalls seit diesem Jahr vorliegende Klassifikationssystem für Schlafstörungen der Amerikanischen Akademie für Schlafmedizin (AASM), ändern. In beiden Diagnose-Manualen sind die Folgen von Schlafstörungen, speziell von Insomnien, in den Rang eines erforderlichen Diagnosekriteriums aufgestiegen und somit „amtlich“.

Abstract

Sleep disorders are frequent and multifaceted and are associated with serious consequences. People suffering from sleep disorders (25 % of the population) know from their own experience that sleep disorders are extremely burdensome. In spite of the evident impairment caused by sleep disorders they are mostly simply considered as a nocturnal problem and not as a complex “24-h disorder”. This situation was changed with the 5th Edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) published in May 2013 by the American Psychiatric Association (APA) and the Third Edition of the International Classification of Sleep Disorders (ICSD-3) by the American Academy of Sleep Medicine (AASM). In both diagnostic manuals, the consequences of sleep disorders, especially insomnias, are listed as diagnostic criteria for sleep disorders and have, thus, found official recognition.

Einleitung

Schlafstörungen werden im DSM5 als „Schlaf-Wach-Störungen“ bezeichnet und umfassen im Wesentlichen 10 Kategorien von Schlafstörungen: Insomnien, Hypersomnien, Narkolepsie, schlafbezogene Atmungsstörungen, Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmus-Störungen, Parasomnien, Alpträume, REM-Schlaf-Verhaltensstörungen, Restless-Legs-Syndrom und substanz- oder medikamenteninduzierte Schlafstörungen.

Das Ziel der neuen DSM V Schlaf-Wach-Störungsklassifikation war vor dem Hintergrund der Allgegenwärtigkeit von Schlaf-Wach-Störungen in der psychiatrischen Praxis die Differenzialdiagnose von Schlafstörungen zu erleichtern und klarzustellen, wann ein Patient an einen Schlafspezialisten überwiesen werden soll.

Insomnien sind die weltweit häufigsten Schlafstörungen. Ein Drittel der Erwachsenen leidet unter den Symptomen einer Insomnie, 10 bis 15 % leiden an dadurch bedingter entsprechender Tagesbeeinträchtigung und 6 bis 10 % zeigen das Vollbild einer Insomnie-Störung. In der Primärversorgung klagen 10 bis 20 % der Patient(inn)en über Symptome einer Insomnie.

Die Diagnosekriterien für die Insomnie

  • Klagen oder Unzufriedenheit über die Schlafqualität und -quantität, assoziiert mit Einschlaf- und oder Durchschlafschwierigkeiten oder Schwierigkeiten nach dem nächtlichen Erwachen weiterzuschlafen.
  • Wesentlich: Die Schlafstörung verursacht einen Leidensdruck mit klinisch relevanter, sozialer, beruflicher, Verhaltens- oder sonstiger Beeinträchtigung.
  • Die Schlafstörung tritt zumindest in 3 Nächten pro Woche auf.
  • Die Schlafstörung besteht zumindest seit 3 Monaten.
  • Die Schlafstörung besteht trotz adäquater Schlafhygiene.
  • Die Schlafstörung lässt sich nicht durch eine andere Schlaf-Wach-Rhythmusstörung (wie etwa Narkolepsie, eine schlafbezogene Atmungsstörung, eine Störung des zirkadianen Rhythmus oder eine Parasomnie) erklären.
  • Die Schlafstörung ist nicht einem Substanzeffekt zuzuschreiben (Substanzmissbrauch oder Medikamenteneffekt).
  • Komorbid bestehende psychische oder körperliche Erkrankungen erklären die Schlafstörung nicht ausreichend.

Chronifizierung

Insomnien können akut, chronisch oder rezidivierend auftreten. Situationsbedingte Insomnien bestehen einige Tage oder Wochen und klingen üblicherweise wieder ab, wenn das auslösende Ereignis abgeklungen oder bereinigt ist. 45 bis 75 % der Insomnien nehmen allerdings einen chronischen Verlauf mit einer Dauer von 1 bis 7 Jahren, wobei ein chronischer Verlauf oft durch maladaptive Verhaltensweisen, Schlaf verhindernde Konditionierung und kognitive, kortikale und somatische Überaktivierung (Hyperarousal) [ 3 ] bedingt wird. In diesem Kontext spielt einerseits die Angst, nicht schlafen zu können, und das daraus resultierende, allgegenwärtige, spannungsfördernde „Beschäftigtsein“ mit dem Schlaf, andererseits aber auch für Insomnie prädisponierende Faktoren eine Rolle. Dazu gehören das vermehrte Erleben von Life events, mangelnde Schlafhygiene, unregelmäßige Schlafenszeiten und eine ängstliche Persönlichkeit mit verstärkter Neigung, sich Sorgen zu machen und zu grübeln. Auch genetischen Faktoren kommt in diesem Zusammenhang eine wachsende Bedeutung zu, dazu gehören weibliches Geschlecht, eine bezüglich Schlafstörungen positive Familienanamnese – vorwiegend von mütterlicher Seite her, aber auch genetisch determinierte Varianten im Bereich des Clock-Gene-Polymorphismus und im GABA-System [ 4 ].

