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Demenz mit Lewy-Körpern

Differenzialdiagnose zur Alzheimer-Krankheit und zur frontotemporalen Demenz – Verhaltensvariante

Einleitung

Demenzen stellen durch die Zunahme der Lebenserwartung eine ständig wachsende Diagnosegruppe dar. Die häufigste Demenz ist die Alzheimer-Krankheit (DAT). Sie entwickelt sich meist im Senium, entweder in ihrer reinen Ausprägung, mit zunehmendem Lebensalter in Kombination mit anderen Pathologien des Gehirns, wie vaskulären Veränderungen in Form von Territorialinfarkten oder Lakunen und Marklagerlichtungen oder metabolisch bedingten Veränderungen und damit verbundenen kortikalen und subkortikalen fokalen und diffusen Hirngewebs- und Funktionsbeeinträchtigungen. Die DAT ist zu Beginn in erster Linie durch eine progrediente Verschlechterung des Kurzzeitgedächtnisses und eine Lernschwäche charakterisiert (McKhann 1984, Tab. 1 ). Zusätzlich entwickeln sich mit der Zeit frontal-exekutive Funktionsstörungen, visuell-räumliche Störungen, Beeinträchtigungen der Handfertigkeit, des Rechnens, der Sprache und psychiatrische Symptome und Verhaltensstörungen. Die Symptomatik, nicht jedoch der Krankheitsprozess, lässt sich durch Medikamente verzögern, zum Teil auch vorübergehend gering verbessern (v. a. Cholinesterasehemmer, Memantine).

Die Vaskuläre Demenz (VAD)

Die (VaD) ist seltener als die DAT, ebenso altersabhängig, und präsentiert sich klinisch in Abhängigkeit von Lokalisation und Ausdehnung ischämischer oder hämorrhagischer Läsionen und deren zeitlichem Verlauf (Chui 1994, Tab. 1 ). Schwere arterielle Hypertonie und Diabetes mellitus können zu ischämischen Veränderungen der weißen Substanz und der in der Tiefe liegenden Kerngebiete führen und sich in Form einer subkortikalen Demenz präsentieren. Mikroblutungen werden zunehmend häufig diagnostiziert, auch im Rahmen nicht atherosklerotischer Gefäßveränderungen (Amyloidangiopathie). Nichtatherosklerotisch verursachte Vaskulopathien, wie z. B. die CADASIL-Erkrankung, das Sneddon-Syndrom oder die zerebrale Amyloidangiopathie, die häufig mit der Alzheimer-Krankheit assoziiert ist, führen auch zu ischämischen Läsionen. VaD, bedingt durch mehrere supratentorielle oder einen einzelnen supratentoriellen Infarkt an einer für kognitive Funktionen bedeutsamen Stelle des Gehirns („strategischer Infarkt“), können nach dem Eintreten der Infarktereignisse einen stationären Verlauf zeigen. In den meisten Fällen sind VaD jedoch progredient.

Lewy-Körper-Demenz (DLB) und Parkinson-Demenz (PDD)

Die dritthäufigste Demenz sind die Demenz mit Lewy-Körpern (McKeith 2005) und die Parkinson-Demenz (Emre 2007). Die DLB ist eine der PDD ähnliche und nur durch ihren Verlauf von der PDD unterscheidbare Demenz. Es handelt sich um eine progrediente Demenz, die kurze Zeit nach Auftreten (definitionsgemäß nicht länger als 1 Jahr) gleichzeitig mit oder mitunter vor der Manifestation eines primären Parkinson-Syndroms auftritt. Ihre Häufigkeit nimmt mit zunehmendem Alter und weniger mit der Dauer der Parkinson-Symptomatik zu. Diese Demenz ist charakterisiert durch wiederholte, detaillierte, v. a. visuelle (meist Menschen oder Tiere) aber auch taktile oder akustische Halluzinationen, illusionäre Verkennungen, deutliche Fluktuationen der kognitiven Leistungen innerhalb eines Tages und von Tag zu Tag sowie Bewusstseinsstörungen in Form von Somnolenz bei signifikanter Tagesmüdigkeit, Stupor und Phasen von Verwirrtheit.

Die Kriterien einer wahrscheinlichen DLB sind erfüllt, wenn neben einer progredienten Demenz zumindest 2 der drei folgenden Symptome zutreffen:

  • kognitive Fluktuationen,
  • spontanes Parkinson-Syndrom,
  • wiederholte visuelle Halluzinationen.

