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State-of-the-Art

Es wird oft argumentiert, dass State-of-the-Art Therapieempfehlungen aus nationalen und internationalen Konsensuskonferenzen in der mehrdimensionalen Wirklichkeit der klinischen Psychiatrie und Neurologie nicht anwendbar wären. Tatsächlich sind viele notwendige Entscheidungen bei Behandlung unserer meist psychisch und somatisch komorbiden PatientInnen nicht in State-of-the-Art Empfehlungen abgebildet und auch gar nicht in randomisierten Studien je untersucht. Dennoch sind diese State-of-the-Art Empfehlungen als Basis unserer Therapiebemühungen unverzichtbar. Zuletzt kontaktierte mich eine manische Patientin, die nach zwei psychotisch-manischen und zwei psychotisch-depressiven Phasen in den letzten drei Jahren mit Lamotrigin und Venlafaxin „eingestellt“ war.

» Die Befolgung eines… Algorithmus hilft vielen Patienten, ihr depressives Leid zu verkürzen.

Eine weitere therapieresistent depressive Patientin war durch zwei Jahren ausschließlich mit verschiedenen SSRI’s und verschiedenen Benzodiazepinen behandelt worden. Eine junge Borderline-Patientin hatte bereits drei verschiedene medikamentöse Therapieversuche überstanden (Paroxetin 20 mg, Quetiapin 50 mg bzw. Valproat 100 mg + Aripiprazol 5 mg), ohne dass je Psychotherapie besprochen, eingeleitet oder versucht worden wäre. Diese drei Patientinnen wurden mit hoher Wahrscheinlichkeit falsch behandelt.
Clozapin ist seit 25 Jahren als Mittel der ersten Wahl bei therapieresistenter Schizophrenie anerkannt und wird weltweit in allen Richtlinien empfohlen. Trotzdem beschrieb kürzlich das British Journal of Psychiatry, dass es bei therapieresistenten Schizophrenien im Schnitt 4 Jahre dauert, bis erstmalig Clozapin versucht wird. Auch die Überlegenheit einer Therapie mit Depot-Antipsychotika gegenüber oraler Medikation bei Schizophrenie ist in randomisierten Studien gezeigt und in Richtlinien empfohlen. Dennoch werden Depot-Antipsychotika zu selten und in manchen Regionen, Krankenanstalten oder Ordinationen überhaupt nicht verwendet.
Das deutsche Algorithmusprojekt zeigte beispielhaft, dass in Befolgung eines „Algorithmus zur Depressionsbehandlung“ behandelte Patienten nach mehreren Therapieumstellungen in 87% der Fälle in Remission waren. Eine solche Remission gelang hingegen ohne Algorithmus („Therapie wie immer“) nur bei 60% der Depressionen. Die Befolgung des Algorithmus half also vielen Patienten, ihr depressives Leid zu verkürzen.
Immer wieder kommen Abweichungen von State-of-the-Art Empfehlungen im klinischen Alltag vor. Sie sollten individuell begründet und dokumentiert werden. Auch sollten die Patienten darüber aufgeklärt werden. Beobachtungen von erfolgreichen Abweichungen helfen schlussendlich auch bei der Verbesserung der Empfehlungen und sind Grundlage für weitere randomisierte Studien.


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Peter Fischer.

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