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Recovery-orientierte tagesklinische Therapie

Für Personen mit einer Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis

Die psychiatrische Tagesklinik an der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie im AKH Wien bietet Personen mit einer Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis die Möglichkeit einer 2-monatigen intensiven Recovery-orientierten Therapie. Eine Gruppe von 8 bis 12 Personen wird gleichzeitig aufgenommen und nach 2 Monaten gleichzeitig entlassen. Von Montag bis Freitag jeweils von 8.00 bis 15.30 nehmen die Patient(inn)en an einem strukturierten therapeutischen Programm mit vielen verschiedenen Gruppen und Aktivitäten teil. Das multiprofessionelle Team der Tagesklinik bietet ein breites Spektrum therapeutischer Interventionen wie Psychopharmakotherapie, Psychotherapie, Ergotherapie, Physiotherapie, Soziotherapie und Angehörigenarbeit.

In den letzten Jahren findet in der Therapie von Personen mit schweren psychischen Erkrankungen ein Paradigmenwechsel statt. Die resignative Haltung, dass diese Personen schlecht behandelbar sind und daher „nur begleitet“ werden können, wird überwunden und macht einer positiven Einstellung und Haltung mit Vertrauen auf Gestaltungs- und Entwicklungsmöglichkeiten Platz. Diese Orientierung an Recovery ist bereits in einigen Ländern weltweit gesundheitspolitische Vorgabe (England, Neuseeland, Kanada etc.) und setzt sich auch im deutschsprachigen Raum durch. In unserer Tagesklinik wird Recovery-orientiertes Arbeiten durch regelmäßige Teamsupervision und Teilnahme am Trialog, einem Diskussionsforum zum gleichberechtigten Austausch von Psychiatrieerfahrenen, Angehörigen und Professionellen (VHS Stöbergasse, jeden 2. und 4. Montag im Monat von 18.30–20.30) gefördert.

In der Behandlung schwerer psychischer Erkrankungen findet ein Paradigmenwechsel statt

Die Recovery-Orientierung zeigt sich daran, dass durch Fokussierung auf Stärken und Ressourcen der Patient(inn)en und Motivation zu Aktivität und Reflexion deren Selbstwahrnehmung, Selbstwirksamkeit und Selbstwert gefördert werden. Selbst bei bereits über längere Zeit anhaltenden Beschwerden und Beeinträchtigungen und schwierigen Krankheitsverläufen besteht die Möglichkeit positiver Entwicklungen. Es gilt, diese Hoffnung auf Besserung bei den Patient(inn)en zu wecken und sie zu ermutigen, für sich Wege zu einem sinnerfüllten und selbstbestimmten Leben zu entdecken. Die Gestaltung der therapeutischen Beziehung ist partnerschaftlich mit Respekt für die Erfahrungen und Sichtweisen der Patient(inn)en und zielt auf eine gemeinsame Entscheidungsfindung in Therapie und Rehabilitation. Von zentraler Wichtigkeit sind auch die Förderung von Stigmaresistenz, d. h. der Widerstandskraft gegenüber Stigma und Diskriminierung aufseiten der Patient(inn)en und von Anti-Stigma-Kompetenz aufseiten der Professionellen, um negativen und resignativen Einstellungen den Krankheitsverlauf betreffend entgegenzuwirken [ 1 ].

Wie der Glaube an Besserung und eine ermutigende Haltung des multiprofessionellen Teams eine positive Entwicklung begünstigen können, zeigt das folgende Fallbeispiel.

Kasuistik

Herr W. ist 22 Jahre alt und kommt auf Empfehlung der niedergelassenen Psychiaterin zur ersten tagesklinischen Aufnahme. Grund der Aufnahme sind Beziehungsideen, paranoide Ängste und ein Mangel an Tagesstruktur bei bekannter paranoider Schizophrenie.

