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Der Mensch sollte bei der Schmerzbehandlung im Mittelpunkt stehen. Ist sie nicht im richtigen Umfeld eingebettet, könnte es ein harter Aufschlag werden.
 

Die Person im Mittelpunkt

Welche Schmerzpatienten von Psychotherapie und individueller Pharmakotherapie profitieren.

Die Behandlung chronischer Schmerzerkrankungen konzentriert sich immer mehr auf den individuellen Patienten. Das ist nicht nur bei psychotherapeutischen Interventionen wichtig. Auch in der Pharmakotherapie zeichnet sich ein Trend zur personalisierten Medizin ab.

Psychologische Therapien sind bei chronischen Schmerzen sowohl bei Kindern und Jugendlichen als auch bei Erwachsenen wirksam. So global gelte dies allerdings nur für die kognitive Verhaltenstherapie (KVT), schränkte Dr. Claas Lahmann, München, bei der Neurowoche 2014 seine Aussage ein. Außerdem seien die direkt schmerzbezogenen Effekte lediglich kurzfristig.

Hypnotherapie erfolgreich bei Reizdarm

Tatsächlich hat die KVT unter den psychotherapeutischen Behandlungsoptionen die beste Evidenz, vor allem, wenn sie in einen integrativen Ansatz eingebettet ist. Dennoch, so Lahmann, gebe es für einige Schmerzpatienten auch gute Evidenz zur Wirksamkeit anderer Verfahren.

Beim Reizdarmsyndrom etwa zeichnen sich Erfolge mit einer darmbezogenen Hypnotherapie ab. Zudem gibt es Studien, die für die psychodynamische Psychotherapie bei somatoformen Schmerzstörungen ähnliche Effektstärken belegen wie für die Verhaltenstherapie, und bei Fibromyalgiepatienten erzielt man mit multimodaler Schmerztherapie, die eine KVT einschließt, relativ gute Erfolge. Bei Patienten mit Komorbiditäten, die den Langzeitverlauf von Schmerzerkrankungen beeinflussen, wie Angststörungen, depressive Störungen und Trauma-Folgestörungen, haben sich störungsorientierte Psychotherapien bewährt.

Nach welchen Kriterien Psychotherapie auswählen?

Nur wenige Studien haben bislang neurobiologische Verbesserungen im Langzeitverlauf von chronischem Schmerz untersucht. Es gibt allerdings Arbeiten zum Fibromyalgiesyndrom, die gezeigt haben, dass ungünstige Veränderungen durch KVT reversibel sind. Ähnliches gilt für die Hypnosetherapie bei Fibromyalgie und Rückenschmerz. Bei der psychodynamischen Psychotherapie der somatoformen Schmerzstörung zeichnet sich derzeit etwas ab, die Interpretation gestalte sich jedoch noch schwierig, meint Lahmann.

Daneben sei eine banale, aber wichtige Weisheit im klinischen Alltag noch immer gültig: „Was früher geholfen hat, hilft auch jetzt.“ Dabei hält Lahmann die Erfahrung des Therapeuten mit Schmerzpatienten allerdings für wichtiger als die Art der Therapie selbst.

Wo steht eigentlich der Patient?

Wichtig bei der Wahl der geeigneten Methode sei nicht zuletzt die Bereitschaft des Patienten, sich zu verändern und mitzuarbeiten, so Lahmann. Dabei sei entscheidend, in welcher Phase sich der Patient gerade befinde. In einem präkontemplativen Stadium etwa könnten einsichtsorientierte Methoden wie die psychodynamische Psychotherapie hilfreich sein. Die KVT dagegen wirke besser bei Patienten, die gerade in der Handlungsphase seien. Feststellen lässt sich die Veränderungsbereitschaft des Patienten mit dem „Pain Stages of change Questionnaire“.

