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Psychiatrie und Psychotherapie 16. November 2012

Innovative Ansätze bei Alkoholabhängigkeit

Der Einsatz von Anti-Craving-Medikamenten stellt eine vielversprechende Vorgangsweise dar.

Alkohol- und Drogenabhängigkeit zählen in der Europäischen Union zu den häufigsten psychischen Erkrankungen, mit einer 12-Monats-Prävalenz von mehr als vier Prozent. Sie sind führende Ursachen vermeidbarer Todesfälle und stellt ein bedeutendes Risiko für die öffentliche Gesundheit dar. Prof. Dr. Philip Gorwood aus Paris betonte im Rahmen des 25. Kongresses des European College of Neuropsychopharmacology (ECNP) in Wien, Alkoholabhängigkeit müsse im Sinne einer Erkrankung des Gehirns verstanden werden. Dies ist die Basis für neue Erkenntnisse und Therapieansätze.

„Sucht ist eine Erkrankung des Gehirns” war vor fünfzehn Jahren der Titel eines Leitartikels in der angesehenen Zeitschrift „Science”. Der Argumentation des Autors zufolge könne die Anerkennung der Sucht als Erkrankung des Gehirns Auswirkungen auf gesundheits- und gesellschaftspolitische Strategien haben und dazu beitragen, die durch Drogenmissbrauch und Sucht verursachten Gesundheits- und sozialen Kosten zu senken (Leshner, 1997). Diese neurobiologische Sichtweise auf das komplexe Suchtkonzept ist insofern revolutionär, als soziale und psychologische Aspekte lange Zeit als wichtigste, wenn nicht die einzigen Ursachen für die Entwicklung von Suchterkrankungen betrachtet wurden.

Einige Jahre später gelang es Ärzten, ausgehend von diesem wissenschaftlichen Konzept, wesentliche Fortschritte im Hinblick auf das Verständnis, die Therapie und den Behandlungserfolg zu erzielen. So wurden folgende vielversprechende Therapieansätze entwickelt:

1. die Einführung der motorischen Rehabilitation (anstelle der kognitiven Kontrolle zur Einschränkung impulsiver Entscheidungen);

2. der Einsatz positiver Umfeldbedingungen (Environmental Enrichment) zur Verringerung des intensiven und dringenden Verlangens nach Alkohol (Anti-Craving);

3. die Entscheidung, mit der Therapie zu beginnen, um die Krankheitseinsicht des Patienten gestützt durch Anti-Craving-Medikamente zu verbessern, und nicht auf eine bessere Krankheitseinsicht zu warten;

4. in Fällen von schwerem Alkoholismus mittels tiefer Hirnstimulation direkt auf das Gehirn einzuwirken.

Motorische Rehabilitation

Ein häufig eingesetzter klinischer Parameter zur Bestimmung der inhibitorischen Kontrolle und Impulsivität ist die Stop-Signal Reaction Time (SSRT), d.h. die Zeit, die erforderlich ist, um eine bereits im Gang befindliche Reaktion zu beenden. Als impulsiv eingestufte Personen reagieren langsamer auf ein Stoppsignal. Aktive Hemmung ist ein Zeichen für das richtige Funktionieren der kortikalen Netzwerke in der orbitofrontalen Gehirnregion, und eine verringerte Funktion dieser neuronalen Netzwerke ist mit einem erhöhten Risiko für beginnenden Drogenkonsum im frühen Jugendalter assoziiert (Whelan et al., 2012).

In einer vor Kurzem veröffentlichten Studie wurden anhand der SSRT sowohl bei Kokainabhängigen als auch bei deren nicht-drogenabhängigen Geschwistern Anomalien in für die Verhaltenskontrolle zuständigen Gehirnsystemen festgestellt (Ersche et al., 2012). Diese Ergebnisse untermauern die Vorstellung, dass einer Stimulanzien-Abhängigkeit nach stimulierenden Drogen wie z.B. Kokain) ein bestimmter neurobiologischer Phänotyp zugrunde liegt, und weisen darauf hin, dass Anomalien in den für Selbstkontrolle und Hemmung zuständigen Hirnregionen bereits vor Beginn des Drogenkonsums bestehen und das Risiko eines Suchtverhaltens erhöhen können. Eine beeinträchtigte Impulskontrolle spielt auch bei der Entwicklung von gewohnheitsmäßigem Alkoholkonsum und letztlich von Alkoholabhängigkeit eine Rolle; zudem liegen Daten über eine Veränderung der neuralen Verarbeitung im Rahmen der Impulskontrolle bei Alkoholabhängigkeit vor (Li et al., 2009; Lawrence et al., 2009).

