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Differenzialdiagnose Kopfschmerz – Migräne

Die Migräne ist eine anfallsartige Erkrankung und gehört zu der zweithäufigsten Kopfschmerzform nach dem episodischen Spannungskopfschmerz. Sie wird zu den primären Kopfschmerzformen gerechnet, zu denen auch der Kopfschmerz vom Spannungstyp, der trigeminoautonome Kopfschmerz (Clusterkopfschmerz u. a.) sowie andere seltenere Formen zählen (Hustenkopfschmerz, stechender Kopfschmerz, Kopfschmerz bei körperlicher Anstrengung etc.). Betroffen sind ungefähr doppelt so viele Frauen (Prävalenz: 12–15 %) wie Männer (Prävalenz: 8 %) mit der höchsten Prävalenz zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr, wobei erste Anfälle zumeist während der Pubertät oder im frühen Erwachsenenalter auftreten (15.–25. Lebensjahr). Kinder sind in etwa 3–5 % der Fälle betroffen ohne geschlechtliche Präferenz. Die Erstmanifestation nach dem 40. Lebensjahr ist selten.

Die Diagnose basiert auf der klinischen Beschreibung kombiniert mit einem unauffälligen neurologischen Status. Wegweisend sind ein einseitiger pulsierender Kopfschmerz mit begleitender Appetitlosigkeit, Übelkeit und/oder Erbrechen sowie einer Phono- bzw. Photophobie, weshalb die Betroffenen ruhige dunkle Orte aufsuchen. Unter körperlicher Belastung kommt es zumeist zu einer Zunahme der Beschwerden, Alltagsaktivitäten sind oft nicht durchführbar. Die Dauer einer Migräneattacke beträgt zwischen 4 und 72 h. In 10–15 % findet man Aura-Phänomene im Sinne einer Sehstörung, Halbseitensymptomatik oder aber auch Schwindel. Medikamentöse Therapiestrategien umfassen in erster Linie die Verabreichung von Analgetika und nicht steroidalen Antiphlogistika als auch von 5-HT1 Agonisten (Triptane). Prophylaktisch können β-Blocker, Kalziumantagonisten oder Antikonvulsiva (Topiramat, Valproinsäure) eingesetzt werden. Anhand von zwei Fallbeispielen soll im Folgenden eine Übersicht über das umfangreiche Krankheitsbild der Migräne gegeben werden.

Fallbeispiel 1

Eine 23-jährige junge Frau beschreibt seit ihrem 15. Lebensjahr an Häufigkeit zunehmende pulsierende Kopfschmerzen, wechselnd links, aber auch rechts temporal. Hierbei trete regelmäßig eine massive Übelkeit mit Erbrechen und begleitender Phonophobie auf. Ankündigen würden sich die Beschwerden meist mit Sehstörungen im Sinne von Fortifikationen. Unter der Einnahme von Analgetika (Paracetamol, Aspirin akut) sei es nur selten zu einer deutlichen Besserung gekommen. Sie müsse sich dann schlafen legen und könne normalen Haushaltstätigkeiten nicht mehr nachkommen. Erst durch den Hausarzt verabreichte Infusionen brachten wiederholt eine anhaltende Schmerzfreiheit. Die Beschwerden seien hauptsächlich bei Wetterwechsel aufgetreten oder aber wenn sie kein Frühstück zu sich genommen hatte. Die Attackenhäufigkeit habe zuletzt aber zugenommen, sodass der Patientin ein Kopfschmerzkalender ausgehändigt wurde.

Nach Vorstellung beim neurologischen Facharzt erfolgte eine ausführliche Abklärung. Der neurologische Status war regelgerecht, bildgebend fanden sich im zerebralen MRT einzelne hyperintense Marklagerveränderungen. Die Patientin wurde über Lebensstilmodifikationen wie ausreichend Schlaf als auch auf eine regelmäßige Nahrungsaufnahme hingewiesen. Körperliches Ausdauertraining erfolgte von nun an, wodurch sich in Summe die Migräneattacken reduzierten.

Zu beobachten waren die Migräneattacken nach vorliegenden Aufzeichnungen im Kopfschmerzkalender jetzt nur mehr während der Monatsblutung, sodass mit der Patientin eine schmerzprophylaktische Therapie mittels Naproxen 500 mg zweimal täglich 2 Tage vor und während der Periode besprochen wurde. Hierunter konnte eine anhaltende Beschwerdefreiheit erzielt werden.

