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Suizid bei Demenz

Eine nicht zu unterschätzende Gefahr

Einleitung

WHO-Schätzungen gehen davon aus, dass sich jährlich 900.000 Menschen suizidieren. Im Gegensatz zu Indien und China, wo junge Frauen die Suizidrate anführen, sind im deutschsprachigen Bereich vor allem ältere Männer betroffen. Das Durchschnittsalter der Betroffenen beträgt in Deutschland 56 Jahre. Glücklicherweise ist die Anzahl der an Suizid verstorbenen Personen in Österreich in den letzten 25 Jahren rückläufig. Sie lag im Jahr 2011 bei 1286 Personen (Kapusta 2011). In Österreich versterben etwa doppelt so viele Menschen durch Suizid wie durch Verkehrsunfälle. Mit 15,3 suizidierten Personen pro 100.000 Einwohner liegt Österreich im europäischen Mittelfeld. Ältere Männer haben in Österreich ein etwa 10-fach höheres Risiko an einem Suizid zu sterben, als die Durchschnittsbevölkerung. Die Suizidgruppe ist global gesehen größer als die Gruppe der Kriegs- und Mordtoten. Zirka alle 40 Sekunden ereignet sich weltweit ein Selbstmord und alle 3 Sekunden ein Suizidversuch.

Patienten mit hohem Risiko für eine Demenz haben ebenfalls ein erhöhtes Suizidrisiko. In Amerika gelten ältere weiße Männer mit medizinischen Problemen, chronischen Schmerzen und signifikanten psychosozialen Verlusten als Hochrisikopatienten für einen Suizid. Dieses Risiko kann im Anfangsstadium einer Demenz gesteigert sein, vor allem wenn eine Begleitdepression auftritt oder die Urteilsfähigkeit herabgesetzt ist.

Passive Suizidgedanken sind eine häufigere Form von Suizidideen bei Demenzerkrankungen und können sehr vielgestaltig sein. Patienten können so ihre Hoffnungslosigkeit oder ihren Lebensunwillen ausdrücken oder sich wünschen, am nächsten Morgen nicht mehr aufzuwachen. An der Grenze zwischen passiven und aktiven Suizidideen ist das indirekte lebensgefährdende Verhalten angesiedelt. Darunter versteht man unsicheres Verhalten, das potenziell zu Verletzungen oder Tod führen kann, wie z. B. die Verweigerung Medikamente, Essen oder Flüssigkeit einzunehmen oder eine medizinische Behandlung zu verweigern (Agronin 2008).

Gefühle der Hoffnungslosigkeit, der Depression oder negative Gefühle wie Zorn, Wut und Ärger können zu Suizidhandlungen führen – allerdings sind intakte exekutive Funktionen Voraussetzung dafür, dass Suizidideen auch ausgeführt werden können. Wenn die Demenz weiter fortschreitet, werden derartige Ideen immer unbestimmter und weniger organisiert, die Durchführungsfähigkeit sinkt. Patienten können ihre Suizidgedanken Angehörigen anvertrauen oder diese auch für sich behalten und geheim Vorbereitungen treffen. In späteren Stadien der Demenz verlieren Patienten in der Regel die Fähigkeiten, Suizidpläne zu organisieren und auszuführen.

Fallvignette

Anamnese und Diagnose

Frau M., eine 76-jährige Zinshausbesitzern, wird von ihrem Ehemann zur Erstuntersuchung in die Memory-Clinic begleitet. Ihr Gatte gab vor, es solle eine körperliche Untersuchung wegen zunehmender Durchblutungsstörungen und Gangprobleme durchgeführt werden, da die Patientin eine psychiatrische Untersuchung ablehnte. Die Patientin zeigte seit 2 Jahren eine langsam zunehmende Gangunsicherheit und Gedächtnisprobleme. Sie litt unter sozialem Rückzug sowie allgemeiner Freud- und Lustlosigkeit. Darüber hinaus lag ein erheblicher Alkoholkonsum vor. Die Patientin erklärte, dass sie sich wohl fühle, keine Untersuchung und Therapie benötige und abgesehen von den kleinen Gedächtnisschwächen noch immer in guter geistiger Verfassung sei. Da die Patientin bei der kognitiven Testung unkooperativ war und weitere ambulante Untersuchungen, wie Demenzblute und Computertomographie ablehnte, wurde eine stationäre Aufnahme empfohlen.

