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Schizophrenie: Checkliste hilft bei Früherkennung

Schizophrene Patienten in der Hausarztpraxis sind nichts Ungewöhnliches. Anhand eines Screeningbogens kann gut abgeschätzt werden, wie hoch das Risiko für eine Schizophrenie ist.

Diagnostik und Therapie erfolgen in der Regel interdisziplinär, wobei insbesondere die Kooperation von Hausärzten und Psychiatern gefordert ist. Die Frühdiagnostik selbst ist aufwändig und bleibt dem Facharzt oder einer psychiatrischen Abteilung vorbehalten.

Symptome einer Schizophrenie

Die Schizophrenie geht für die betroffenen Patienten mit grundlegenden Veränderungen des Erlebens, Wahrnehmens und Denkens einher. Die Symptomatik ist sehr vielfältig und zeigt in den verschiedenen Phasen der Erkrankung unterschiedliche Akzentuierungen. In der Prodromalphase beherrschen eher unspezifische Symptome und Verhaltensauffälligkeiten das klinische Bild des Patienten. Diese Symptome werden oft noch nicht als mögliche Zeichen einer sich anbahnenden psychischen Erkrankung erkannt. Produktiv psychotische Symptome im engeren Sinne treten in dieser frühen Phase der Schizophrenie meist noch nicht in Erscheinung. In der Akutphase wird das klinische Erscheinungsbild der Schizophrenie durch psychotische Symptome dominiert. Diese Symptome sind meist sehr eindrücklich und leicht zu erkennen oder zu beurteilen. Typische Symptome sind hierbei Wahnvorstellungen (zum Beispiel Überzeugungen, verfolgt, abgehört, bedroht zu werden etc.) Halluzinationen (zumeist Stimmenhören), psychotische Ichstörungen (zum Beispiel das Erleben, telepathisch beeinflusst zu werden, oder dass andere die Gedanken des Patienten lesen können) oder Denk- und Handlungszerfahrenheit. Aufgrund dieser Symptome sind die Patienten in ihren zwischenmenschlichen Beziehungen und in ihrer Erfüllung sozialer Rollen erheblich beeinträchtigt und zeigen in ihrem Verhalten deutliche „Auffälligkeiten“.
Nach Abklingen der Produktivsymptomatik folgt die Remissionsphase. Bei vielen Patienten entwickelt sich ein postremissives Erschöpfungssyndrom, welches durch depressive und negative Symptome charakterisiert ist. Bei der Negativsymptomatik (Synonym: Minussymptomatik) handelt es sich um Verhaltensmerkmale, die bei schizophrenen Patienten im Vergleich zu Gesunden nicht oder vermindert vorkommen. Typische Symptome in diesem Krankheitsstadium sind Antriebsmangel und Affektarmut, Verflachung des Affekts, Beeinträchtigung des Denkens sowie Verlust von Interesse und Initiative mit resultierendem sozialen Rückzug. Da negative Symptome im Gegensatz zu positiven Symptomen eher subtilere Defizite darstellen, werden sie oft nicht als Zeichen einer Erkrankung wahrgenommen. Dies führt dazu, dass manche Angehörige oder andere Bezugspersonen die negativen Symptome als Zeichen von Faulheit oder mangelnder Motivation fehlinterpretieren, was zu einer übermäßigen Kritik an den Patienten und dadurch zu einer Erhöhung des Risikos für eine psychotische Reexazerbation führen kann.

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Was gehört zur Diagnostik?

Die Diagnosestellung einer Schizophrenie erfolgt heute anhand der Kriterien der ICD-10, wobei neben Symptom- und Zeitkriterien auch der Ausschluss einer anderen Genese (z. B. organisch) des Beschwerdebildes gefordert wird. Gerade bei der Erstmanifestation einer schizophrenen Erkrankung sollte bei der organischen Ausschlussdiagnostik ein Mindestmaß an laborchemischen und apparativen Zusatzuntersuchungen nicht unterschritten werden. Vor dem Hintergrund, dass bei vielen schizophrenen Patienten oft Monate bis Jahre vergehen, bevor ihre Erkrankung diagnostiziert und behandelt wird, kommt dem Hausarzt als einem in der Primärversorgung Tätigen gerade im Bereich der Früherkennung schizophrener Patienten eine große Bedeutung zu. Für die Diagnostik von Patienten, die sich im Anfangsstadium ihrer Erkrankung befinden und noch keine ausgeprägte psychotische Symptomatik aufweisen, existiert mittlerweile ein gut etabliertes Früherkennungsinstrumentarium. Da dessen Anwendung jedoch sehr zeitaufwändig ist (mindestens vier bis acht Stunden bei einem kooperativen Patienten) und eine hohe Expertise in diesem Bereich erfordert, ist sie bislang auf Fachärzte für Psychiatrie beschränkt. Ob ein Patient möglicherweise ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Psychose aufweist, kann vom Hausarzt aber leicht anhand eines Screeningbogens (siehe Tabelle 1) orientierend abgeschätzt werden. Bei positivem Screening sollte der Patient zur weiteren diagnostischen Abklärung überwiesen werden.