Klinische Symptomatik

Klinisch lässt sich die Migräne in vier Phasen unterteilen:

  • In der Prodromalphase , die bis zu 48 h vor der eigentlichen Migräne Attacke auftritt, kann es zu unspezifischen Symptomen wie Müdigkeit, gastrointestinalen Beschwerden, Hunger, Konzentrationsstörungen oder Stimmungsschwankungen kommen.
  • Dem folgt die Aura Phase (in ca. 10–15 %) über ca. 30 min bis maximal einer Stunde, die durch reversible fokal neurologische Ausfälle charakterisiert ist. Typischerweise treten hierbei zuerst visuelle Symptome wie Fortifikationen (Zickzacklinien), Flimmerskotome, Lichtblitze oder auch Amaurose auf. Des Weiteren können sich Halbseitenzeichen mit Gefühlsstörungen (zuerst Parästhesien, dann gelegentlich auch Hypästhesien) bis hin zu Sprachstörungen (Aphasie, Dysarthrie) oder einer motorischen Schwäche finden.
  • Der eigentliche Migränekopfschmerz folgt dem Auraphänomen innerhalb von 60 min oder kann noch während der Aurasymptomatik auftreten und zwischen 4 und 72 h anhalten. Typisch ist ein einseitig lokalisierter pulsierender Kopfschmerz mit Übelkeit und/oder Erbrechen sowie begleitender Phono- und Photophobie. Körperliche Aktivität führt oft zu einer Zunahme der Schmerzsymptomatik. Der Kopfschmerz erscheint meistens kontralateral zum neurologischen Symptom.
  • Dem folgt eine Erholungs- bzw. Rückbildungsphase, in der es zu einer Euphorie oder auch Polyurie kommen kann bzw. überhaupt Umkehrsymptome der Prodromalphase erscheinen.

Das Auftreten dieser vier unterschiedlichen Phasen ist nicht obligat. Hieraus resultieren in Kombination mit verschiedenen Symptomen 16 Unterformen die in der ICHD-II („International Classification of Headache Disorders“) gelistet sind ( Tab. 1 ).

So kann z. B. eine Aurasymptomatik ohne Kopfschmerzen auftreten, v. a. bei älteren Menschen, die schon früher an einer Migräne mit Aura litten. Bei klinischen Zeichen einer Hirnstammsymptomatik mit Dysarthrie, Schwindel, Doppelbildern, Ataxie bis hin zu beidseitigen Parästhesien, Sehstörungen (beide Augen gleichzeitig), Tinnitus oder Bewusstseinsstörungen spricht man von einer Basilarismigräne, die insbesondere bei erstmaligem Auftreten einer genauen Abklärung bedarf. Sie findet sich gehäuft bei jungen Erwachsenen. Treten Lähmungserscheinungen auf, wird abhängig von der Familienanamnese von einer familiären oder sporadisch hemiplegischen Migräne gesprochen.

Pathophysiologie

Häufige auslösende Faktoren wie in dem Fallbeispiel beschrieben (s. auch Tab. 2 ) dürfen nicht mit der Ursache gleichgesetzt werden. Die Migräne ist eine anfallsartig auftretende Erkrankung, der ein multifaktorielles Geschehen zugrunde liegt. Hierbei finden sich Hinweise für eine Ionenkanalerkrankung (z. B. die familiäre hemiplegische Migräne) mit genetischem Hintergrund. Nach derzeitigem Verständnis wird der Kopfschmerz durch eine Störung im Hirnstamm bedingt, wodurch es zu einer verminderten Aktivität des antinozizeptiven Systems im periaquäduktalen Grau kommt. Dies führt unter anderem zu einer Aktivierung des trigeminovaskulären Systems. In einer Reihe biochmemischer Reaktionen werden hierdurch verstärkt Mediatoren duraler Schmerzfasern freigesetzt (u. a. Histamin, Substanz P, CGRP, COX-2, iNOS). Die Entstehung der Aura erfolgt nach neueren Erkenntnissen nicht durch eine passagere Durchblutungsstörung, sondern wird durch eine kortikale Depolarisationswelle (der sog. „spreading depression“) ausgelöst.