Der dominante Ehemann arrangierte 14 Tage später eine stationäre Aufnahme zur kompletten somatischen, neurologischen und psychiatrischen Durchuntersuchung. Bei der Aufnahme fiel auf, dass die Patientin zwar bis zum Eintritt ins Krankenhaus ihre Abneigung dagegen lautstark deklamierte, den Ehemann verbal attackierte und unkooperativ schien, jedoch kurz nach der Aufnahme sehr gut explorationsfähig und kooperativ war. So gab sie an, schon seit 20 Jahren augrund der zerrütteten Ehe und auswärtiger Frauenbeziehungen des Ehemannes regelmäßig Alkohol zu trinken und sich im Laufe der letzten 2 Jahre deutlicher zurückgezogen zu haben. Die Patientin vernachlässigte auch zunehmend die körperliche Hygiene. Die Gedächtnisleistung, insbesondere das Kurzzeitgedächtnis, die Konzentration und das Interesse an der Umgebung hätten in den letzten 2 Jahren deutlich abgenommen.

Außenanamnestisch erhebbar war, dass sowohl die Mutter, als auch die Tante der Patientin mit einer Demenz in einem Pflegeheim verstorben waren. Begleiterkrankungen waren Diabetes mellitus Typ II, Adipositas und arterielle Hypertonie. Bei der Erstuntersuchung zeigte die Patientin einen Mini-Mental-Status von 25/30, im Uhrenzeichentest 7 von 9 möglichen Punkten, die SGDS (Short-Geriatric-Depression-Scale) war mit 9 Punkten erhöht und für eine mittelgradige Depression sprechend. Im CCT zeigte sich eine innere und äußere Atrophie, wobei der Cella-Media-Index mit 3,6 grenzwertig war. Bei der Patientin wurden eine inzipiente Alzheimerdemenz (F00.1), eine mittelgradige Depression (F32.1) und ein Alkoholabusus (F10.1) diagnostiziert. Nach einer dreiwöchigen stationären Therapie, bei der sowohl Psychotherapie als auch sozialtherapeutische Begleitung neben Ergotherapie und Musiktherapie stattfanden, konnte die Patientin wieder in die Obhut des betreuenden Ehemannes entlassen werden. Die Entlassungsmedikation war Galantamin 16 mg pro Tag und Sertralin 50 mg pro Tag.

Verlauf

Die Patientin kam zweimal in zweimonatigen Abständen zu Kontrolluntersuchungen, wobei sich jedes Mal eine kognitive Leistungsverschlechterung mit deutlichen mnestischen Defiziten sowie vermehrter sozialer Rückzug und vermehrte Fremdabhängigkeit zeigten.

Bei der zweiten Kontrolluntersuchung erreichte die Patientin einen Mini-Mental-Status von 21/30, zeigte eine zunehmende Hilflosigkeit, betonte im Gespräch, wie wichtig ihr jedoch Selbstbestimmung und Autonomie wären, und sprach vage über allgemeinen Lebensüberdruss und Sinnlosigkeitsgefühle. Neue Angebote für weitere soziale Hilfsmaßnahmen und Integration in ein Tageszentrum wurden von der Patientin abgelehnt.

