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Tiergestützte Therapie

Wann besteht eine sinnvolle Behandlungsoption?

Die tiergestützte Therapie (TGT) gehört systematisch in die Gruppe der „tiergestützen Intervention“, gemeinsam etwa mit tiergestützter Ergo- oder Physiotherapie. Vereinfacht stellt sie eine Beziehungsarbeit mit sehr breitem Indikationsfeld dar. Mit dem „Österreichischen Institut für Alpaca-Therapie & Forschung“ verfügt Österreich nun über das erste Institut, das sich unter den Kautelen der internationalen Standards – klares Therapieziel und exakte Dokumentation – dieser Behandlungsform widmet. Die Crux der TGT ist, dass es nur Untersuchungen mit geringen Fallzahlen und Erfahrungsberichte gibt. Nichtsdestotrotz zeigen erste Erfahrungen am Institut bemerkenswerte Erfolge.

Historischer Rückblick

Die ersten zitierten Ansätze der TGT gehen bereits auf das 9. Jahrhundert zurück als in Belgien eine sog. „therapie naturelle“ durchgeführt wurde. In unserem heutigen Verständnis ist diese Methode allerdings relativ jung. In den USA begann man sich vor rund 20 Jahren intensiver mit den therapeutischen Möglichkeiten durch den Einsatz von Tieren zu beschäftigen. Vor einigen Jahren folgten Deutschland und andere europäische Länder, während die TGT bislang in Österreich so gut wie keine nennenswerte Verbreitung fand. Sie basiert auf der therapeutischen Nutzung der Mensch-Tier-Beziehung. Bislang wurden vier Modelle als Erklärungsversuche entwickelt:

  • Biophiliehypothese,
  • „Du-Evidenz“,
  • Ableitung aus der Bindungstheorie,
  • Spiegelneuronenkonzept.

Edward O. Wilson definierte in den 1980er Jahren das Biophiliemodell. Es geht davon aus, dass der Mensch aus der Urzeit heraus gemeinsam mit allen anderen Lebewesen eine soziobiologisch begründete Verbundenheit entwickelt. Als einfaches Prinzip mag gelten, dass der Mensch aus dem Verhalten der Tiere Informationen über seine Umwelt, Sicherheit oder Bedrohungen gewinnen kann. Nach Olbrich werden die Menschen so ihrer archetypischen Kommunikations- und Interaktionsmöglichkeiten gewahr. Kellert differenzierte 1993 neun verschiedene – relativ akademische – Aspekte der Verbundenheit des Menschen mit der Natur. Dafür gib es aus der jüngeren Geschichte der Tsunami-Katastrophe 2004 das nachgewiesene Beispiel der nativen Einwohner Indonesiens, die vor Eindringen der Welle den aus unerklärlichen Gründen flüchtenden Wildtieren in höher gelegene Gebiete gefolgt waren und so unversehrt blieben. Sie machten sich also das zunutze, was man vereinfacht als den Instinkt der Tiere bezeichnen könnte.

Mensch und Tier nehmen einander als sozioemotionale Individuen wahr

Greiffenhagen beschrieb 1991 das Konzept der „DU-Evidenz“ als die Tatsache, dass zwischen Menschen und höheren Tieren Beziehungen möglich sind, die jenen entsprechen, die Menschen bzw. Tiere untereinander kennen. Im Prinzip geht es darum, dass Mensch und Tier einander als sozioemotionales Individuum wahrnehmen. Sehr schön wurde diese Thematik im „Kleinen Prinzen“ im Gespräch über das Zähmen formuliert. Dieser Ansatz ist unumgänglich dafür, dass Tiere therapeutisch eingesetzt werden können. Hier sei sofort angemerkt, dass diese Voraussetzung als solche aber im engeren Sinne keinen Erklärungsansatz darstellt, da sie einen Schritt vor der eigentlichen Fragestellung bereits endet.

Beetz formulierte 2003, dass Tiere für den Menschen Bindungsobjekte darstellen und sich positive Bindungserfahrungen mit einem Tier möglicherweise positiv auf das Sozialverhalten gegenüber anderen Menschen übertragen lassen. Essenziell ist dieser Ansatz vor dem Hintergrund, dass Tiere Personen mit Handicaps nicht anders wahrnehmen als Menschen ohne Behinderung. Vereinfacht – im Gegensatz zum Menschen „schubladisieren“ Tiere nicht.