Trojaner für „Psy-Phobiker“

Problematisch gestaltet sich laut Lahmann der Umgang mit „Psy-Phobikern“: „Aus Studien wissen wir: Je ablehnender ein Patient auf den Vorschlag reagiert, sich mit dem psychologischen Bereich seines Schmerzes zu beschäftigen, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass genau in diesem Feld etwas zu finden ist“, erläutere er. Für solche Fälle empfiehlt Lahmann Trojaner in Form von interdisziplinären, multimodalen Schmerztherapien etwa in Tageskliniken, zu denen ganz selbstverständlich auch Gespräche mit Psychologen einzeln und in Gruppen sowie Entspannungstherapien gehören. Wichtiger als die Therapieform selbst sei aber insgesamt die Passung zwischen Therapeut und Patient sowie die Alltagstauglichkeit der Behandlungsform.

Pharmakotherapie wird individueller

Auch bei der Wahl der medikamentösen Schmerztherapie setzt man immer stärker auf Passung. „Wir haben heute Hinweise darauf, dass wir anhand bestimmter sensorischer Qualitäten eine Vorhersage treffen können, ob ein Patient auf eine Therapie anspricht oder nicht“, erklärte Prof. Dr. Ralf Baron aus Kiel. Es hat sich gezeigt, dass es für alle medikamentösen Ansätze immer eine größere Gruppe Schmerzpatienten gibt, die gut auf einen Wirkstoff anspricht und eine größere Gruppe, bei der das gleiche Medikament nicht wirkt. „Das heißt“, so Baron weiter, „unser Job wird in Zukunft sein, die Responder zu identifizieren und ihnen die richtige Medikation anzubieten“.

Therapiewahl entsprechend dem Schmerzprofil

Dies könnte gelingen, indem man den sensorischen Phänotyp des Patienten ermittelt. Mit dem somatosensorischen QST-(quantitiativ sensorische Testung)-Profil werden insgesamt 13 Parameter wie Berührung, Druck, Hitze, Kälte etc. untersucht.

In hierarchischen Clusteranalysen ließen sich in einer Studie zwei verschiedene Hauptprofile unter den Schmerzpatienten identifizieren: Innerhalb einer Subgruppe waren die Nervenfasern offensichtlich noch vorhanden, es zeigte sich aber eine Überempfindlichkeit, insbesondere gegen Hitze und Berührung. In der anderen Gruppe wiesen die Befunde auf einen Funktionsverlust, also eine Degeneration der Fasern und fehlende Natrium-Kanäle hin. Sensorische Reize konnten nicht mehr übertragen werden. Dennoch litten die Patienten unter heftigen Schmerzen (z. B. Polyneuropathie).

Während Pregabalin bei Patienten mit positiven QST-Tests wirksam war, war der Effekt bei Patienten mit Funktionsverlust deutlich schlechter. Dass Natrium-Kanalblocker tatsächlich weitaus besser bei Patienten mit irritablen Nozizeptoren wirken als bei solchen mit einem Schmerzprofil, das auf degenerierte Fasern schließen lässt, wurde in einer weiteren Studie mit Oxcarbazepin bestätigt.

Fragebögen als Alternative

Da QST-Tests aufwendig sind, ist man auf der Suche nach einfacheren Lösungen. Patientenfragebögen zu Symptomen und Schmerzqualität wie painDETECT™ oder NPSI (Neuropathic Pain Symptom Inventory) sollen Ersatz leisten. Dass dies gelingen könnte, zeigen erste Clusteranalysen auf der Basis des NPSI. Aus den Antworten in diesem Fragebogen ließen sich Patientengruppen mit überaktiven oder degenerierten Nervenfasern charakterisieren und einer entsprechenden Ansprechbarkeit gegenüber Pregabalin zuordnen.

„Ich denke, wir können dieses Element in Zukunft nutzen, um Subgruppen, die auf die spezielle Substanz ansprechen, anhand solcher Fragebögen zu identifizieren“, meint Baron. „Wir sollten diesen Weg weitergehen, denn wir brauchen die Individualisierung in der Schmerzmedizin.“

Quelle: Neurowoche 2014, München, 15. September 2014

springermedizin.de, Ärzte Woche 45/2014

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