Galantamin wurde auf 24 mg erhöht und zusätzlich Mirtazapin 15 mg abends verordnet. Eine Kontrolluntersuchung 6 Wochen danach wurde von der Patientin nicht wahrgenommen. Der Gatte der Patientin war telefonisch nicht erreichbar und wir konnten über das weitere Schicksal der Patientin keine Information erhalten. Monate später erfuhren wir, dass sie einen Selbstmord durch einen Sprung aus dem Fenster eines höheren Stockwerks durchgeführt habe.

Unser Team reagierte auf diese Nachricht mit Trauer, Bestürzung und Ohnmachtsgefühlen. Haben wir Zeichen der Depression oder der suizidalen Einengung nicht erkannt? Manche suchten die Schuld beim Ehemann der Patientin oder im erzwungenen Alkoholentzug. Die Möglichkeit einer Fehldiagnose wurde erörtert und das ganze Team rückte näher zusammen. Evident wurde, dass die Patientin zwar Andeutungen gemacht hat, dass ihr das Sprechen über Selbstmordgedanken jedoch sehr schwer viel, und dass wir vielleicht diese diskreten Andeutungen durch unseren therapeutischen Aktivismus überhört haben. Vielleicht hat unsere therapeutische Einstellung, unbedingt helfen zu wollen, unsere Ohren für die leiseren Signale verschlossen.

Erhöhte Suizidalität durch frühzeitige Demenzdiagnose?

Alle medizinischen Disziplinen streben eine Frühdiagnose an. Auch für die im deutschsprachigen Bereich am meisten gefürchtete Alzheimerdemenz würden sich bei einer Frühdiagnose Möglichkeiten eröffnen, rechtzeitig therapeutische Maßnahmen zu ergreifen, die das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen. Dadurch würde die Lebensqualität über längere Zeit erhalten bleiben. Nach den 2007 durch Bruno Dubois neu definierten Demenzkriterien genügt für die Diagnose einer Alzheimerdemenz bereits ein Defizit im episodischen Gedächtnistest und eine Mediotemporallappenatrophie, nachgewiesen im MRT. Eine derartige Diagnose stellt für Personen mit genügend Einsichtsfähigkeit eine besondere Herausforderung dar (Draper 2010). Viele Patienten werden diese frühe Diagnosestellung nützen, um ihr weiteres Leben zu organisieren und zu ordnen. Für manche aber bedeutet es eine große emotionale Herausforderung. Unweigerlich stellen sich folgende Fragen:

  • Was bedeutet diese Diagnose für mein weiteres Leben?
  • Wie sind die Therapiechancen?
  • Was bedeutet der langsam nachlassende Funktions- und Autonomieverlust für mich und meine Angehörigen?
  • Welche Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen werden eintreten?
  • Welche Versorgungsmöglichkeiten gibt es?

Aus der Literatur ist eine Explorationsstudie nach Demenzdiagnose bekannt, die drei Kategorien der emotionalen Verarbeitung dokumentierte:

  • Keine Einsichtsfähigkeit oder aktives Verleugnen.
  • Trauerreaktionen und emotionale Krise.
  • Ausreichende positive Coping-Mechanismen (Aminzadehf, 2007).

Für manche Patienten ist die emotionale Anpassung so überwältigend, dass ihnen nur mehr ein Suizid als Ausweg erscheint. Glücklicherweise ist die bisher erfasste Suizidrate von Demenzpatienten nicht höher als die der gleichaltrigen Bevölkerung. Wir kennen jedoch andere Risikofaktoren für Suizide im späteren Lebensalter, die gehäuft bei Demenzerkrankungen vorkommen, wie z. B. schwere Depressionen, psychotische und Angststörungen, Alkohol- und Medikamentenabusus sowie eingeschränkte Funktionsfähigkeit und ein schlechter Gesundheitszustand, der mit Schmerzen und Mobilitätsstörungen einhergeht. Demenzen sind zumeist von neuropsychiatrischen Symptomen, wie Depression, Psychosen und Angststörungen begleitet, die ihrerseits als Risikofaktoren für Suizide evaluiert sind.

