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Angst und Zwang

Verhaltenstherapeutische Interventionstechniken, vorgestellt anhand der Kasuistik einer 33-jährigen Patientin mit Agoraphobie mit Panikstörung und Zwangsgedanken

Wir berichten über eine 33-jährige Patientin mit den Diagnosen einer Agoraphobie mit Panikstörung, Zwangsgedanken und einer depressiven Episode. Die Patientin wurde zweimal stationär an der Verhaltenstherapeutischen Station 1A der Universitätsklinik für Psychiatrie Graz behandelt. Nach den Aufenthalten erfolgte die Fortführung einer kontinuierlichen ambulanten verhaltenstherapeutischen Behandlung. Im Rahmen der Psychotherapie, sowohl stationär als auch ambulant, wurden klassische verhaltenstherapeutische Methoden zur Behandlung der Erkrankungen, aber auch neuere achtsamkeitsbasierte Behandlungsformen und Elemente der Schematherapie angewandt.

Abstract

We report a 33-year-old woman with the diagnosis of agoraphobia with panic disorder, obsessive thoughts and a depressive episode. The patient was treated at University Clinic for Psychiatry Graz twice. After the hospital stays a continuous outpatient treatment was established. During in- and outpatient treatment classic behaviour therapy methods as well as mindfulness-based treatments and elements of the schema therapy were applied.

Fallbericht

Erstmals wurde die Patientin im 34. Lebensjahr aufgrund einer ausgeprägten Agoraphobie mit Panikstörung und dem Auftreten von Zwangsbildern und -gedanken an der Verhaltenstherapeutischen Station 1A der Universitätsklinik für Psychiatrie in Graz aufgenommen. Zusätzlich litt die Patientin unter einem depressiven Syndrom. Im Anamnesegespräch berichtete die Patientin neben Symptomen der oben angeführten Erkrankungsbilder über ein stark leistungsorientiertes Elternhaus. Sie habe sehr hohe Ansprüche an sich selbst, wie ihr familiäres Leben ablaufen solle bzw. wie sie ihre beruflichen Anforderungen erfüllen müsse. Dies hätte ihr in den letzten Monaten viel Kraft geraubt und sie sehr erschöpft. Ungefähr vier Monate vor dem ersten stationären Aufenthalt sei es erstmals zum Auftreten einer Panikattacke gekommen. Infolgedessen habe die Patientin das Haus nur mehr in Begleitung verlassen können. Zusätzlich sei auch eine Angst vor dem Ersticken aufgetreten, sodass die Patientin Schwierigkeiten hatte, regelmäßig zu essen. Aufgrund des Auftretens zusätzlicher depressiver Symptome neben ihren Zwangsgedanken und Zwangsbilder suchte die Patientin die Ambulanz der Universitätsklinik für Psychiatrie Graz auf und wurde stationär aufgenommen.

Diagnostik

Im Beck-Depressionsinventar (BDI) zeigt sich eine Depression von mittlerer Schwere mit insgesamt 28 Punkten. Im Screening-Fragebogen für somatoforme Störungen (SOMS-ST) zeigten sich gehäuft körperliche Symptome wie Kurzatmigkeit, Herzrasen, Brustschmerzen, Schwindel und Schwierigkeiten beim Schlucken. In der Yale-Brown-Obsessive-Compulsive-Scale- (Y-BOCS-) Checkliste gibt die Patientin an, bereits unter Befürchtungen gelitten zu haben, sich selbst oder andere zu verletzen. Ferner hätte sie wiederholt Türschlösser sowie den Herd kontrollieren müssen. Gegenwärtig würde sie unter erschreckenden Vorstellungen leiden. Ursächlich für ihre Erkrankung sieht die Patientin primär die fordernde und belastende Betreuung ihrer drei Kinder im Alter zwischen ein und drei Jahren an. Des Weiteren beklagt sie eine mangelnde Unterstützung der Eltern und äußert Selbstvorwürfe dahingehend, die Anforderungen des täglichen Lebens aufgrund persönlicher Schwächen nicht bewältigen zu können.