Diagnostik

Bei den primären Kopfschmerzformen ist die Diagnose anhand der in der Regel typischen Anamnese und dem unauffälligen neurologischen Status zu stellen. Die genaue Dokumentation der Attacken in einem Kopfschmerzkalender kann dem Arzt zusätzlich helfen eine genauere Zuordnung zu treffen wie im Fallbeispiel 1 angeführt. Die routinemäßige Durchführung von Zusatzuntersuchungen wie das zerebrale MRT, EEG, Duplexsonographie oder auch Liquorpunktion ist nicht nötig, kann jedoch im Einzelfall erwogen werden, wenn z. B. seitens des Patienten eine erhöhte Angst für eine sekundäre Ursache besteht (Hirntumor) oder sich die klinische Symptomatik ändert. Bildgebend zeigen sich im zerebralen MRT, insbesondere bei Patienten, die an einer Migräne mit Aura leiden, hyperintense Marklagerveränderungen in der T2-Gewichtung. Gelegentlich kann ein solcher Befund zu Missinterpretationen führen, da diese manchmal als chronisch vaskuläre Veränderungen oder aber auch als Plaques im Rahmen einer entzündlichen ZNS-Erkrankung fehlgedeutet werden, was weitere diagnostische Schritte nach sich zieht und zur Verunsicherung der Patienten führt. Tritt eine Aura-Symptomatik erstmalig auf, ist zur weiteren Abklärung und Abgrenzung bezüglich eines zerebralen Herdbefundes (z. B. Blutung, Ischämie, Raumforderung) eine Bildgebung notwendig.

Differenzialdiagnosen

Kopfschmerzen gehören zu den häufigsten Symptomen in der neurologischen Ambulanz bzw. Arztpraxis. Die Einholung einer genauen Anamnese, die klinische Untersuchung und Kenntnis sekundär bedingter Kopfschmerzformen bzw. deren Differenzialdiagnosen ist notwendig, um eine genauere Eingrenzung zu ermöglichen ( Tab. 3 ). Nicht selten müssen andere Fachrichtungen hinzugezogen werden (Augen, HNO, Innere Medizin).

Die Kenntnis sog. „red flags“ sind hilfreich, eine genauere Zuordnung zu ermöglichen. Jeglicher massiv einsetzender akuter Kopfschmerz, ein sogenannter „Donnerschlagkopfschmerz“, ist bis zum Beweis des Gegenteils als Subarachnoidalblutung anzusehen. Mittels zerebraler Bildgebung und Lumbalpunktion muss diese ausgeschlossen werden. Daneben sind das gleichzeitige Auftreten von Fieber, Übelkeit und Erbrechen (bzw. frühmorgendliches Erbrechen gelegentlich beim Tumorkopfschmerz), fokal neurologische Defizite und epileptische Anfälle wichtige Hinweise symptomatischer Ursachen. Eine Änderung der Kopfschmerzcharakteristika bzw. neu auftretende Kopfschmerzen sind ebenso abklärungsbedürftig, insbesondere, wenn sie nach dem 50. Lebensjahr auftreten.

Fallbeispiel 2

Ein 37-jähriger Patient leidet bereits seit seiner Jugend an Migräneattacken. Aufgrund seiner Schichtarbeit ist er häufig einem unregelmäßigen Schlafrhythmus ausgesetzt, wodurch sich die Anzahl der Migräneattacken gehäuft haben. Unter Einnahme von Analgetika ließen sich die Kopfschmerzen gut behandeln. Mittlerweile fanden sich im Monat bis zu 6 Attacken, wodurch er sich wiederholt im Krankenstand befand. Gleichzeitig trat eine zunehmende Verschlechterung einer bekannten Depression auf, weswegen eine psychiatrische Behandlung erfolgte. Aufgrund der hohen Attackenfrequenz erfolgte eine prophylaktische Therapie mittels β-Blocker. Hierunter kam es zu einer Reduktion der Kopfschmerzepisoden, jedoch beklagte der Patient eine sich weiter verschlechternde Stimmungslage.

Nach Konsultation des Neurologen erfolgte eine Therapieumstellung auf Topamax zweimal täglich, worunter sich die Stimmungslage besserte. Die nunmehr ein- bis zweimal auftretenden Kopfschmerzattacken konnten mittels Einnahme eines Triptans gut und anhaltend behandelt werden.

Therapie

Die Therapie der Migräne umfasst zum einen die Akuttherapie und zum anderen eine prophylaktische Therapie. In der Behandlung der Schmerzattacke kommen Analgetika und nicht steroidale antirheumatische Medikamente (NSAID) zum Einsatz wie Acetylsalicylsäure (ASS), Ibuprofen, Diclofenac und Naproxen. Während Paracetamol in einer placebokontrollierten Studie sich als nicht wirksam erwies, konnte für die Kombination von ASS mit Paracetamol und Koffein eine erhöhte Wirksamkeit nachgewiesen werden als ihre alleinige Gabe oder auch eine Zweierkombination. Allerdings sind Kombinationspräparate mit einem erhöhten Risiko assoziiert, medikamenteninduzierte Kopfschmerzen auszulösen.