Obwohl das Demenzrisiko deutlich mit dem Alter steigt, ist die Bedeutung der Demenz als unabhängiger Risikofaktor für Suizide im Alter bisher nicht ausreichend untersucht und verstanden worden. Während einige Autoren von einem erhöhten Suizidrisiko nach Demenzdiagnose ausgehen, finden andere wiederum keinen Zusammenhang zwischen kognitiven Störungen und erhöhter Suizidalität. Der sehr langsame Demenzverlauf fördert die Ausbildung von Coping-Mechanismen, sodass sich die meisten an die nachlassende Funktionalität und den zunehmenden Autonomieverlust gewöhnen, nicht depressiv erscheinen und sich auch ihre höchst persönlichen Lebensqualitätsmaßstäbe verschieben. So werden die für die Entwicklung des Menschen entscheidende Parameter wie emotionale Wärme, Konstanz, Kontinuität und zwischenmenschliche Beziehungen, Geborgenheit und Wohlbefinden umso wichtiger.

Zusammenhang Demenz – Suizidalität

Der Zusammenhang erscheint aufgrund der Studienlage als nicht signifikant. Die meisten Studien haben jedoch auch signifikante methodologische Limitierungen und es liegen nur wenige Studien zu Selbstbeschädigungen bei vaskulärer, frontotemporaler, Lewy-Body- und HIV-Demenz vor, bei denen man annehmen würde, dass suizidales Verhalten häufiger vorkäme (Haw 2009, Draper 2010). Rabins schätzt, dass etwa 60 % der Alzheimerpatienten sich ihrer Probleme nicht bewusst sind und dass sie auch nach Diagnosestellung nicht davon überzeugt sind. Abwehrstrategien wie Verleugnung, Vermeidung, Minimierung, Bagatellisierung, Rationalisierung und Projektion sind emotionale Coping-Strategien oder ein intrinsischer Teil der Krankheitsbiologie und wirken protektiv in Bezug auf die Bedeutungsschwere der Krankheit. Bis zu 67 % der Patienten mit leichter bis mittelgradiger Demenz berichten über eine gute bis sehr gute Lebensqualität (Kahil, 2004, Edelmann, 2005). Dagegen sprechen allerdings Studienergebnisse, die zeigen, dass bei etwa einem Drittel der Patienten Depressionen und ebenso häufig Angststörungen vorliegen. In einer 5-Jahres-Studie wurde von einer 77 %igen kumulativen Depressionsprävalenz bei Demenzneuerkrankungen berichtet, wobei zu Beginn bereits 29 % an Depressionen und 14 % an Angstzuständen litten (Steinberg, 2008).

Insgesamt dürfte das Suizidrisiko von Demenzpatienten dem der Normalpopulation entsprechen, außer bei jenen, deren Demenz während eines allgemeinen Spitalaufenthaltes diagnostiziert wurde und bei Huntington-Erkrankung, die ebenso zur Demenz führen kann. In einer groß angelegten Studie zeigte sich, dass MCI (Mild Cognitive Impairment) ein Risikofaktor sowohl für passive als auch aktive Suizidideen war (Ayalon, 2007).

Suizidrisiko bei unterschiedlichen Demenzformen

Eine Häufung von Suiziden findet man bei der Huntington- Erkrankung, die auch zur Demenz führen kann. Suizidideen liegen zumeist vor der Diagnosestellung und unmittelbar danach vor, wenn die Möglichkeiten des unabhängigen Lebens eingeschränkt werden (Paulsen, 2005). In einer anderen Untersuchung zeigte sich ein erhöhtes Suizidrisiko 9–12 Jahre nach der Erstmanifestation (Dimaio, 1993). Eine katamnestische Untersuchung dokumentierte, dass 28 % der Huntington-Patienten Selbstmordversuche durchführt hatten und 5,7 % durch Suizide verstorben waren. Dies war um das 4-Fache höher, als es einer Normalpopulation entsprechen würde (Farrer, 1986).