Behandlungsziele

Die Behandlung hat zum Ziel, Symptomremission zu erreichen, Rezidive zu vermeiden, die psychosozialen Konsequenzen zu minimieren und das globale psychosoziale Funktionsniveau des Patienten zu steigern. Die Rolle des Allgemeinmediziners kann dabei prinzipiell gesehen werden in l der Mitbehandlung schizophrener Patienten, die komorbide physische Erkrankungen aufweisen,

  • der Behandlung schizophrener Patienten, die eine Behandlung durch den Psychiater ablehnen,
  • der Behandlung schizophrener Patienten, denen die Einsicht für ihre psychische Erkrankung fehlt,
  • der Behandlung und vor allem dem Erkennen von Frühformen oder erneuten Rezidiven der schizophrenen Erkrankung.

Das Vorliegen einer Schizophrenie erklärt nicht alles. Daher sollten Klagen des Patienten, beispielsweise über körperliche Beschwerden, angemessen organisch abgeklärt werden. Falls die körperlichen Symptome keine organische Ursache haben und eher Ausdruck einer primär psychischen oder schizophrenen Erkrankung sind, sollten in Kooperation mit dem behandelnden Psychiater Überlegungen zur Therapieoptimierung der psychischen Grunderkrankung angestellt werden. Bei der medikamentösen Therapie körperlicher Erkrankungen müssen Interaktionen mit der psychopharmakologischen Behandlung bedacht werden. Die Behandlung schizophrener Patienten, die eine Therapie durch den Psychiater, zum Beispiel aus Angst vor Stigmatisierung, ablehnen, ist für den Hausarzt so lange unproblematisch, als die Patienten medikamentös gut eingestellt sind und sich in einem psychopathologisch stabilen Zustandsbild befinden. Bei Verschlechterung des psychischen Zustandsbildes oder bei Auftreten komplizierender Faktoren ist eine fachärztliche Mitbehandlung des Patienten unbedingt zu empfehlen.
Die Behandlung schizophrener Patienten, denen die Einsicht für ihre psychische Erkrankung fehlt, gehört sicherlich nicht nur für den Hausarzt mit zu den schwierigsten Aufgaben. Hier ist ein entschlossenes Handeln gefordert, in Abhängigkeit von der Dringlichkeit und Akuität des Krankheitszustandes sollte seine sofortige Unterbringung in einer psychiatrischen Klinik erwogen werden. Für die Behandlung und vor allem das Erkennen von Frühformen oder Rezidiven ist der Hausarzt geradezu prädestiniert: Einerseits ist er die primäre Anlaufstelle bei Auftreten gesundheitlicher Veränderungen des Patienten, andererseits kennt er den Patienten wie auch dessen soziales und familiäres Umfeld meist so gut, dass er Veränderungen sehr schnell wahrnehmen kann.

Medikamentöse Therapie

Die Behandlung schizophrener Patienten nach modernen Standards erfordert einen multimodalen Ansatz. Grundpfeiler ist die medikamentöse Therapie mit Neuroleptika. Dies gilt für die akute psychotische Phase wie auch für die Rückfallvermeidung. Aufgrund des günstigeren Nebenwirkungsprofils und der überlegenen Wirksamkeit auf bestimmte Symptombereiche der Schizophrenie (zum Beispiel negative und depressive Symptome, kognitive Störungen) sollten heute in der Regel neuere atypische Neuroleptika (Amisulprid, Aripiprazol, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Ziprasidon) eingesetzt werden. Prinzipiell sollte die neuroleptische Therapie so früh wie möglich beginnen.

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