Schmerzattacken können mit Analgetika und NSAID behandelt werden

Aufgrund von zumeist bestehender Übelkeit und von Erbrechen sollte zur Gewährleistung der intestinalen Resorption Antiemetika wie Domperidon oder Metoclopramid verabreicht werden. Wirken Analgetika nur unzureichend, sind Triptane, Serotonin-5-HT1B/1D-Rezeptoragonisten mit vasokonstriktorischer Wirkung Therapie der Wahl. Mittlerweile ist eine Vielzahl solcher Medikamente, die sich zum Teil hinsichtlich Pharmakokinetik- und Dynamik unterscheiden, auf dem Markt vorhanden. Die Medikation ist in jeder Phase während der Schmerzepisode wirksam, wirkt aber umso besser, je früher sie gegeben wird. In der Aura Phase sollte sie nicht eingenommen werden. Kommt es zum Wiederauftreten der Kopfschmerzen („headache recurrence“), ist eine zweite Einnahme nach 2 h möglich. Triptane mit langer HWZ haben eine niedrigere Recurrence-Rate. Auch ist die begleitende Einnahme eines NSAID hinsichtlich Wirksamkeit und Wiederauftreten des Kopfschmerzes der Einzelsubstanzgabe überlegen (Sumatriptan und Naproxen). Führt die wiederholte Einnahme eines Triptans (mindestens während drei Attacken) zu keiner Besserung, sollte ein Wechsel auf ein alternatives gleichartiges Präparat erwogen werden. Vorsicht ist hinsichtlich einer zu hohen Einnahmefrequenz (> 10 mal im Monat) geboten, da es hierbei zu einem medikamenteninduzierten Kopfschmerz kommen kann. Aufgrund der vasokonstriktorischen Wirkung dürfen Triptane bei Patienten mit KHK, nach Schlaganfall oder Myokardinfarkt, ausgeprägtem Hypertonus, PAVK, M. Raynaud oder auch Schwangerschaft nicht gegeben werden. Im akuten schweren Migräneanfall sind ASS 1000 mg i.v. und Sumatriptan s.c. sehr gut wirksam.

Prophylaxe

Eine medikamentöse Prophylaxe ist unter verschiedenen Gesichtspunkten indiziert: > 3 Attacken/Monat, jeweilige Attackendauer über 72 h, unzureichendes Ansprechen der Akuttherapie, Unverträglichkeit oder Vorliegen einer Kontraindikation der Akuttherapie, sehr beeinträchtigende und lang andauernde Auren, Zustand nach migränösem Infarkt. Der Therapieeffekt sollte durch Führen eines Kopfschmerzkalenders dokumentiert werden. Medikamente erster Wahl sind β-Blocker (Propanolol, Metropolol), der Kalziumantagonist Flunarizin, Topiramat und Valproinsäure. Um Nebenwirkungen gering zu halten, muss auf eine langsame Aufdosierung geachtet werden. Die Beurteilung des Therapieeffekts sollte 2–3 Monate nach Erreichen der Erhaltungsdosis erfolgen und ist mit einer Attackenreduktion von 30 bis 50 % definiert.

Prophylaktische Maßnahmen bei der menstruellen Migräne umfassen sowohl Hormonsubstitution, als auch die Gabe von Naratriptan – allerdings ist in beiden Fällen mit einem Rebound (zunehmende Attackenfrequenz danach) zu rechnen, was die Anwendung einschränkt. Gut bewährt hat sich die Gabe von Naproxen 500 mg zweimal täglich vor und während der Periode.

Nicht medikamentöse, wirksame prophylaktische Maßnahmen umfassen Entspannungstechniken nach Jacobson, Verhaltenstherapie, Stressbewältigungsprogramme und Bio-Feedback-Verfahren. Darüber hinausgehend erscheinen regelmäßiges körperliches Ausdauertraining, Einhalten einer Schlafhygiene, Meiden von Provokationsfaktoren (s. oben) und auch Akupunktur sinnvoll.

Literatur bei den Verfassern

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor weist für sich und seine Koautoren auf folgende Beziehungen hin: Referententätigkeit für Novartis, Studientätigkeit für Boehringer Ingelheim, Reisekostenunterstützung von Pfizer, AOP Orphan Pharmaceuticals, UCB, GlaxoSmithKline, Boehringer Ingelheim, Novartis und Biogen Idec.

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