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Tabuthema Psyche

Depression, Angststörungen und Psychose.

Psychische Überlastungsstörungen sind bereits der häufigste Grund für Frühpensionierungen, Depression und Angststörungen werden binnen der nächsten 10 bis 15 Jahre alle anderen Krankheiten an Häufigkeit übertreffen, so die Experten im Rahmen eines Pressegesprächs in Wien.

„Die Bedeutung von Depression wird allgemein weit unterschätzt und die Bemühungen zur Eindämmung dieses Krankheitsbildes sind vernachlässigbar, vergleicht man diese mit Maßnahmen zur Verhinderung von Verkehrstoten“, betonte Primarius Dr. Georg Psota, Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie (ÖGPP) und Psychosoziale Dienste in Wien. So gab es 2011 etwa 1.286 Suizidtote im Vergleich zu 537 Verkehrstoten.

Aktuelle Daten unterstreichen auch die steigende Bedeutung der Depression im Verhältnis zu anderen Erkrankungen: Bereits 2015 wird laut WHO die Depression in den Industrieländern höheren Schaden anrichten als koronare Herzkrankheiten.

Ein europaweiter Überblick über psychische Erkrankungen belegt darüber hinaus die Bedeutung der Angststörung, gleichsam eine Schwester der Depression. 50 bis 60 Prozent der Patienten mit einer primären Angststörung entwickeln prospektiv gesehen eine Depression. Bei der generalisierten Angststörung ist im Vergleich zur Normalbevölkerung das Risiko für eine Depression deutlich erhöht, ebenso bei der Panikstörung. Umgekehrt treten im Rahmen der Depression sehr häufig Angstsymptome auf.

„Diese Zahlen verdeutlichen eindrucksvoll, dass es wesentlich intensiverer Anstrengungen als bisher bedarf, will man den Herausforderungen, vor die die Depression uns stellt und noch vermehrt stellen wird, wirkungsvoll zu begegnen. Das gilt insbesondere auch für die Versorgung der Betroffenen mit tauglichen Behandlungskonzepten, die sich nicht in der Verordnung von Psychopharmaka erschöpfen dürfen“, so Psota.

Behandlung ist mehr als Tabletten

Aufgrund der gesellschafts- und gesundheitspolitischen Bedeutung depressiver Störungen wurden in den letzten 20 Jahren einerseits verstärkte Anstrengungen unternommen, neue Medikamente zu entwickeln, andererseits auf Basis neuropsychologischer Forschungen spezifische psychotherapeutische Strategien gefunden, die besser als die älteren, eher unspezifischen Verfahren geeignet sind, (meta)kognitive und affektive Symptome depressiver Erkrankungen zu behandeln. „Als wichtigste neue Techniken gelten die interpersonelle Therapie, das Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP), das Mentalisieren, die Lebensrückblickintervention sowie kognitive und metakognitive Therapien“, erörterte Dr. Kristina Ritter, FA für Psychiatrie und Psychotherapie.

Die Interpersonelle Therapie geht von einer Wechselwirkung von Erkrankung und der aktuellen Lebenssituation des Patienten aus. Die Behandlung setzt insbesondere bei den zwischenmenschlichen Beziehungen an und unterscheidet sich hierin von den älteren Therapieverfahren.

Das CBASP wurde speziell für chronische Depressionen entwickelt. Dabei handelt sich um ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Konzept, welches psychodynamische und interpersonelle Strategien integriert hat. Dieses Konzept setzt auf drei Ebenen an, die für die Entstehung und Aufrechterhaltung der Störung eine Rolle spielen: 1. Ebene: negative Beziehungserfahrungen in der Kindheit, 2. Ebene: die daraus entstandenen überdauernden Denkschemata und 3. Ebene: die heutigen zwischenmenschlichen Probleme. Das Hauptziel der CBASP besteht darin, die traumatisierenden Beziehungserfahrungen durch neue, positive Erfahrungen zu korrigieren.