Problemanalyse und Therapieziele

Im Therapieprozess zeigte die Patientin eine hohe Introspektionsfähigkeit und konnte sich gut auf den Therapieprozess einlassen. Allerdings wurde es bald offensichtlich, dass sich die Patientin im therapeutischen Kontext bemühte, eine besonders „gute Patientin“ zu sein. Aufgrund der stark ausgeprägten Ängste benötigte sie immer wieder Rückversicherungen, ob mit ihr „alles in Ordnung sei“.

Aufgrund des hohen Leidensdrucks war eine ausreichende Anreizmotivation gegeben. Die Patientin erschien pünktlich zu den Therapiestunden und konnte sich gut auf den therapeutischen Prozess einlassen. In der Problemanalyse zeigten sich auf der Verhaltensebene Verhaltensdefizite wie z. B. ein vermehrter sozialer Rückzug. Auf kognitiver Ebene berichtete die Patientin über Gedanken wie beispielsweise: „Ich habe als Mutter versagt. Ich existiere als Mensch nicht mehr. Ich bin fehlerhaft“. Auf affektiver Ebene traten neben der depressiven Verstimmung auch wiederholt Zustände auf, welche die Patientin mit eigenen Worten als „Heulkrämpfe“ bezeichnete. Diese, so die Patientin, seien die Folge von Wutausbrüchen, in denen sie versuchte, die Emotion zu unterdrücken. Auf physiologischer Ebene zeigten sich Schluckbeschwerden, körperliche Anspannungen und Einschlafstörungen. Verhaltensexzesse wurden begleitet von ausgeprägtem Grübeln und Zwangsbildern wie etwa einem ihrer Kinder etwas antun zu können. Aufgrund der ausgeprägten Ängste vor Kontrollverlust suchte die Patientin auffallend häufig die Rückversicherung beim Therapeuten. Als Therapieziel formulierte die Patientin, ihre Ängste verlieren bzw. wieder „funktionieren“ zu wollen. In der Besprechung der Therapieziele wurde mit der Patientin vereinbart, zunehmend Ruhezonen für sich zu etablieren, Aktivierung zu schaffen und versuchsweise das Verhalten des sich Rückvergewisserns sukzessive zu reduzieren.

Interventionstechniken

In der Phase der Therapieplanung wurden für die unterschiedlichen Erkrankungen Therapiepläne erarbeitet, die zur Übersicht in Tab.  1 veranschaulicht sind. Im Rahmen der kognitiven Behandlung wurde mit zwei unterschiedlichen Interventionstechniken gearbeitet:

  1. der klassisch-kognitiven, in Form einer Disputation irrationaler Überzeugungen (z. B. „Ich darf meine Eltern nicht kritisieren“, „Ich muss immer funktionieren“) und
  2. der metakognitiven Interventionsform.

Tabelle  2 veranschaulicht in vergleichenden Gesprächsbeispielen den Unterschied zwischen diesen beiden Interventionstechniken. Während sich die Art der Gesprächsführung bei der klassisch-kognitiven Verhaltenstherapie vorwiegend auf die Objektebene bezieht, d. h. nach dem Inhalt der Gedanken fragt, fokussiert die metakognitive Gesprächsführung auf die Analyse der Art des Denkens, d. h. „wie wird gedacht“ (Metaebene). Darüber hinaus wurden mit der Patientin Störungsmodelle erarbeitet. Beispielhaft sei in Abb.  1 das kognitive Modell für die Zwangsgedanken der Patientin dargestellt. Zur Behandlung der Angststörung wurden der Patientin der „Teufelskreis der Angst“ vermittelt und Expositionen in vivo durchgeführt.