Sehr spannend ist das Konzept der sog. Spiegelneurone aus der Neuroethologie . Als Spiegelneurone werden Nervenzellen bezeichnet, die während der Beobachtung oder Simulation eines Vorganges beim Beobachter idente Potenziale auslösen, als ob der Vorgang aktiv durchgeführt worden wäre (z. B. Gähnen). Das gilt auch für die unwillkürliche „Spiegelung“ von Emotionen. Tatsächlich gehört ein solches System zur „hirnphysiologischen Grundausstattung“ der Primaten. In diesem Sinne soll dessen frühkindliche Stimulation Integrationsschwächen vermeiden helfen oder eindämmen. Wenig erforscht ist die Möglichkeit, dass – wenn man diesen Ansatz annimmt – natürlich auch in späteren Lebensphasen gleichsam „verschüttete Spiegelneuronennetze“ erweckbar sein sollten.

Fasst man all diese Modelle zusammen, so beleuchten sie sicherlich teilweise essenzielle Grundlagen, bleiben letztlich allerdings die konkrete Antwort auf die Frage nach dem „Was passiert konkret?“ schuldig. Dennoch eröffnen sie einen guten Zugang zu dem, was die Praxis zeigt.

Einschränkungen

Eine klare Beeinträchtigung erfährt die TGT durch das Fehlen großer Studien. Die zweifellos vorhandene Wirksamkeit der Methode wurde bislang nur mit sehr kleinen Studien und Erfahrungsberichten belegt, was dem modernen Wissenschaftsstandards formal nicht mehr entspricht. Allerdings wird die TGT auch im Ausland vorwiegend von kleinen oder sehr kleinen Institutionen umgesetzt und daher fehlen schlichtweg die Mittel für große Studien. Zusätzlich bedingt die breite Einsetzbarkeit ein sehr inhomogenes KlientInnengut, was die Vergleichbarkeit von Therapieerfolgen ebenfalls erschwert. Nicht zuletzt gibt es aufgrund mangelhafter Publikationsintensität und fehlender Ausbildungsstandards in der Vergangenheit eine enorme Inkohärenz zwischen einzelnen Institutionen. Das betrifft nicht nur methodische Aspekte, sondern leider auch grundsätzliche Elemente wie das Fehlen der klaren Therapiezieldefinition oder einer konsequenten Dokumentation. Zusätzlich muss bei allen „Erfolgsberichten“ darauf geachtet werden, ob es sich tatsächlich um tiergestützte Therapie handelt oder um „Kuscheltierpädagogik“, bei der die temporären Wohlfühleffekte durch die bloße Anwesenheit eines Tieres genutzt werden. Somit muss klar unterstrichen werden, dass die meisten Erfolgsberichte im wissenschaftlichen Vergleich von formal niedriger Evidenz sind. Schwierigkeiten bereitet bei selbstkritischer Arbeitsweise das Problem der Messbarkeit. Zwar mag am Beginn einer neuen Therapie der Satz „Wer heilt, hat recht“ tolerierbar sein, aber je nachvollziehbarer der Erfolg, desto höher die Akzeptanz.

Der nachfolgende Überblick über die generellen Einsatzmöglichkeiten der TGT stellt den Versuch dar, den derzeitigen Erfahrungsstand zusammenzufassen. Grundsätzlich erscheint es sinnvoll, diese Methode schon im Vorfeld psychischer Erkrankungen etwa bei hoher psychischer Belastung ohne Krankheitswert einzusetzen. Sehr wahrscheinlich auch in Fällen von Somatisierung psychischer Spannungen. In der Folge eignet sie sich in Abhängigkeit von der Schwere des jeweiligen Krankheitsbildes als adjuvante Begleittherapie. Zum Teil – wie in der Fallskizze ausgeführt – mit überraschend guten Ergebnissen. Die TGT stellt eine gut belegte Fördermaßahme bei Down-Syndrom oder anderen Formen der Behinderung dar ( Abb. 1 ). Auch aus diesem Bereich wurde ein Fallbeispiel gewählt.