Die Lebensrückblicktherapie gehört zu den wirksamsten antidepressiven Verfahren. Es handelt sich dabei um eine strukturierte Weise, oft mit zusätzlichen Hilfsmitteln, sich mit der eigenen Lebensgeschichte auseinanderzusetzen. Ungünstige Vermeidungsstrategien können damit unterbrochen werden, auch schwierige Erlebnisse können in ihrer Bedeutung für die Biographie zu Ende gedacht werden. Mit vergleichsweise minimalen Interventionen werden damit teilweise erstaunliche Verbesserungen des Wohlbefindens erzielt.

Mentalisieren bedeutet die Fähigkeit, mentale und emotionale Zustände aus verbalen und nonverbalen Quellen zu erschließen, eine Fähigkeit, die bei depressiven Menschen häufig gestört ist. Mentalisieren ist eine psychoanalytische Technik, in die Erkenntnisse der Bindungs- und Gehirnforschung integriert wurden.

Die metakognitive Therapie ist eine Weiterentwicklung der kognitiven Verhaltenstherapie. Beispiele für depressive metakognitive Überzeugungen sind: „Ich habe meinen Verstand nicht mehr unter Kontrolle“, „Ich kann nicht aufhören zu grübeln“, etc. Nach der Erstellung eines individuellen Verhaltenskonzepts und einer Einführung in das metakognitive Modell der Depression erfolgt ein Aufmerksamkeitstraining. Danach werden negative und positive Überzeugungen kritisch überprüft, neue Pläne zur kognitiven Verarbeitung werden gestellt; den Abschluss bildet eine Rückfallprophylaxe.

„Als positiv ist zu registrieren, dass es in den letzten Jahren weitgehend gelungen ist, ideologische Grabenkämpfe zu überwinden, was zu einer gewissen Konvergenz psychotherapeutischer Ansätze geführt hat“, unterstrich Ritter.

Dämon Psychose

„Entgegen der in den 1970er-Jahren vorherrschenden Überzeugung besteht ein Zusammenhang zwischen Schizophrenie und vor allem schwerer Gewaltdelinquenz“, betonte Prof. Dr. Thomas Stompe von der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Wien. Die gängige Lehrmeinung ist, dass es sich hierbei wohl um ein komplexes, multifaktorielles Geschehen handelt. Über den Einfluss der sozialen Rahmenbedingungen ist auch Einiges bekannt. Hierin unterscheiden sich psychotische Straftäter nicht wesentlich von gesunden Rechtsbrechern, deutlich hingegen von nicht-gewalttätigen Schizophreniekranken. Bei gesunden wie auch bei psychisch kranken Personen fördern ungünstige soziale Verhältnisse die Delinquenzneigung. Gut untersucht ist auch der Einfluss komorbider Störungen: Schizophreniekranke mit Alkohol- oder Drogenmissbrauch haben ein erhöhtes Delinquenzrisiko. Auch Kranke mit komorbiden antisozialen Persönlichkeitsstörungen bzw. Psychopathie zeigen eine erhöhte Gewaltbereitschaft.

Neben diesen eher unspezifischen kriminogenen Faktoren wurden verschiedene psychopathologische Phänomene gefunden, die mit der Entstehung delinquenter und gewalttätiger Verhaltensweisen schizophrener Patienten assoziiert sind. Es ist seit Langem bekannt, dass Verfolgungs- und Eifersuchtswahn sowie wahnhafte Personenverkennungen die Gewalttätigkeit schizophrener Patienten fördern. So bemerkten Straznickas et al. (1993), dass 29 Prozent der Attacken von schizophrenen Patienten gegen Ehepartner durch Verfolgungswahn motiviert waren. D‘Orban und O‘Connor (1989) fanden in einer Untersuchung an Frauen, die einen Elternteil getötet hatten, einen kausalen Zusammenhang zwischen Verfolgungswahn, hypochondrischem Wahn und Tötungsdelikten. Junginger et al. (1998) beschrieben einen eher unspezifischen, mäßig starken Einfluss von Wahnthemen auf aggressive Verhaltensweisen. Auch Stimmen, die gewaltsame Handlungen befehlen, finden sich bei Tätern häufiger als bei nichtgewalttätigen Kranken.