Tab1_pp4_Letmaier

Tab2_pp4_letmaier

Achtsamkeitsbasierte Behandlung

Im stationären und im ambulanten Setting wurde die Patientin zusätzlich mit achtsamkeitsbasierten Interventionsmöglichkeiten vertraut gemacht. In diesem Rahmen wurden mit der Patientin verschiedene meditative Interventionstechniken eingeübt, darunter imaginative Meditationen, Atemmeditation, Gehmeditation bzw. Bodyscan. Die vermittelten Interventionen orientierten sich an dem Mindfullness- Based-Stress-Reduction- (MBSR-) Programm von John Kabat-Zinn bzw. am Mindfullness-Based-Cognitive-Therapy- (MBCT-) Programm von Williams, Teasdale u. Zindel [ 1 ]. Neben den beschriebenen meditativen Techniken, wurde der Patientin auch der Einsatz von achtsamkeitsbasierten Selbstinstruktionen vermittelt (z. B. „entspann dich“, „lass los“, „gut genug“). Mithilfe sog. imaginativer Techniken wurde mit der Patientin an der Entwicklung eines neuen Umgangs mit belastenden Gedanken gearbeitet, z. B. unangenehme Gedanken wie Blätter auf einem Fluss von der Strömung wegtreiben zu lassen. Weitere Beispiele für Übungen, die im Rahmen der achtsamkeitsbasierten Behandlung angewandt wurden, waren beispielsweise die Rosinenübung (achtsames Essen), die Vermittlung des Autopilots (kognitives Theoriemodell der MBCT) und des Bodyscans (Körper bezogene Mediation).

Ebenfalls wurden Elemente der Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT) nach Steven Hayes in die psychotherapeutische Behandlung integriert [ 2 ]. Die Patientin profitierte vor allem von Vermittlung der Bezugsrahmentheorie und der sich daraus ableitenden kognitiven Fusion. Dieses kognitive Therapiemodell erklärt die Entwicklung problematischer Denkmuster unter anderem dadurch, dass Gedanken mit Tatsachen gleichgesetzt werden (kognitive Fusion). Durch die Vermittlung der Erkenntnis, dass Gedanken nicht zwangsweise ein Abbild der Realität sein müssen, konnte sich die Patientin zunehmend von belastenden Denkmustern distanzieren, d. h., eine kognitive Defusion erreichen. Auf Grundlage dieser Erkenntnis entwickelte die Patientin auch ein Verständnis dafür, dass verstärktes Rationalisieren keine effektive Strategie zur emotionalen Entlastung darstellt. Mit dieser neu gewonnenen Fertigkeit konnte sich die Patientin sukzessive gedanklich neu orientieren und das eigene Handeln besser an ein für sie wertbezogenes Verhalten anpassen (z. B. mehr Zeit mit den Kindern zu verbringen, anstatt ständig zu putzen).