Nach einem apoplektischen Insult entwickeln etwa 65 % der Patienten kognitive Störungen (Donovan, 2008). Etwa ein Drittel entwickelt eine Demenz. Zerebrovaskuläre Erkrankungen gehen gehäuft mit Depressionen einher, und es wurde auch bereits über eine erhöhte Suizidrate berichtet (Chan, 2007). Es ist bekannt, dass Läsionen in frontalen und subkortikalen Bahnen zu vermehrten Depressionen und Impulskontrollstörungen führen können und dadurch auch eine erhöhte Suizidalität begründet sein könnte (Rao, 1997).

Bis zu 50 % der Patienten mit M. Parkinson leiden an Depressionen und bis zu 60 % entwickeln eine Demenz (Buter, 2008). Obwohl Suizidideen in einer Studie erhöht waren, war die absolute Suizidrate bei Parkinsonerkrankungen gegenüber der Allgemeinbevölkerung erniedrigt (Myslopodsky, 2001). Allerdings war eine erhöhte Suizid- und Selbstbeschädigungsrate nach subthalamischer Nukleus-Stimulation dokumentierbar (Funkiewiez, 2004). Wahrscheinlich ist für die geringe Suizidrate die allgemeine psychische und motorische Verlangsamung verbunden mit einer exekutiven Dysfunktion verantwortlich.

Bei einer Lewy-Body-Demenz könnte die erhöhte Depressionsrate von ca. 60–70 % auch zu einer erhöhten Suizidgefährdung führen, obwohl dies bis heute noch nicht nachgewiesen wurde.

Fazit für die Praxis

Für Demenzpatienten, die alleine oder mit einer Betreuungsperson leben, als auch für Spitalspatienten und Pflegeheimbewohner muss das Suizidrisiko abgeklärt und wenn vorhanden, präventive Maßnahmen eingeleitet werden ( Tab. 1 ). Obwohl viele Patienten in Pflegeheimen bereits ein dysexekutives Syndrom aufweisen oder körperlich nicht mehr in der Lage sind, einen Suizid durchzuführen, sollte die Suizidgefahr nie unterschätzt werden. Ein semistandardisierter Fragebogen ( Tab. 2 ), der die ganze Weite der Suizidgedanken, Suizidwünsche und -gefühle, als auch Selbst- und Fremdtötungswünsche erfasst sowie Gefühle der Sinnlosigkeit, Hoffnungslosigkeit, Hilflosigkeit und Verzweiflung berücksichtigt, sollte durchgeführt werden.

Literatur bei den Verfassern.

Tab. 1: Präventive Maßnahmen bei demenzbedingter Suizidalität. (© M. Rainer nach Hartmann 2009)
Genaue Motivanalyse, viel Zeit zur Klärung und Reflexion lassen
Suizidentschluss weder vorschnell als pathologisch oder rational qualifizieren
Freiheit der Willensbestimmung sorgfältig prüfen: Gibt es psychopathologische Veränderungen, Depressionen, somatische Erkrankungen, Schmerzen, belastende Lebensumstände, eine Einflussnahme Dritter?
Präventive Psychotherapie (± Angehörige)
Motive bewusst machen, Sichtweisen korrigieren, Alternativen aufzeigen
Tab. 2: Fragebogen zur Abschätzung der Suizidalität bei Demenzpatienten. (© M. Rainer nach Agronin 2008)
1. Empfinden sie das Leben manchmal als nicht lebenswert?
2. Dachten sie jemals, dass es nichts ausmachen würde, wenn sie morgens nicht mehr Erwachen würden?
3. Sind sie lebensmüde?
4. Haben sie daran gedacht, sich selbst oder andere zu verletzen?
5. Hatten sie Selbstmordgedanken?
6. Dachten sie daran, das Leben ihres geliebten Ehepartners zu beenden?

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