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Akuter Verwirrtheitszustand (Delir) - Ein Stiefkind der Medizin

Hintergrund

Die Diagnose und Therapie akuter Verwirrtheit ist ein Stiefkind der Medizin. Die Fächer, an deren Abteilungen diese Erkrankung meist auftritt, fühlen sich in letzter Konsequenz nicht für deren Diagnose und Therapie zuständig. Die meisten PatientInnen sind an internen, chirurgischen oder unfallchirurgischen Abteilungen in stationärer Behandlung. Da das Lebensalter und somatische Komorbiditäten als Hauptrisikofaktoren der akuten Verwirrtheit gelten, werden solche Störungen der Aufmerksamkeit, des Denkens, des Beurteilens und der Wahrnehmungen aber an allen medizinischen Abteilungen gefunden. Die Mehrzahl der IntensivpatientInnen zeigt akute Verwirrtheit, oft vom schweren psychomotorisch überwiegend gehemmten Typ. Da auch Demenzen vaskulärer und degenerativer Ätiologie die Wahrscheinlichkeit akuter Verwirrtheit steigen lassen, finden sich an geriatrischen Abteilungen im Krankenhaus und in Langzeitpflegeeinrichtungen ebenfalls hohe Raten an betroffenen PatientInnen. Hierbei ist die akute Verwirrtheit oft kombiniert mit incipienter oder auch ausgeprägter Demenz. Die sogenannte Lewy-Body-Variante der Alzheimerdemenz (DLB: Demenz mit Lewy-Körperchen) beginnt ja noch vor den ersten Symptomen der Demenz mit akuter Verwirrtheit, schwankender Aufmerksamkeit und optisch-szenischen Halluzinationen, sodass eigentlich von akuter Verwirrtheit bei Lewy-Körperchen-Erkrankung gesprochen werden könnte.

Multi- und interdisziplinärer Austausch

Der Konsiliarpsychiater, aber auch der somatisch-medizinisch breiter ausgebildete Neurologe, kann nicht alle Ätiologien und pathogenetischen Überlegungen angesichts eines akut verwirrten und somatisch kranken Patienten allein durchführen. Akute Verwirrtheit ist ein Warnsignal und zeigt einen medizinischen Notfall an. Schon bevor der psychiatrische Konsiliarius kommt, sollte medizinisch versucht werden, die oft verschiedenen und kombinierten Ursachen der Verwirrtheit (Entzündung, Blutarmut, Elektrolytverschiebung, Dehydrierung, bradykarde Herzrhythmusstörung, Medikamentennebenwirkungen, ...) zu erkennen und zu behandeln. Der Psychiater benötigt immer den multi- und interdisziplinären Austausch, um keine Fehlentscheidungen zu treffen. Für ihn geht es syndromorientiert um

1. die schwierige Abschätzung der Schwere des akuten Verwirrtheitszustandes (die vom Konsiliarpsychiater am besten aus dem Pflegedekurs hergeleitet werden kann),

2. die Beurteilung der Notwendigkeit von Maßnahmen der Aufsicht (1:1 Betreu - ung, Intensivpflichtigkeit, Fixierungsmaßnahmen wegen Selbst- und/oder Fremdgefährdung) und

3. die Entscheidung, ob und welche Psychopharmaka (cave: Kontraindikationen), in welcher Dosierung, über welchen Zeitraum und wie (Tabletten, Saft, parenteral) gegeben werden sollten.

In der Regel ist der verwirrte Patient mit schwerer somatischer Erkrankung, ohne die er ja nicht verwirrt geworden wäre, an der Abteilung, die seine somatische Krankheit kennt und behandelt, am besten aufgehoben. Leider fehlt oft die Bereitschaft und die Erfahrung, entsprechende professionelle Beschränkungsmaßnahmen (z.B. Gurte) selbst durchzuführen. Die betroffenen PatientInnen würden an psychiatrischen Abteilungen sicherlich routinierter fixiert, aber sicherlich nicht besser somatisch-medizinisch behandelt. Sehr schwere Verwirrtheitszustände benötigen immer wieder auch die Transferierung auf Intensivstationen.

Störung der Aufmerksamkeit

Vor Gabe von Antipsychotika (außer Haloperidol, alles im „Off-Label Use“) stellen sich wichtige Fragen:

  • Ist eine orale Medikation möglich?
  • Besteht der Verdacht auf Lewy-Körperchen-Erkrankung (cave: Haloperidol und Risperidon)?
  • Ist ein EKG vorhanden und die QTc- Zeit bekannt?
  • Was ist über die Vormedikation (Benzodiazepine, delirogene Medikation) bekannt?
  • Gab es Alkoholmissbrauch?