Der Patient ist in Wien aufgewachsen, lebt alleine in einer Mietwohnung und bezieht Mindestsicherung. Bis auf regelmäßigen Kontakt zu seinen Eltern und einem Freund, hat der Patient kaum soziale Kontakte und weiß nicht, was er mit seiner Zeit anfangen soll. Er hat die AHS nach Wiederholung der 7. Klasse abgebrochen. Danach hat er eine Lehre zum Buchhändler begonnen, diese jedoch wegen massiver Konzentrationsprobleme und Ängsten nach wenigen Monaten ebenfalls abgebrochen und geht seither keiner regelmäßigen Tätigkeit nach.

Eine erste Kontaktaufnahme mit der Psychiatrie gab es bereits vor 2 Jahren. Damals kam der Patient in Begleitung einer Freundin wegen massiver Konzentrationsstörungen und innerer Unruhe nach Streit mit der Partnerin in unsere Ambulanz. In der Exploration zeigten sich deutliche Denkstörungen, paranoide Ängste und Schlafstörungen. Der Patient berichtete über einen massiven Cannabiskonsum. Wie empfohlen beendete der Patient seinen Cannabiskonsum, die verordnete antipsychotische Medikation Olanzapin nahm er jedoch nicht ein. Es erfolgte auch keine weitere psychiatrische oder psychotherapeutische Betreuung. Ein halbes Jahr später kam es wegen einer akuten psychotischen Episode mit massiven Ängsten und Verfolgungswahn zu einer 2-monatigen stationären Behandlung an unserer Klinik mit einer medikamentösen Einstellung auf Quetiapin. Nach dem stationären Aufenthalt ging es dem Patienten zunächst besser. Im Laufe des letzten Jahres kam es jedoch zu einer neuerlichen Verschlechterung des Zustandsbildes, nachdem gemeinsam mit der niedergelassenen Psychiaterin die bestehende Medikation wegen des Problems der Gewichtszunahme reduziert wurde. Eine neuerliche Erhöhung der Medikation und Verordnung verschiedener Antipsychotika brachte keinen Erfolg, sodass eine Aufnahme in die Tagesklinik veranlasst wurde.

Skeptischer Beginn

Zum Zeitpunkt der Aufnahme schildert der Patient, dass es ihm nicht gut gehe, er kraftlos und müde sei, Angst vor dem Tod habe, sich von Menschen auf der Straße beobachtet fühle, unter plötzlich auftretenden Wahrnehmungsveränderungen mit Schwindel und Sehstörungen leide und vermehrt Dinge auf sich beziehe. So habe er den Eindruck, wenn beispielsweise jemand hustet oder nießt, dass ihn die Person nachahme und ihn veräppele oder er erhalte Botschaften über Aufschriften auf vorbeifahrenden Lastwagen. Als weitere psychopathologische Auffälligkeiten lassen sich Konzentrationsstörungen, Antriebslosigkeit, Affektarmut, reduzierte Affizierbarkeit und sozialer Rückzug explorieren.

Zu Beginn der Tagesklinikaufnahme steht der Patient dem Ganzen skeptisch gegenüber. Er betont, dass er auf Wunsch der Eltern hier sei und nicht erwarte, dass ihn der Aufenthalt weiter bringe. Eine Änderung der Medikation lehnt der Patient zunächst ab, da er sich vor neuen Medikamenten fürchtet. Die verschiedenen Therapieangebote erlebt er als wenig interessant und wenig hilfreich, vor allem die Morgenaktivierung und die Ergotherapie lehnt der Patient ab. Dennoch erscheint der Patient pünktlich in der Tagesklinik, sodass zunächst diese Leistung durch uns wertgeschätzt wird. In der Gruppe werden Sinn und Zweck der therapeutischen Angebote diskutiert, Erfahrungen ausgetauscht und individuelle Vorlieben und Probleme besprochen. Diese Reflexion hilft, Schwierigkeiten und Barrieren zur aktiven Teilnahme zu überwinden. Mit Herrn W. wird vereinbart, dass er an allen Therapieangeboten teilnimmt, um zu erkennen, wie sich die einzelnen Therapien auf sein Befinden und seine Krankheitssymptomatik auswirken. Kommt es zu unerwünschten Wirkungen oder zu Langeweile, so soll der Patient dies gegenüber den zuständigen Therapeut(inn)en ansprechen.