„Diese Zahlen sollten allerdings nicht darüber hinweg täuschen, dass Menschen mit Schizophrenie wesentlich häufiger Opfer als Täter sind: 5 bis 10-mal öfters als Gesunde werden sie Opfer von Gewalttaten oder von sexuellen Übergriffen. Die Erkrankung führt in vielen Fällen auch zu einem sozialen Abstieg: So gehen nur etwa sechs Prozent einer geregelten Arbeit nach, über 12 Prozent der Obdachlosen leiden an einer Schizophrenie. Betroffene sterben auch im Schnitt 10 bis 15 Jahre früher als Gesunde und begehen deutlich häufiger Selbstmord. Bei allen Fortschritten der modernen Psychiatrie handelt es sich also um eine Erkrankung, die noch immer in vielen Fällen zu erheblichen Einschränkungen führen kann,“ so Stompe.

Mediale Missverständnisse

„Nahezu täglich werden uns Kriminalfälle mit heimtückischen psychotischen Tätern, schizophrenen Mörderinnen und teuflischen Serienkillern ins Wohnzimmer geliefert“, so Prof. Dr. Hans Schanda, Facharzt für Psychiatrie. Kommt es dann tatsächlich zu einem solchen extrem seltenen Verbrechen, vermitteln einschlägige Medien gelegentlich den Eindruck einer allgegenwärtigen Gefährdung der Öffentlichkeit. Kein Zufall, denn aus Studien ist bekannt, dass derartige Taten im Vergleich zu ihrer tatsächlichen Häufigkeit in den Printmedien bis zum 200-fachen überrepräsentiert sind. Damit entsteht der Eindruck, psychisch Kranke sind nicht nur gefährlicher, sondern auch wesentlich gewaltbereiter als die Normalbevölkerung. Was aber sagen die wissenschaftlichen Fakten zum Thema „Psychose und Gewalt“? Zumeist das Gegenteil dessen, was uns gelegentlich vermittelt wird.

Es gibt zwar tatsächlich eine kleine Subgruppe schwer psychisch Kranker, bei der ein erhöhtes Risiko für gewalttätiges Verhalten besteht. Bei Tötungsdelikten ist dieses Risiko etwa um den Faktor 8 erhöht – bei Frauen deutlicher als bei Männern. Diese Risikoerhöhung ist jedoch deutlich geringer als jene bei Alkoholismus oder Persönlichkeitsstörungen. Hinzuzufügen ist, dass diese allgemeinen kriminogenen Faktoren, allen voran eben Alkohol- und Drogenmissbrauch, einen wesentlichen Beitrag zu der erwähnten Risikoerhöhung leisten. „Auch sollte bedacht werden, dass bei seltenen Ereignissen – und dazu gehören eben schwere Gewaltdelikte psychotischer Patienten – zur Einschätzung der Gefährdung der Öffentlichkeit weniger eine etwaige Risikoerhöhung um einen bestimmten Faktor von Bedeutung ist, sondern vielmehr der dieser Gruppe Schwerkranker zu zuschreibende Anteil an der gesamten Kriminalität. Das bedeutet, dass, gesetzt den Fall, Psychosen würden nicht existieren, die Zahl der Gewaltdelikte nur um fünf Prozent sinken würde. Darüber hinaus sind die Opfer schwerer Gewaltkriminalität zum überwiegenden Teil im nächsten Umfeld der Kranken zu finden.

Die Realität lässt auch das Filmimage vom raffinierten, im Dunkel auf seine Opfer lauernden Killer verblassen. Die Aufklärung von Tötungsdelikten psychotischer Patienten stellt die Exekutive in der Regel vor keine größeren Probleme. Der überwiegende Teil der Täter verständigt selbst die Polizei bzw. wird noch am Tatort festgenommen.

Quelle: Pressekonferenz „Tabuthema Psyche“, 20. März 2014, Wien

MedCommunications/FH, Ärzte Woche 14/2014

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