Gerade wegen der heute modernen Diskussion der QTc-Zeit werden Antipsychotika in dieser Indikation immer wieder zu spät gegeben. So unnötig Antipsychotika bei unkomplizierten Verläufen der dementiellen Erkrankungen sind, so wichtig und lebensrettend können sie bei halluzinierenden, schwer verwirrten PatientInnen nach akuter Beeinträchtigung der Hirnfunktionen sein. Immer wieder wird das wirksame Antipsychotikum auch nach erster Besserung zu früh reduziert ( Kasuistik 1 ). Da die akut verwirrten Patienten meist nachts besonders auffällig und agitiert wahnhaft sind, werden PsychiaterInnen auf der Konsiliaranforderung oft gar nicht zur Therapie eines Verwirrtheitszustandes gerufen, sondern um Hilfe bei der „Schlafmedikation“ gebeten. Leider werden auch von PsychiaterInnen viele akut verwirrte PatientInnen daraufhin mit Benzodiazepinen behandelt. Der akute Verwirrtheitszustand ist eine Störung der Aufmerksamkeit und kann nicht durch eine Medikation gebessert werden, die die Aufmerksamkeit noch weiter beeinträchtigt. Es gibt allerdings bei manchen Verwirrtheitszuständen eine Teilursache Benzodiazepinentzug bei „low-dose-dependency“ über viele Jahre. Das betrifft in Österreich immerhin fast 20 % der älteren Menschen. Auch kann bei der Verwirrtheit das plötzliche Beenden eines (heimlichen?) Alkoholmissbrauchs im Krankenhaus Teil der Pathogenese sein. Beim sehr alten Menschen, insbesondere bei vaskulärer Enzephalopathie, können schon niedere Dosen von Benzodiazepinen selbst eine Verwirrtheit auslösen („paradoxe Reaktion“). Es muss auch betont werden, dass es lebensbedrohlich sein kann, Benzodiazepine beim postoperativen Patienten mit COPD-Vorbelastung zu verordnen, weil die nach der Operation schon schlechte Sauerstoffsättigung unter dieser Medikation kritisch abfallen kann ( Kasuistik 2 ).

Kasuistik 1:

Der 86-jährige männliche Patient, Akademiker, wird wegen incipienter Alzheimerdemenz (Mini-Mental-State 27) seit 2 Monaten mit Rivastigminpflaster behandelt. Wegen Anämie wird eine Koloskopie angeordnet, die ein stenosierendes N. Coli zeigt. Nach der erfolgreichen Colektomie, die ohne seitlichen Ausgang möglich ist, kommt es zu postoperativer Verwirrtheit. Diese steigert sich am zweiten und dritten postoperativen Tag zu grellen Halluzinationen, Hilferufen, vollkommener Schlaf/Wach-Umkehr und Agitation. Der Patient erkennt Ehefrau und Töchter nicht mehr, verwechselt diese auch miteinander, schläft nur mehr untertags stundenweise. Es kommt zu Aggressionen gegen ÄrztInnen und Pflegepersonal. Der Patient hat nie geraucht, kaum Alkohol getrunken und auch nie Benzodiazepine eingenommen. Es wird Risperidon 4 mg verordnet, das innerhalb von zwei Tagen zu einer deutlichen Besserung der deliranten Symptomatik führt. Der Schlaf des Patienten besserte sich mit 40 mg Prothipendyl. Beginnend mit dem dritten Tag wird die Risperidonmedikation halbiert. Der Patient wird nun wiederum nächtlich agitiert, unruhig und ruft um Hilfe. Es wird erneut Risperidon auf 4 mg aufdosiert und erst nach weiteren sechs Tagen mit einer Dosisreduktion auf 3 mg begonnen. Schließlich kann erst 20 Tage nach der Operation die Risperidonmedikation ohne Nebenwirkungen komplett abgesetzt werden. Die Prothipendylmedikation konnte nach 6 Tagen abgesetzt werden.