Elemente der TGT

Grundsätzlich ist die TGT per se eine Beziehungsarbeit mit einer entfernten Verwandtschaft zur Psychotherapie. Das Tier ist dabei weder „die Therapie“ noch „der Therapeut“, sondern zunächst eine Art „Seelen-Stethoskop“. Dieser etwas poetische Terminus soll vermitteln, dass Tiere jeweils die momentane Befindlichkeit der KlientInnen unmittelbar widerspiegeln. Bei entsprechender Schulung und Erfahrung lässt sich damit sowohl der gegebenen Ist-Zustand bzw. in der Folge der Therapieverlauf bewerten. Somit wäre die tiergestützte Therapie die einzige Methode im Bereich der psychischen Gesundheit, die über eine Art instrumentalisiertes Sensorium zur Zustandsbeurteilung verfügt. Die weiteren Eigenschaften des Therapietieres sind vielfältig: es ist unvoreingenommen, schubladisiert nicht, unterliegt keinen sozialen, materiellen oder gesellschaftlichen Zwängen, muss keinen Richtlinien folgen und hat keinen Erfolgsdruck. Nachfolgend kommt dem Therapietier eine klare Symbolfunktion zu. Es steht im Verlauf der Behandlung häufig als Stellvertreter in der Bewältigung eines konkreten sozialen Problems und hat so im Erkenntnisprozess häufig eine Katalysatorwirkung.

Tiere spiegeln die momentane Befindlichkeit der KlientInnen wider

Da es sich hier nicht um eine uniforme Medikamentengabe handelt, die davon ausgeht, dass alle Erkrankten einem einzigen, gleichsam standardisierten „Menschenmodell“ entsprechen, können hier nur die Grundzüge der TGT vermittelt werden. Im Einzelfall wird in der konkreten Behandlung sogar aufgrund der Tagesverfassung der KlientInnen für ein bestimmtes Setting entschieden. Im Zentrum stehen stets die individuellen Betroffenen und nicht ein „standardisiertes Krankheitsbild“.

Initial wird ein Assessmentgespräch durchgeführt, bei dem körperliche, psychische sowie soziodynamische Faktoren möglichst umfassend erfragt werden. Ob der Ansatz einer TGT im Einzelfall grundsätzlich sinnvoll erscheint, wird in der Regel schon vorher telefonisch abgeklärt, um den potenziellen KlientInnen unnötige Kosten und Zeitinvestments zu sparen. Die zeitaufwendige – Dauer mindestens 2 h – Erfassung des Status quo soll einen möglichst genauen Einblick in die Situation mit einer klaren Definition erreichbarer Therapieziele ermöglichen. Nicht zuletzt dient sie aber auch der Möglichkeit, die TGT im Einzelfall ggf. eben nicht einzusetzen.

Das Assessmentgespräch endet mit einem kurzen Besuch auf der Weide, bei dem es zum Erstkontakt mit den Therapietieren kommt. Immer ein spannender Moment, denn hier erfolgt – von den Betroffenen unbemerkt – erstmals der Einsatz des eingangs erwähnten „Seelischen Stethoskops“, also der Spiegelung der KlientInnenbefindlichkeit durch die Tiere. In der Theorie folgt nun ein langsamer Annäherungsprozess an die Tiere. Bereits hier kann es sehr große Unterschiede geben, die sich nach der individuellen Beziehungssituation des Einzelnen zu den Tieren richten. Verbleiben wir in der Theorie, dann steht zunächst die Erarbeitung des Lebensraumes (Stall, Weide etc.) auf dem Programm, ehe mit den Tieren tatsächlich therapeutisch gearbeitet wird.

Die wöchentlichen Therapieeinheiten von formal 50 min werden bei Bedarf ausgedehnt, so es der zeitliche Rahmen erlaubt. Im weiteren Verlauf steht die Beziehungsarbeit im tierassistierten Setting im Zentrum. Sie richtet sich nach den individuell gesetzten Zielen und Bedürfnissen. In den meisten Fällen geht es – vereinfacht formuliert – um eine Verbesserung der Sozialkompetenz, wobei etwa die Hebung des Selbstwertgefühls häufig eine wesentliche Rolle spielt. Gespräch und gezielter Umgang mit den Tieren stehen dabei im Wechsel.

Wesentliche Rahmenbedingungen stellen eine natürlich salutogenetische Umgebung im Sinne von Natur und Stille sowie die uneingeschränkte Aufmerksamkeit des Therapeuten dar. Mit Sicherheit sind auch dies wesentliche Erfolgsvoraussetzungen für die TGT. Nach 10 Einheiten entscheidet ein neuerliches Assessment über die weitere Vorgangsweise.

Kasuistik 1: Mitochondriale Myoenzephalopathie

Es handelt sich dabei um eine Klientin mit einem Carnitin-Palmitoyltransferase-Defekt (CPT-II-Mangel). CPT II ist ein Enzym, das die langkettigen Fettsäuren (an Carnitin gekoppelt) durch die Mitochondrienhülle ins Innere transportiert. Mitochondrien gewinnen aus dem Abbau dieser Fettsäuren Energie. Der Defekt führt zu Energieengpässen vor allem im Bereich Muskulatur und Gehirn. Zur klinischen Symptomatologie gehören unter andrem: Bewusstseinseintrübung, Krampfanfälle oder Muskelschlaffheit. Je früher die Störung manifest wird, desto ungünstiger ist die Prognose.