Folgen der chronischen Insomnie

Psychische und physische Störungen sind Folgen von chronischen Insomnien, aber auch von Schlafstörungen generell. Insomnien können psychische Erkrankungen, vor allem affektive Störungen, Angststörungen und über den Weg der inadäquaten Selbstbehandlung auch psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen bei psychisch Gesunden auslösen oder bei bereits bestehenden psychischen Erkrankungen deren Verlauf verschlechtern. Schlafgestörte haben ein dreimal höheres Depressionsrisiko als nicht Schlafgestörte. Mehr als zwei Drittel der depressiven Patienten haben Schlafstörungen [ 5 ]. Persistierende Schlafstörungen erhöhen bei Depressiven die Suizidalität . Patient(inn)en, die in der Kindheit an Schlafstörungen gelitten haben, entwickeln im Erwachsenenalter gehäuft Angststörungen [ 6 ]. 30 % der Schlafgestörten setzen Alkohol im Sinne der Selbstbehandlung gegen die Schlafstörungen ein. 70 % davon erleben Alkohol als hilfreich gegen die Schlafstörungen, indem er das Einschlafen erleichtert und die Schlaflatenz verkürzt. Im weiteren Verlauf der Nacht führt Alkohol allerdings zu einer verschlechterten Schlafkontinuität und -qualität mit gehäuften Aufwachereignissen und reduzierten Tiefschlafphasen, was von den Betroffenen am nächsten Morgen allerdings nicht als Alkoholfolge, sondern als Ausdruck der Schlafstörung gewertet wird und den Einsatz von Alkohol als „Schlafmittel“ weiter aufrecht hält.

Mehr als zwei Drittel der depressiven Patienten haben Schlafstörungen

Chronisch Schlafgestörte weisen erhebliche kognitive Defizite auf. Sie sind in ihrer kognitiven Leistungsfähigkeit, ihrer vigilanten und exekutiven Aufmerksamkeit, ihrem Arbeitsgedächtnis und ihrer Verarbeitungsgeschwindigkeit beeinträchtigt [ 7 ]. Wobei Untersuchungen von chronischem Schlafdefizit zeigen, dass kognitive Leistungseinbußen mit der Zeit akkumulieren, ohne dass es die Betroffenen entsprechend wahrnehmen. Morphologische Korrelate von kognitiven Defiziten finden sich bei chronisch Schlafgestörten in frontalen und parietalen Kontrollregionen, in sekundären sensorischen Verarbeitungsregionen und in thalamischen Regionen [ 8 ].

Physische Folgen

Bereits ab einer Gesamtschlafzeit von unter 7 h erhöht sich auch das Unfallrisiko und steigt in Kombination mit Alkohol – bereits ab Blutalkoholkonzentrationen von unter 0,05 g/dl – exponentiell [ 9 ]. Eine weitere Folge von Schlafmangel sind multiple endokrinologische und metabolische Veränderungen. Dazu gehören erhöhte abendliche Kortisolspiegel und eine erhöhte Sympathikusaktivierung, eine reduzierte Thyreotropin- und Wachstumshormonaktivität sowie eine reduzierte Glukose- und Insulinsensitivität mit einem erhöhten Diabetesrisiko. Darüber hinaus bestehen erhöhte Grehlin- und erniedrigte Leptin-Werte und ein verstärktes Hungergefühl mit konsekutiver Gewichtszunahme [ 10 ].

Ab einer Gesamtschlafzeit von unter 7 h erhöht sich das Unfallrisiko

Bei Schlafzeiten von unter 7 h ist auch die Immunabwehr deutlich herabgesetzt. Veränderte natürliche Killerzellenaktivität, lymphokinaktivierte Killerzellenaktivität, eine erhöhte Interleukin-6-, und Tumornekrosefaktor-α1-Aktivität erhöhen die Infektanfälligkeit, reduzieren das Ansprechen auf Impfungen und erhöhen die Inzidenz von Krebserkrankungen [ 11 , 12 ].

Je kürzer die Schlafdauer ist, desto größer ist auch die Inzidenz von kardiovaskulären Erkrankungen. Bei einer Gesamtschlafzeit von unter 5 h steigt das Risiko einer kardiovaskulären Erkrankung um das 2 bis 3-Fache an. Einer der Mechanismen dahinter ist die Zunahme von Entzündungsvorgängen bei Schlafmangel mit erhöhten CRP-Werten als Marker [ 13 ].

Schlafstörungen sind teuer

Die Komplexität von Schlafstörungen und ihren gesundheitlichen Folgen verschlechtert nicht nur die Lebensqualität der Betroffenen massiv, sondern ist auch teuer und schlägt sich in Form von direkten und indirekten Kosten gehörig auf das Gesundheitsbudget.

Die direkten Kosten umfassen Arzt- und Krankenhauskosten, Ausgaben für andere Behandlungsleistungen im Gesundheitswesen, Kosten für OTC- oder rezeptpflichtige Medikamente.

Die indirekten Kosten sind zwar schwerer zu beziffern, fallen aber noch mehr ins Gewicht und beziehen sich auf die Krankenstandstage, die durch reduzierte Arbeitsleistung und Verkehrsunfälle entstehenden Kosten, die Aufwendungen für die Behandlung der Folgeerkrankungen und Frühpensionierungen. Diesbezügliche Kostenrechnungen aus den USA, Australien und Kanada bewegen sich in Milliarden-Dollar-Höhe [ 14 , 15 , 16 ].

Für Europa ist die Datenlage hinsichtlich der Gesamtkosten von Schlafstörungen dürftig, doch firmieren Schlafstörungen im Bericht des European Brain Council 2010 mit 44,9 Mio. Betroffenen an dritter Stelle der als „Brain-Disorders“ bezeichneten neurologischen und psychiatrischen Erkrankungen. Tendenz steigend.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

G. M. Saletu-Zyhlarz gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur

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