Störungsmodell der Schematherapie

Als zusätzliches Störungsmodell wurde mit der Patientin eine Modus-Landkarte im Rahmen von schematherapeutischen Interventionen erarbeitet. Die Schematherapie als Behandlungsform wurde von Jeffrey Young etabliert [ 3 ]. Im Störungsmodell der Schematherapie werden, angelehnt an die Transaktionsanalyse, unterschiedliche Erlebnismodalitäten herangezogen, um innere Konfliktspannungen besser erklärbar zu machen. Konfliktspannungen ergeben sich aus aktivierten Bewertungen (Eltern-Modi), die mit primär emotionalen Reaktionen (Kind-Modi) in Konkurrenz gehen. So wurden bei der Patientin Empfindungen, wie beispielsweise Wut oder Kränkung, in der Vergangenheit nicht entsprechend begegnet. Dadurch entwickelten sich maladaptive Bewältigungsstile, um Konfliktspannungen zu verringern bzw. zu vermeiden. Das Ziel einer schematherapeutischen Behandlung besteht darin, die eigene Wahrnehmung für die eigentlichen Auslöser der Konfliktspannungen zu schärfen. Konsekutiv sollte es zu einer zunehmenden Integration eines gesunden, bedürfnisorientierten Erwachsenen-Modus kommen, der die alten „Lebensfallen“ (= Schemata) sukzessive verlässt. Bei der Patientin ergaben sich aus den schematherapeutischen Fragebögen sehr hohe Ansprüche im Sinne eines Perfektionismus. Menschen, bei denen dieses Schema auftritt, berichten auch über ein stark normiertes, durch Regeln gestaltetes Leben. Die ausgeprägten Ansprüche an sich selbst und an die Umgebung können zu belastenden zwischenmenschlichen Aktionen führen. In Abb.  2 ist die sog. Modus-Landkarte der Patientin dargestellt. Daraus geht hervor, dass aufgrund der dominanten Eltern-Modi hohe, vor allem nach innen gerichtete Ansprüche an Leistung vorhanden sind. An Bewältigungsreaktionen in Bezug auf ihr Schema „überhöhte Standards“ zeigt die Patientin ein unterordnendes Verhalten dahingehend, dass sie beispielsweise bei Konfliktsituationen verstärkt beginnt die Wohnung aufzuräumen, obwohl sie z. B. lieber Zeit mit den Kindern verbringen würde. Bei Bewältigungsreaktionen, die den Bereich Vermeidung betreffen, zieht sich die Patientin zunehmend sozial zurück und wendet sich von der Umgebung ab, um sich ihren hohen Anforderungen zu entziehen. Bei der Kompensation des Schemas „überhöhte Standards“ zeigt die Patientin ein Absicherungsverhalten in Form von häufigen Rückvergewisserungen bzw. ist sie nicht in der Lage, ihr nahestehende Personen zu bitten, sie im Alltag zu unterstützen.

Fazit für die Praxis

Im Rahmen dieser Kasuistik wurden klassische bzw. neuere verhaltenstherapeutische Interventionsmöglichkeiten vorgestellt. Im Laufe der letzten Jahrzehnte haben in der verhaltenstherapeutischen Behandlung zunehmend achtsamkeitsbasierte Methoden ihren Platz gefunden.

Eine weitere neuere Therapieform ist die Schematherapie, eine therapeutische Interventionsform, in der vor allem emotionsfokussiert gearbeitet wird.

Neben den altbewährten verhaltenstherapeutischen Interventionen in Form von klassischer kognitiver Verhaltenstherapie sowie Konfrontationstherapie (Exposition in vivo) stellten die neuen verhaltenstherapeutischen Interventionen für diese Patientin eine leicht verständliche, lern- und anwendbare Möglichkeit dar, durch deren Anwendung sie Selbstwirksamkeit und eine Besserung ihrer Beschwerden unmittelbarer erleben konnte.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

M. Letmaier und A. Painold geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur

  1. ZVSegalJMGWilliamsJDTeasdale 2008Die Achtsamkeitsbasierte Kognitive Therapie der Depression. Ein neuer Ansatz zur RückfallpräventionDGVT-VerlagTübingenSegal ZV, Williams JMG, Teasdale JD (2008) Die Achtsamkeitsbasierte Kognitive Therapie der Depression. Ein neuer Ansatz zur Rückfallprävention. DGVT-Verlag, Tübingen
  2. SCHayesKDStrosahl 2004A practical guide to acceptance and commitment therapySpringerNew York10.1007/978-0-387-23369-7Hayes SC, Strosahl KD (Hrsg) (2004) A practical guide to acceptance and commitment therapy. Springer, New York
  3. JEYoungJSKloskoMEWeishaar 2004Schematherapie. Ein praxisorien-tiertes HandbuchJungfermannPaderbornYoung JE, Klosko JS, Weishaar ME (2004) Schematherapie. Ein praxisorientiertes Handbuch. Jungfermann, Paderborn

 

Abb. 1:  Störungsmodell der Zwangsstörung

Abb. 1: Störungsmodell der Zwangsstörung

Abb. 2:  Modus-Landkarte im Rahmen des schematherapeutischen Arbeitens

Abb. 2: Modus-Landkarte im Rahmen des schematherapeutischen Arbeitens

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