Optimierung der Pharmakotherapie

In der Folge gelingt es meist, den Patienten zur Teilnahme an den Therapien zu motivieren. Die Gesprächsgruppen zu den Themen Medikamente, Krankheitsbewältigung, Stigma, Kommunikation, aktive Tagesgestaltung, Lebensqualität und Recovery machen Herrn W. Spaß. Er entdeckt die Freude am Diskutieren. In der Ergotherapie erkennt er, dass er trotz subjektivem Unwohlsein gut und fehlerfrei arbeiten kann und ist stolz auf seinen geflochtenen Korb und seine Tonfigur. Er freut sich, dass er es geschafft hat, die Werkstücke fertig zu stellen. Lediglich die Morgenaktivierung empfindet der Patient bis zum Schluss als unnütz, da es ihn enorme Kraft kostet, sich zur Bewegung aufzuraffen und er weder während noch danach eine positive Wirkung spürt. In den ärztlichen Gesprächen werden bisher hilfreiche und nicht hilfreiche Medikamente erfasst. Mit dem Patienten werden die verschiedenen Möglichkeiten einer medikamentösen Optimierung besprochen, sodass der Patient nach zwei Gesprächen bereit ist, das für ihn neue Antipsychotikum Aripiprazol zu versuchen. Bei guter subjektiver Verträglichkeit wird mit dem Patienten eine schrittweise wöchentliche Steigerung bis auf 15 mg Aripiprazol/Tag vereinbart. Zeitgleich wird die bestehende Medikation von Quetiapin 600 mg/Tag schrittweise bis zu einer Dosis von 50 mg/Tag reduziert und Risperidon 4 mg/Tag schrittweise abgesetzt. Da der Patient unter Quetiapin 50 mg abends wieder vermehrt über Einschlafstörungen berichtet, erfolgt eine neuerliche Erhöhung der Dosis auf 100 mg abends. Mit dieser Medikation fühlt sich der Patient gut eingestellt und es kommt zu einer langsamen Gewichtsabnahme.

Zwei Mal finden gemeinsam Gespräche mit dem Patienten und seinen Eltern statt. Die Beziehung zwischen Patient und Eltern ist liebevoll und unterstützend, jedoch überfürsorglich – so erlebt es der Patient. In den Gesprächen wird die Position des Patienten gestärkt und betont, dass es für den Patienten wichtig sei, eigene Entscheidungen zu treffen und so für sich zu entdecken, was falsch und was richtig und welche Medikamente in welcher Dosis hilfreich seien. So gelingt es, dass der Patient die Einnahme der Medikation mehr und mehr selbst in die Hand nimmt und schließlich nicht mehr durch seine Eltern daran erinnert wird. Für die Hilfe der Eltern bei sozialrechtlichen Angelegenheiten und die Initiative und Motivation zu gemeinsamen Aktivitäten ist Herr W. jedoch weiterhin dankbar.

