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Im Fadenkreuz - atypische Neuroleptika und Stoffwechselstörungen

Mit der Einführung der atypischen Neuroleptika haben sich neue Möglichkeiten in der pharmakotherapeutischen Behandlung schizophrener Patienten ergeben. Ihr im Vergleich zur Klasse der typischen Neuroleptika selektiveres Wirk(Rezeptor-)profil ermöglicht einerseits eine stärkere Beeinflussung psychopathologischer Symptome, beispielsweise der Negativsymptomatik, andererseits weisen sie ein geringeres Risiko für extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen auf. Trotz dieser Vorteile können atypische Neuroleptika vor allem in der Langzeittherapie einen negativen Einfluss auf verschiedene Stoffwechselparameter ausüben: Neben einer unerwünschten Gewichtszunahme kann es zu einem gestörten Glukosemetabolismus bis hin zu einem manifesten Diabetes mellitus kommen. Über die Relevanz potenzieller Stoffwechselveränderungen unter einer Therapie mit atypischen Neuroleptika befragte die ÄRZTE WOCHE den Stoffwechselexperten Prim. Dr. Wilfried Peterz, Internes Ambulatorium der KGKK, Klagenfurt.

Mit welchen Stoffwechselveränderungen ist unter einer Langzeittherapie mit atypischen Neuroleptika zu rechnen?

PETERZ: Hier sind es vor allem die Störungen des Glucosestoffwechsels, die sich durch die Kaskade einer Gewichtszunahme über eine gestörte Glucosetoleranz hin zum manifesten Diabetes mellitus Typ II entwickeln. In ganz seltenen Fällen können auch Prolactinerhöhungen vorkommen. Diese Stoffwechselveränderungen sind nicht für alle Substanzen gleich, z.B. wurden für Olanzapin 82 Fälle von Hyperglykämien mit 14 Ketoacidosen, hingegen für Risperidon nur eine Hyperglykämie und Ketoacidose beschrieben. Amisulpirid und Quetiapin sind erst kurz auf dem Markt, daher sind derzeit noch keine relevanten Daten verfügbar.

Der Zusammenhang zwischen Übergewicht und Diabetes ist hinlänglich gut dokumentiert. Wie hoch schätzen Sie das Diabetes-Risiko für Patienten ein, wenn sie durch Neuroleptika Gewicht zunehmen?

PETERZ: Sollte die Gewichtszunahme durch Neuroleptika bedingt sein, ist das Diabetesrisiko gleich hoch wie bei unbehandelten Patienten. Eine Störung des Glucose-Stoffwechsels kann durch Übergewicht und /oder Medikamente ausgelöst sein. Wie diese Störungen im Falle einer medikamenteninduzierten Ursache entstehen, ist bis jetzt nicht ganz schlüssig geklärt. Es gibt eine Reihe von Mechanismen, welche noch näher untersucht werden. In Frage kommen Rezeptor- und Postrezeptordefekte - Histamin, Serotonin und Dopaminrezeptoren -, aber auch negative Effekte an den Inselzellen. Eine Arbeit von Selke et al. konnte zeigen, dass Olanzapin und Clozapin die Glucose-Toleranz beeinflussen können. In vitro konnte auch eine Inhibierung der Glucoseaufnahme in die Zelle gezeigt werden. 

Derzeitige Hypothesen zur Gewichtszunahme diskutieren als mögliche Verursacher einerseits die hohe Affinität von atypischen Neuroleptika zu Histaminrezeptoren mit daraus resultierender Sedierung, andererseits ein vermehrtes Durstgefühl durch die anticholinergen Nebenwirkungen. An weiteren Mechanismen könnte die Blockade der serotonergen Transmission zu einem gestörten Gleichgewicht zwischen der Kohlenhydrat- und Fettoxidation - dem so genannten Kohlehydrat-Craving - führen. In der Literatur zeigt eine Studie von Mir und Taylor, 2001 in International Clinical Pharmacology publiziert, dass es unter Clozapin und Olanzapin am häufigsten zu einem Diabetes beziehungsweise einer Hyperglykämie kommt.

Wie ratsam ist es, einem übergewichtigen Patienten ein Antipsychotikum zu verschreiben, das einen Diabetes induzieren kann?

PETERZ: Bei der Verschreibung von Antipsychotika bei übergewichtigen Patienten sollte aus internistischer Sicht durchaus abgewogen werden, welche Substanz eingesetzt wird, da es eben deutliche Unterschiede in der hyperglykämischen respektive diabetischen Potenz gibt. Nach der derzeitigen Datenlage erscheint Risperidon gegenüber den anderen atypischen Neuroleptika in dieser Hinsicht deutliche Vorteile zu besitzen. Im Therapiemanagement ist es durchaus sinnvoll, möglichst früh auf eine beginnende Störung des Glucosestoffwechsels zu achten. Entsprechende Kontrollen von Nüchtern-Blutzucker, postprandialen Glukosewerten sowie oralen Glukosetoleranztests (oGTT) und Körpergewicht sind notwendig, insbesonders wenn schon am Beginn der Therapie Risikofaktoren vorliegen.

Dr. Andreas Winkler, Ärzte Woche 37/2001

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