Die PDD zeigt eine vergleichbare Symptomatik, entwickelt sich definitionsgemäß nach länger bestehender Parkinson-Krankheit (mehr als 1 Jahr). Weitere Charakteristika der DLB und PDD sind vegetative Störungen, wie orthostatische Hypotonie und neurogene Reizblase (Pollakisurie, Drang bei zunehmend kleinerer Blasenfüllmenge, schließlich Inkontinenz), Obstipation, gestörter Nachtschlaf, unter anderem durch REM-Schlaf-Verhaltensstörungen (lebhafte, u. a. bedrohlich Träume, die die Patient(inn)en durch Bewegungen und Sprechen „ausleben“).

In der Differenzialdiagnose zur DAT kann ein pathologischer Dopamintransporter-SPECT (DAT-SPECT) auf eine DLB hinweisen. DLB und PDD treten in der Mehrzahl in Kombination mit Alzheimer-Pathologie auf, können in selteneren Fällen auch isoliert vorkommen oder wie alle Demenzen der zweiten Lebenshälfte in Kombination mit vaskulärer Enzephalopathie.

Frontotemporale Demenz (FTD)

Eine unterdiagnostizierte Demenz ist die FTD-Verhaltensvariante (FTDbV). Epidemiologische Untersuchungen sprechen von unterschiedlicher Häufigkeit, wahrscheinlich bedingt durch verschiedene Untersuchungsmethoden und regionale genetische Faktoren. Meist manifestiert sich diese Erkrankung vor dem 65. Lebensjahr, in 40 % der Fälle bei positiver Familienanamnese. Sie kann jedoch auch in höherem Alter vorkommen. Die klinisch-diagnostischen Definitionskriterien wurden 1998 publiziert (Neary) und 2011 von einem internationalen Konsortium überarbeitet (Rascovsky 2011). Unterschieden werden eine mögliche FTDbV von einer wahrscheinlichen und einer definitiven.

Die Diagnose mögliche FTDbV trifft zu, wenn eine zunehmende Verschlechterung von Verhalten und/oder kognitiven Funktionen geschildert (von verlässlichem/r Informant/in) oder beobachtet wird und zumindest drei der 6 folgenden Kriterien festgestellt werden:

  • früh auftretende und wiederholt beobachtete Enthemmung,
  • Apathie oder Trägheit,
  • Verlust von Sympathie oder Empathie,
  • anhaltendes, stereotypisches oder zwanghaft-ritualistisches Verhalten,
  • Hyperoralität,
  • Veränderung von Essgewohnheiten,
  • exekutive Funktionsstörungen bei im Vergleich geringer ausgeprägten Gedächtnisstörungen,
  • Beeinträchtigungen räumlich-visueller kognitiver Funktionen.

Eine wahrscheinliche FTDbV liegt vor, wenn die Kriterien einer möglichen FTDbV erfüllt sind, zusätzlich ein signifikanter Funktionsverlust festzustellen ist (z. B. im „clinical dementia rating“ oder im Fragebogen für funktionelle Aktivitäten) und in CT, MRI oder SPECT/PET eine frontale oder anterior-temporale Atrophie oder Hypoperfusion/Hypometabolismus nachgewiesen werden.

Die Diagnose FTDbV ist definitiv, wenn eine mögliche oder wahrscheinliche FTDbV diagnostiziert wurde und eine histopathologische Bestätigung der klinischen Verdachtsdiagnose oder der Nachweis einer bekannten pathogenen Mutation erfolgt ist. Im Vergleich zu 1998 konnte mit diesen neuen Kriterien die diagnostische Sensitivität von knapp über 50 auf 85 % für eine mögliche und auf 75 % für eine wahrscheinliche FTDbV gesteigert werden. Unterdiagnostiziert bzw. fehldiagnostiziert (z. B. als DAT) dürften Patient(inn)en mit dieser Erkrankung sein, wenn deutliche Gedächtnisstörungen vorliegen und die Symptome im Alter von über 65 Jahren auftreten.

Kasuistik

Eine mit Hilfe verwandtschaftlicher Kontakte in mehrtägigen Abständen im Wesentlichen sich selbst versorgende Dame im Alter von 77 Jahren wurde nach komplizierten Augenoperationen (beidseitiges Glaukom, Kataraktoperationen, Vitrektomie und Trabekulektomie und Iridektomie rechts, mittelgradige Visusminderung beidseits) verhaltensauffällig. Sie war postoperativ v. a. in der Nacht unruhig und verweigerte die Applikation von Augentropfen, war uneinsichtig und teilweise aggressiv, hatte schwere Auffassungsprobleme und war vorübergehend desorientiert. Ihrer Schwester war schon seit 2 Jahren eine mäßige Vergesslichkeit aufgefallen, was sich auch bei Einkäufen bemerkbar gemacht habe. Laut Auskunft des Sohnes sei es zu einer Verschlechterung etwa 4 Monate vor der stationären Aufnahme gekommen. Die Patientin berichtet, wenige Monate zuvor habe sie einmal vorübergehend Männer in ihrem Wohnzimmer gesehen, die Musik gespielt hätten; die Musik habe sie auch gehört. Es habe sie jedoch nicht besonders gestört, weil sie dies als Sinnestäuschung interpretiert habe. Zu weiteren Halluzinationen sei es nicht gekommen. Im Übrigen ist die geistige Verfassung wechselhaft und zeitweise normal. Schlechte, v. a. bedrohliche Träume und nächtliche motorische Unruhe oder Verletzungen wurden von der Patientin verneint.