Die Klientin (27 Jahre) wurde von ihrer Mutter vorgestellt. Sie zeigte eine hochgradige Retardierung mit umfassenden Teilleistungsschwächen, war aber auf dem Niveau eines etwa 6-jährigen Kindes kommunikationsfähig. Etwa im 4. Lebensjahr war es zu unklaren Petit-Mal-artigen Absencen (unerklärbare Sturzepisoden) gekommen, die lange Zeit nicht als solche erkannt wurden. Seit 2007 ist die Patientin erfolgreich auf Lamotrigin (150-0-150) eingestellt, nachdem es unter Clonazepam zu schwersten Nebenwirkungen gekommen war. Eine weitere medikamentöse oder diätetische Einstellung respektive Empfehlung erfolgte nicht. Es lag bereits erhebliches „Therapie-Shopping“ in nicht standardisierten Einrichtungen (Energetikerin, „Wender“ etc.) vor.

Seit dem Tod der Großmutter 2011 als wichtiger Bezugsperson kam es vermehrt zu unbegründetem Schimpfen, sozialen Inkompatibilitäten, Menschenscheu, Unausgeglichenheit und Konzentrationsschwäche sowie verminderter physischer Leistungsbereitschaft. Gleichzeitig bestand ein großes Naheverhältnis zu Tieren, da die Klientin 20 Jahre auf einem Bauernhof aufgewachsen war.

Aufgrund der gegenständlichen Publikation wurde das Folge-Assessment vorgezogen. Nach 8 Therapieeinheiten berichtete die Mutter folgende Fortschritte: Verminderung der „Schimpfattacken“, geringere Müdigkeit und deutliche Steigerung der physischen Ausdauer, parallel dazu wurde eine deutliche Steigerung der Konzentrationsfähigkeit konstatiert. Auch in der Therapie und gegenüber dem Therapeuten zeigte die Klientin eine merkbare Steigerung des Selbstbewusstseins.

Kommentar

Insbesondere fiel eine Verbesserung der Sozialkompetenz auf. Wenngleich sich die Beobachtungen der Mutter aus Therapeutensicht absolut bestätigen lassen und den Behandlungserfolg bestätigen, bleibt dennoch das Problem einer objektiven Quantifizierung der Fortschritte, das sich in Bezug auf ähnliche Fälle vermutlich auch in Zukunft wird nicht lösen lassen.

Kasuistik 2: Schizophrenie

Nach unseren Recherchen gibt es keine publizierten Nachweise einer TGT-Behandlung in dieser Indikation. Das führte zunächst zu großer Zurückhaltung. Vor dem Hintergrund der guten Erfolgschance hinsichtlich der Sozialkompetenz wurde die Behandlung dennoch begonnen. Der 23-jährige Student erlebte erste Paranoiazustände mit Angstattacken bereits in der Schulzeit. Nach Studienbeginn kamen massive Konzentrationsprobleme mit Stimmenhören dazu. Vor 2 Jahren führte seine Auffälligkeit zu einem klinischen Aufenthalt. Seither wurde die Diagnose schizoaffektives Syndrom gestellt und er ist in hoch kompetenter fachärztlicher Begleitung. Medikation derzeit: Abilify® 15 mg (1-0-0), Zyprexa® (0-0-1), Trittico® (0-0-1).

Wesentlich erscheint, dass der Klient in einem familiären Umfeld mit enormem Leistungsdruck aufgewachsen ist, da seine Stimmen von leistungsbezogene Demütigungen und Beleidigungen („Looser“) geprägt waren. Er berichtete weiters von großer Erleichterung im Rahmen eines forstwirtschaftlichen Ferienjobs.

Die Pharmakotherapie konnte seine Paranoia und auftretende depressive Episoden beherrschen, hatte aber nach seinen Angaben keinen relevanten Einfluss auf Art, Häufigkeit und Belastungscharakter des Stimmenhörens.

Daher wurde die Auseinandersetzung mit den Stimmen neben den Elementen Steigerung der Sozialkompetenz, „sozialer Dialog“ und Selbstwert in die Therapieziele inkludiert, obwohl es dazu in der Literatur keinen Hinweis gab.