Kasuistik 2:

Die 82-jährige Patientin war geistig immer in einem sehr guten Zustand gewesen. Sie erhielt bei bekannter Atherosklerose und koronarer Herzkrankheit zwei Stents. Sie hatte bis zum 75. Geburtstag 30-40 Zigaretten täglich geraucht. Eine COPD Grad IV ist vorbekannt. In einem Sturz kommt es zu einer Schenkelhalsfraktur mit Endoprothetik am Vormittag des nächsten Tages. Am Nachmittag wird die Patientin vom Konsiliarpsychiater verwirrt, agitiert und um Hilfe rufend vorgefunden. Die Patientin beißt einen Pfleger in die Hand, verkennt ihre Angehörigen, liegt dann wieder psychomotorisch gehemmt, schläfrig wirkend im Bett. Die Patientin ist monitorisiert, die Sauerstoffsättigung immer wieder nur um 90%. Die Patientin atmet mühsam und gibt Atemnot an. Die alte Patientin, bei der keine Außenanamnese vorliegt, wird hierauf mit Seroquel 25 mg ½-0-0-2 anbehandelt. Außerdem wird die Patientin mit einer Sauerstoffmaske (zwei Liter pro Minute) versorgt. Nachdem sie nachts unruhig ist, weiter halluziniert und auch Aggressionsakte auftreten, wird der nächtlich diensthabende Konsiliarpsychiater beigezogen. Dieser verordnet 2 mg Temesta oral. Als sich der Konsiliarpsychiater, der die Patientin am Operationstag gesehen hat, am nächsten Vormittag nach ihr erkundigt, musste die Patientin wegen Ateminsuffizienz bereits an die Intensivstation verlegt werden. Es bleibt unklar, ob die vorbestehende kardialinterne Situation bei offenbar auch bestehender Rechtsherzinsuffizienz oder aber die Benzodiazepin-Medikation die Verschlechterung des Zustands ausgelöst hat. Auch bleibt offen, ob eine antidelirogene Medikation mit Haloperidol oder Risperidon in diesem Fall der Medikation mit Quetiapin überlegen gewesen wäre. Es gibt in der Indikation „akute Verwirrtheit“ keine randomisierten doppelblinden, placebokontrollierten Studien und schon gar keine Vergleichsstudien zwischen verschiedenen Antipsychotika. Resümee Die psychiatrische Abteilung im Donauspital verwendet einen Algorithmus zur Behandlung des akuten Verwirrtheitszustands, der in den letzten 5 Jahren entwickelt und immer weiter verfeinert wurde. Die Dosierungsempfehlungen haben sich inzwischen weit von den ursprünglich hohen Dosierungen des entsprechenden Konsensuspapiers der amerikanischen Psychiatergesellschaft entfernt. Artikel zu modernen Dosierungsempfehlungen, die alle nicht auf randomisierten Studien beruhen, sind dem Artikel in Literatur ebenfalls angefügt. Der Algorithmus unterscheidet nicht zwischen alt und jung, weil das Lebensalter eben nur ein Faktor im viel dimensionalen Bedingungsgefüge einer akuten Verwirrtheit darstellt. Auch kommen die Dosierungsrichtlinien nicht mit den niederen Dosen der Antipsychotika aus, wie sie bei agitieren halluzinierenden schwerer dementen Patienten empfohlen werden. Der Algorithmus unterscheidet nicht prinzipiell zwischen dementen und nichtdementen Patienten, weil sowohl die Schwere des Verwirrtheitszustandes, als auch die Schwere einer vorbekannten Demenz in die Dosierungsempfehlungen einfließt. Die einzige Ausnahme stellt die Verdachtsdiagnose einer Lewy-Körperchen-Krankheit (DLB, Morbus Parkinson, Morbus Parkinson + Demenz) dar, bei der die hoch potenten Antipsychotika möglichst vermieden werden sollten. Das Publizieren dieses Algorithmus soll Anstoß für nationale und interdisziplinäre derartige Behandlungsleitlinien darstellen.

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Literatur:

1. Fischer P, Hilger E. Delir/Verwirrtheitszustand. In: Förstl H (ed) Lehrbuch der Gerontopsychiatrie und Gerontopsychotherapie. Stuttgart, Thieme, 2002:pp 394-408
2. APA. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Delirium. Am J Psychiatry 1999;156:5 (suppl)
3. Cook IA. Guideline Watch: Practice Guideline for the Treatment of Patients With Delirium. APA, DOI: 101176/appi.books.9780890423363.147844
4. Inouye SK. Delirium in older persons. NEJM 2006;354:1157-65

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