Im neurologischen Befund fanden sich außer positiven Frontalhirnzeichen und einer zeitlichen Desorientiertheit sowie einer Harninkontinenz (Einlage) keine Besonderheiten. Rigor, Akinese oder Tremor waren nicht festzustellen. Das MRI ergab eine deutliche, frontoparietal betonte kortikale Atrophie und mäßige subkortikale WMLs. Der Hippocampus wies beidseits in axialen Aufnahmen eine leichte Atrophie auf ( Abb. 1 ). Im EEG fand sich eine leichte Abnormität mit intermittierender Verlangsamung des Basisrhythmus und vermehrter temporaler, rechtsbetonter Theta-Aktivität. In der Minimental State Examination erzielte die Patientin 15/30 möglichen Punkten, bei einer Testwiederholung wenige Tage später 25/30 Punkten. Im CERAD-plus wies sie signifikante Beeinträchtigungen im Boston Naming Subtest, im Lernen und kurzfristigen Abrufen einer Wortliste, beim Abzeichnen und Erinnern geometrischer Figuren und in der visuomotorischen Koordination auf Aufmerksamkeit (Trail Making A und B) auf. In den weiteren frontalhirntypischen Tests Wisconsin-Card-Sorting-Test und Stroop-Wort-Farb-Test fanden sich deutliche Defizite. Die Patientin erfüllte nicht die klinischen Kriterien einer Depression nach ICD 10. In der autonomen Testung wurde eine mäßige sympathische Funktionsstörung mit orthostatischem Blutdruckabfall und gestörter Herzratenvariabilität im Valsalva und beim Kopfrechnen diagnostiziert. Aufgrund der Demenz, der deutlichen Verhaltensstörung, des MRI-Befundes, bei einer nur einmaligen Halluzinose, die eher als mögliches Charles-Bonnet-Syndrom bei signifikanten Visusproblemen interpretiert wurde, des eigenanamnestischen Fehlens von Hinweisen auf eine REM-Schlaf-Verhaltensstörung sowie der nur geringen sympathischen Funktionsstöung wurde die Verdachtsdiagnose einer FTDbV gestellt und die Patientin ohne spezifische neuro- oder psychopharmakologische Therapie entlassen.

Zehn Monate später erfolgte eine stationäre Wiederaufnahme wegen Bewusstseinsstörung (Somnolenz), schwerer Dysarthrie und Minderung des Allgemeinzustandes. Die Patientin war bei deutlicher Akinese und Rigor nicht geh- und stehfähig. Es bestand eine ausgeprägte visuelle Halluzinose. Die Demenz war schwer fortgeschritten (MMSE 5/30). Es fanden sich primär keine Hinweise auf eine Entzündung oder eine metabolische Störung. Zunächst klarte die Patientin auf, schließlich war sie sehr unruhig. Sie verstarb schließlich an einer schweren Pneumonie des linken Unterlappens und multiplen Lungenembolien.

Post-mortem-Untersuchung

In der Obduktion wurde die klinisch vermutete Todesursache bestätigt. Im Gehirn (neuropathologische Untersuchung Dr. R. Wasicky, Otto-Wagner-Spital Wien) fand sich einerseits eine Alzheimer-Fibrillen-Pathologie Stadium V nach der Braak-und-Braak-Klassifikation (neokortikales Stadium), andererseits eine deutliche Lewy-Pathologie entsprechend einem Stadium IV der Lewy-Pathologie-Klassifikation nach Braak u. Braak.

Diagnose: Demenz mit Lewy-Körpern und Alzheimer-Krankheit.