Entstigmatisierung

Während des Tagesklinikaufenthalts setzt sich der Patient mit seiner Lebens- und Krankengeschichte auseinander. Die bei der Aufnahme erhobene und diktierte Krankengeschichte wird mit dem Patienten besprochen, wobei Fachausdrücke erklärt und falsch verstandene Details der Biografie korrigiert werden. In der Folge unterstützen das in den Gruppen vermittelte Wissen zu krankheitsbezogenen und lebensqualitätsbezogenen Themen, basierend auf der Arbeitshilfe „Wissen – genießen – besser leben: Ein Seminar für Menschen mit Psychoseerfahrung“ [ 2 ] und der Austausch untereinander die Verarbeitung und Akzeptanz der Erkrankung. Herr W. lernt, mit seinen Symptomen besser umzugehen und beginnt seine Beziehungsideen und Beobachtungsgefühle zu hinterfragen, zu korrigieren und sich dadurch nicht mehr aus der Ruhe bringen zu lassen. Er lernt, sich von anderen besser abzugrenzen und gewinnt mehr Sicherheit im Umgang mit Menschen. Auch erfährt er in der Gruppe, dass er ein beliebter Mitpatient ist und dass seine Beiträge für andere interessant und hilfreich sind. Das Kennenlernen und Zusammensein mit anderen Personen mit einer Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis führt dazu, dass Herr W. seine Vorurteile gegenüber Schizophrenie abbaut und erkennt, dass diese Personen auch ganz normal, lustig und talentiert sind. Dies hilft auch der Selbststigmatisierung und Selbstabwertung entgegenzusteuern und Widerstandskraft gegenüber Stigma und Diskriminierung zu entwickeln. Herr W. schöpft Hoffnung, dass er es trotz einiger Probleme und Beschwerden schaffen kann, ein spannendes und erfülltes Leben zu leben. Mit Interesse verfolgt er die Wochenendpläne der Mitpatient(inn)en, Studierenden und professionellen Helfer(inn)en, um so Anregungen für die eigene Wochenendgestaltung zu erhalten.

Resümee und Ausblick

Die erlebte Steigerung der Leistungsfähigkeit und Ausdauer ermutigen ihn, sich mithilfe der Sozialarbeiterin für eine Kursmaßnahme vom AMS zur beruflichen Orientierung und Integration zu bewerben. Zum Zeitpunkt der Entlassung geht es dem Patienten besser. Zwar bestehen weiterhin flüchtige Beziehungsideen sowie Konzentrationsschwierigkeiten und ein Mangel an Energie und Initiative, jedoch ist der Patient optimistisch, mit diesen immer besser zurechtzukommen. Auf die Frage, was sich durch die Tageklinik verändert hat, antwortet Herr W: „Meine Angst ist weniger geworden und ich habe wieder mehr Sicherheit und Lebensfreude. Man ist hier aufgefordert, zu tun, was man selbst will, die Ich-Funktion wird somit gestärkt“. Und danach gefragt, wodurch die Veränderungen zustande kamen, meint er: „Durch Therapeuten. Das ist vorübergehend eine sehr wichtige Sache, weil zu zweit Entscheidungen zu treffen gut ist. Man ist auch aufgefordert, selbst aktiver zu sein. Ich bin noch nie so umsorgt und beachtet gewesen“. Die tagesklinische Therapie hatte jedoch auch negative Effekte. Zeitweise kam es zu Müdigkeit und Erschöpfung und es blieb weiniger Zeit und Energie für anderes.

Selbst bei schwierigen Krankheitsverläufen besteht die Möglichkeit positiver Entwicklungen

Für die Zeit nach der Tageklinik hat Herr W. einige Pläne. Mit einem Mitpatienten möchte er die bereits während des Tageklinikaufenthalts einmal wöchentlichen Treffen zum Inlineskaten fortsetzen. Auch ist Herr W. gespannt und aufgeregt wegen des geplanten Kurses zur beruflichen Rehabilitation, der in einem Monat startet. Mit dem Patienten wird vereinbart, falls sich herausstellen sollte, dass der Kurs doch nicht das Richtige für ihn sei, er sich neuerlich an unsere Sozialarbeiterin wenden könne, um Hilfe bei der Suche nach einer geeigneten Tätigkeit zu erhalten. Neben der fachärztlichen Weiterbetreuung wird dem Patienten zur Unterstützung seiner Pläne auch die Fortsetzung der während des Aufenthalts begonnen Psychotherapie empfohlen.

Literatur

  1. Amering M, Schmolke M (2012) Recovery – Das Ende der Unheilbarkeit, 5. überarbeitete Aufl. Psychiatrieverlag, Bonn
  2. Amering M, Sibitz I, Gössler R, Katschnig H (2002) Wissen – genießen – besser leben. Ein Seminar für Menschen mit Psychoseerfahrung. Psychiatrieverlag, Bonn (e-book erhältlich bei: )

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