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Familientherapie bei Bulimie

Immer mehr PatientInnen fragen nach Psychotherapie: Für viele überweisende ÄrztInnen, die selbst keinerlei Zusatzqualifikation auf diesem Gebiet haben, ist die Methodenvielfalt oft unüberschaubar. Die Systemische Therapie am Beispiel der Bulimie soll folgender Beitrag näher bringen. Von Bulimie betroffen sind überwiegend Frauen im Alter von 20 bis 30 Jahren, die sich auf alle sozialen Schichten gleich verteilen. Insgesamt leiden etwa 2 bis 4 Prozent der Gesamtbevölkerung unter dieser Erkrankung. Eine Bulimie kann spontan oder allmählich beginnen, wobei oft zahlreiche Versuche vorangehen, das - normale - Körpergewicht zu reduzieren. Die Betroffenen legen meist Wert auf ein attraktives Aussehen, demonstrieren Autonomie und sind wenig therapiemotiviert.

Entstehungsmodelle 

Als Erklärungen für die Entstehung der Bulimie wurden teilweise sehr unterschiedliche Modelle entwickelt. Eine Reihe von Untersuchern brachte die Bulimie in engen Zusammenhang mit depressiven Störungen und empfahl schwerpunktmäßig psychopharmakologische Strategien. Von anderen Experten wird die Bulimie in die Gruppe der Suchtkrankheiten eingereiht: Missbräuchliches Essen wird initial als Spannungsentlastung eingesetzt, ein Prozess, der sich in der Folge sukzessive verselbstständigt. Dieser Ansatz wurde durch das Angstmodell, welches der Bulimie eine angstreduzierende Funktion zuschreibt, erweitert und therapeutisch durch Desensibilisierung und kognitive Methoden ergänzt. Auch wurde die Bulimie als psychosomatischer Lösungsversuch eines neurotischen Konflikts beschrieben.

Bulimie im Kontext betrachten

Das systemisch-familientherapeutische Modell sieht die Bulimie im Zusammenhang mit auffälligen innerfamiliären Beziehungen. DDr. Helmut Niederhofer, Psychiater und Familientherapeut in Innsbruck, befasst sich schon seit langem mit diesem Therapieansatz: "Die Symptomatik wird nicht als Defizit der Betroffenen verstanden, sondern als ein Verhalten, welches vor dem Hintergrund des Kontextes, in welchen es eingebettet ist, sinnhaft ist. Oftmals kann einzig und allein gerade diese Symptomatik das Überleben sichern." Mitunter stellt das bulimische Verhalten einen großen, wenn nicht sogar den einzigen Machtfaktor der Betroffenen dar: gelingt es auf keine andere Weise, die eigenen Wünsche durchzusetzen, weil die Umgebung chaotisch und rundherum problembeladen ist, so wird die Situation als "zum Kotzen" empfunden. Das Einzige, was bleibt, ist, seine eigenen Sorgen "im Klo hinunterspülen". Das Überleben ist noch am ehesten gesichert, wenn man sich anpasst und - als Frau - nicht noch zusätzlich (Figur-)Probleme hat.

"Das systemisch-familientherapeutische Denkmodell stellt lineare Kausalitäten und spezifische Ursachen in Abrede", betont Niederhofer. "Der Gesamtzusammenhang, in dem sich ein Individuum befindet ,sowie die Summe möglicher Auslöser können eine Bulimie verstärken. Wechselwirkungen im Sinn von Zirkulärprozessen machen schließlich die Suche nach Einzelursachen illusorisch.?nbsp;

Lösung des Problems vorrangig

Es wird nicht mehr als notwendig angesehen, zuerst Ursachen zu finden, um sie beheben zu können. Vorrangig ist die Lösung des Problems, also der bulimischen Symptomatik. Die Aufgabe des Therapeuten ist es, feste bestehende Ursachenzuschreibungen und Annahmen in Frage zu stellen (in der Sprache der systemischen Therapie: "zu verstören"), damit neue Bewältigungsstrategien vom Individuum selbst kreiert werden können. Anstelle der Durchführung einer Vergangenheitsanalyse wird durch den Therapeuten ein Entwicklungsprozess katalysiert. Er ist allen Meinungen und Lösungsvorschlägen gegenüber offen und hört sie wertfrei an. Seine eigene Meinung legt er gleichrangig mit denjenigen der Klientin und ihrer Familien dar. Konkret bedeutet dies für die Therapie: Es wird daran gearbeitet, dass die Klientin eine Veränderung als wünschenswert sehen kann und an ihr aktiv mitarbeitet. Der Therapeut stellt bei der Erreichung dieses Zieles nur eine Art Begleitung dar, die Richtung gibt die Klientin an.

Die therapeutische Strategie kann daher als "one step behind" definiert werden. Im Rahmen der gemeinsamen Zieldefinition bildet der Therapeut dann Hypothesen. Oft haben diese Hypothesen familiäre Beziehungen als Grundlage. Die Verifizierung bzw. Falsifizierung dieser Hypothesen bildet den nächsten Schritt in der Therapie. Die bulimische Symptomatik wird als dynamischer Prozess und nicht als starre Eigenschaft der Betroffenen gesehen. Diese Haltung berücksichtigt auch, dass das Problem einmal ausgeprägter, einmal weniger ausgeprägt erlebt wird. Individuelle Ressourcen bzw. Problemlösungsstrategien können erarbeitet werden, wenn der Therapeut eher auf die "problemarmen" Zeitabschnitte fokussiert. Auch durch die für die Klientin unerwartete Definition der Bulimie als "Weggefährte" können gute therapeutische Erfolge erzielt werden: es geht nicht mehr darum, die Bulimie loszuwerden, sondern sie aktiv beeinflussen zu lernen. 

Integratives Denken nötig

Insgesamt unterscheidet sich der systemisch-familientherapeutische Ansatz sowohl in der Sichtweise auf das Problem wie im konkreten Vorgehen deutlich von der klassischen psychiatrischen Herangehensweise. "Dennoch ist der traditionell psychiatrische Ansatz ein wesentlicher Bestandteil des diagnostisch-therapeutischen Prozesses", weist Niederhofer auf die Notwendigkeit eines integrativen Vorgehens hin. "Oftmals ist das Kausalitätsdenken unentbehrlich. Die Einbeziehung des Kontexts kann akut notwendige Entscheidungen verzögern. Auch können Erkrankungen eigengesetzlich, weitgehend kontextunabhängig verlaufen und dann vorrangig durch Behandlung der Ursachen gemildert werden. In der Praxis ist oftmals eine Kombination beider Ansätze hilfreich: einerseits eine Reduktion auf das Problem, andererseits aber eine verstärkte Einbeziehung externer Variablen. Die Beschreibung von Ursachen für eine Symptomatik kann gelegentlich auch für das systemische Denken hilfreich sein. Ebenso bereichert mitunter die Befassung mit individuellen Ressourcen die traditionelle Psychiatrie."

Dr. Andreas Simon, Ärzte Woche 19/2002

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