Diskussion

Eine mit 75 Jahren auftretende progrediente Vergesslichkeit ist diagnostisch vieldeutig, in erster Linie verdächtig auf eine DAT. Differenzialdiagnostisch infrage kommen Medikamente, metabolische Faktoren, Hirninfarkte und VaD (alles ausgeschlossen) sowie eine DLB, auch eine FTDbV, bei der v. a. jenseits des 65. Lebensjahres erhebliche Gedächtnisstörungen häufig nachweisbar sind. Erst Zusatzsymptome und eine erweiterte Diagnostik ermöglichen eine präzisere Diagnose. Die deutlichen Verhaltensstörungen, wie sie im Früh- bis mittelgradig fortgeschrittenen Stadium einer DAT selten sind, und die deutliche frontotemporale Hirnatrophie waren verdächtig auf eine FTDbV. Es waren zum Zeitpunkt der Erstaufnahme im Gegensatz zu den meisten Fällen einer DLB keine extrapyramidal-motorischen Zeichen festzustellen. Ein möglicherweise auf eine DLB hinweisender DAT-SPECT (typischerweise Minderbelegung des Striatums) war nicht durchgeführt worden. Über DAT-SPECT-Befunde bei DLB ohne Parkinson-Symptomatik gibt es übrigens keine ausreichende Literatur. Verhaltensstörungen sind nicht in den Diagnosekriterien der DLB angeführt.

Erst Zusatzsymptome und eine erweiterte Diagnostik ermöglichen eine präzisere Diagnose

Eine Halluzinose ist untypisch für eine FTDbV. Typisch für eine DLB sind jedoch wiederholte visuelle Halluzinationen (McKeith et al, 2005), und erhebliche Visusstörungen, wie sie bei der Patientin bestanden haben. Sie können zu einem Charles-Bonnet-Syndrom führen, das allerdings nicht von akustischen Eindrücken begleitet ist. Die beobachteten Fluktuationen der Hirnleistung wurden differenzialdiagnostisch zu diesem Zeitpunkt als nicht relevant erachtet. Die positiven Frontalhirnzeichen wären für FTDbV typisch, aber nicht spezifisch (u. a. auch bei DLB, geringer bei DAT).

Die sympathische Funktionsstörung (Kipptisch) war mäßiggradig, typisch für DLB, aber auch nicht untypisch für FTDbV (s. Diagnosekriterien Neary 1998). Bei einer FTDbV ist das EEG meist unauffällig. Eine intermittierende Verlangsamung des Basisrhythmus im EEG ist untypisch für eine FTDbV, jedoch ein häufiger Befund bei DLB und DAT. Die Diagnose zumindest einer möglichen DLB wäre im Rahmen der ersten stationären Aufnahme gerechtfertigt gewesen.

Im Rahmen der 2. stationären Aufnahme 10 Monate später standen neben einer schweren Demenz eine anhaltende visuelle Halluzinose im Vordergrund, die zusammen mit den nun sehr deutlichen spontanen motorischen Parkinson-Zeichen hinweisend war auf die Diagnose einer wahrscheinlichen DLB. Auch bei einer FTDbV kann es zu einer sehr raschen Progredienz der Demenz kommen, eine so deutlich progrediente Parkinson-Symptomatik wie in unserem Fall und eine anhaltende Halluzinose sind für FTDbV und DAT untypisch. Schließlich ist der MRI-Befund einer deutlichen frontotemporalen Hirnatrophie nicht spezifisch für eine FTDbV, sondern kommt auch bei DLB oder PDD oder unauffälligen älteren Personen vor. Bei einer beginnenden DLB können Verhaltensstörungen dominieren, die jenen einer FTDbV ähneln, wenngleich sie in den diagnostischen Kriterien einer DLB nicht ausformuliert sind. Motorische Parkinson-Symptome können, müssen aber nicht bei einer wahrscheinlichen DLB vorhanden sein. Eine wiederholte visuelle Halluzinose kann, muss aber nicht bei einer wahrscheinlichen DLB nachgewiesen sein, und kann sich bei einer DLB erst im Verlauf entwickeln. Autonome Testergebnisse bei FTDbV und DAT sind nur spärlich in der Literatur beschrieben. Die Ergebnisse waren jedoch in Einklang mit Ergebnissen bei idiopathischen Parkinson-Syndrom und damit auch mit einer DLB.

Unsere Falldiskussion zeigt, dass die Differenzialdiagnose degenerativer Demenzen schwierig sein kann. Letztlich sind Anamnese und ein differenzierter klinischer neuropsychiatrischer Befund sowie klinische Verlaufskontrollen entscheidend für die Differenzialdiagnose.

Literatur beim Verfasser.

Tab-1-Ransmayr

Abb. 1:  MRI: Deutliche, frontoparietal betonte kortikale Atrophie und mäßige subkortikale WMLs. Der Hippocampus weist beidseits in axialen Aufnahmen eine leichte Atrophie auf. (Quelle: Prof. F. Fellner, Leiter des Instituts für Radiologie, AKH Linz)

Abb. 1: MRI: Deutliche, frontoparietal betonte kortikale Atrophie und mäßige subkortikale WMLs. Der Hippocampus weist beidseits in axialen Aufnahmen eine leichte Atrophie auf. (Quelle: Prof. F. Fellner, Leiter des Instituts für Radiologie, AKH Linz)

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