Der Klient zeigte bereits zu Beginn der Therapie eine grundsätzlich sehr hohe Kooperationsbereitschaft bei geringer Affizierbarkeit. Nach nur 3 Therapieeinheiten berichtete er unter Anderem verbal vom Rückgang des Stimmenhörens in Frequenz und inhaltlicher Belastung sowie einer bemerkenswerten Steigerung seiner Konzentrationsfähigkeit. Die Eltern berichteten von einem „neuen Kind“, das wieder mit ihnen spricht. Schließlich fasste er seine Seite des Therapieerlebnisses schriftlich zusammen (Auszug s. Kasten).

Er führt mittlerweile ein „Stimmentagebuch“, in dem Frequenz, Art der Aussagen, Kontext zu bestimmten Situationen wie Prüfungen, Einsamkeit und die Belastungsintensität aufgezeichnet werden. Zur Messung der Belastungsintensität dient mit der VAS (Visual Analog Scale) eine „Leihgabe“ aus der Schmerztherapie, die eine individuelle Beschreibung des Leidendruckes ermöglichen soll.

Aufgrund dieser Aufzeichnungen ist mittlerweile nachvollziehbar, dass zwei Einheiten mit Fokussierung auf Arbeitstherapie hinsichtlich des Stimmenhörens einen kontraproduktiven Effekt hatten. Dies erscheint aufgrund der grundlegenden Defizite im Sozialbereich auch plausibel.

Die weiterführende Empfehlung wird eine ständige Begleitung zumindest während des restlichen Studiums beinhalten. Es ist wahrscheinlich, dass die berufliche Zukunft des Klienten in einer naturnahen Tätigkeit verankert sein sollte.

Kommentar

Die ersten Fortschritte im sozialen Bereich stellten sich unerwartet rasch ein. Jene in Bezug auf das Stimmenhören konnten in dieser Dimension allerdings nicht vorhergesehen werden. Beides ist erfreulich. Exaktere Details hinsichtlich des Therapieverlaufes insbesondere über das „Stimmentagebuch“ und die VAS-Auswertung sollen Gegenstand einer Posterpräsentation auf der ÖGPP-Tagung 2013 sein.

Zusammenfassung

Mit der TGT, wie sie am „Österreichischen Institut für Alpaca-Therapie & Forschung“ betrieben wird, steht im nichtmedikamentösen Bereich der Behandlung psychischer Belastungssituationen mit oder ohne konkrete Krankheitswertigkeit eine neue Option zur Verfügung. In Abwandlung der historischen Tradition werden nicht Pferde, sondern Alpacas eingesetzt. Dies erscheint nicht nur aufgrund des besonderen Wesens dieser Neuweltkameliden, sondern auch aufgrund der speziell lieblichen Anmutung der Tiere (Kindchenschema) sowie eines erheblich verminderten Verletzungspotenzials wegen deren geringerer Größe besonders sinnvoll. Wenngleich der Mangel an großen Studien die TGT streng wissenschaftlich als eine Methode geringer Evidenz erscheinen lässt, so bestätigen zahlreiche kleine Studien und Erfahrungsberichte sowie die ersten eigenen Erfahrungen in der Praxis deren erhebliche Wirksamkeit. Von der lege artis Umsetzung der TGT mit der Setzung konkreter Therapieziele sowie der sauberen Verlaufsdokumentation darf man sich fortlaufend weiteren Wissens- und konkreten Erfahrungszuwachs erwarten.

Erfahrung eines Klienten

Ja, wahrhaftig, es war für mich wie ein Wunder. Schon seit 3 Jahren hatte ich täglich fast den ganzen Tag nur mit wenigen kurzen Unterbrechungen, Stimmen gehört. So geht es vielen Schizophreniekranken. Man kriegt dann schwere Medikamente, in meinem Fall Abilify, Trittico und Zyprexa und wenn man gut eingestellt ist, kann man sein Leben schaffen, aber die Lebensqualität leidet stark unter dieser psychischen Krankheit. … Bei mir und „meinen“ Stimmen ging es vor allem darum, dass ich der schwächste Mensch der Welt sei, dass ich nichts zusammenbringen würde und ein Nichtsnutz sei. Das ging ununterbrochen so, tage- und wochenlang und nagte natürlich enorm an meinem Selbstbewusstsein … Jetzt geht es darum dieses hohe Niveau an Lebensqualität, Lebensfreude und Selbstsicherheit zu halten. Das ist wahrscheinlich schwieriger als es zu erreichen. Das erschien mir vor fünf Wochen noch als unmöglich. … Und deutlich mehr Lebensfreude und Selbstbewussten sind enorm wichtig, um im Leben glücklich zu sein.

pp1_Schumayer

 

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