Demgemäß dürfte ein Rehabilitationsprogramm, das auf eine Verstärkung der motorischen Hemmung abzielt, dazu geeignet sein, auf neue Weise gegen die bei Alkoholkrankheit auftretende Reaktion auf Schlüsselreize (Cue Reactivity) wie etwa angebotene alkoholische Getränke in Gesellschaft, der Kauf oder auch nur der Anblick von Flaschen usw. anzukämpfen. Dieses Programm müsste alternative Vorschläge anbieten, z.B. die Aufforderung, nicht „ja”, sondern „nein” anzuklicken, wenn auf dem Bildschirm ein bestimmtes Signal erscheint, gefolgt von einer zweiten Aufforderung, die erwartete und bereits in die Wege geleitete Tätigkeit zu beenden. Übungen dieser Art am Computer, zunächst mit neutralen Signalen und anschließend mit Alkohol-bezogenen Signalen, würden (oder sollten) auf kognitivem Weg die Fähigkeit zur Reduktion motorischer Reaktionen verstärken.

Positive Umfeldbedingungen (Environmental Enrichment)

Umwelteinflüsse können die verhaltensbezogenen und neurochemischen Wirkungen von Drogen verstärken. Umgekehrt können aber auch positive Bedingungen wie Environmental Enrichment die Belohnungseffekte von Drogen reduzieren und so einen Schutz im Hinblick auf die Entwicklung einer Drogensucht entfalten.

Experimentell konnte nachgewiesen werden, dass der Einsatz positiver Umfeldbedingungen auch ein bereits verfestigtes suchtbezogenes Verhalten eliminieren kann, was nahelegt, dass positive Umfeldreize zur Förderung der Abstinenz und Verhinderung von Rückfällen eine wesentliche Rolle spielen können (Solinas et al., 2008).

So ahmt etwa das Studienprotokoll „Positive Umfeldbedingungen bei Alkoholentzug” im Rahmen eines Alkoholentgiftungsprogrammes jene Stimulation nach, die bei Nagetieren erfolgreich zur Elimination eines Kokain-bezogenen Suchtverhaltens eingesetzt wurde. Angesichts der Schwierigkeit genau festzustellen, welche Form der Stimulation die Wirksamkeit des Environmental Enrichment bei Nagetieren erklären könnte, wurde ein bestimmtes Modell getestet, das den Vorteil bot, viele Aspekte des ursprünglichen Experiments zu vereinen: Dieses Modell war „Tägliches Radfahren in der Gruppe auf einer dreidimensionalen virtuellen Radtour”.

Die Aspekte des anregenden Umfelds im ursprünglichen Tierexperiment können wie folgt charakterisiert werden:

1. Stimulierung sozialer Interaktionen (u.a. mehrere Tiere in jedem Käfig)

2. höhere motorische Aktivität ( (ein speziell entwickeltes Rad bietet beim Laufen mehr Abwechslung) und

3. stärkere kognitive Anreize (mit in regelmäßigen Abständen auftauchenden neuen Gegenständen, die entdeckt werden sollen).

Für das Forschungsprojekt wurden vier Fahrräder und vier Computer mit entsprechender Software angekauft, die das Radfahren auf verschiedenen virtuellen Strecken (z.B. eine Mallorca-Rundfahrt) mit präziser Überwachung aller körperlichen Parameter ermöglichen sollten.

Eine Voruntersuchung an 12 Patienten zeigte, dass einstündiges Radfahren fünfmal am Tag einschließlich einer Aufwärmzeit am Anfang und einer Abkühlungsphase mit Stretching am Ende jeder Trainingseinheit nicht nur zumutbar war, sondern auch den hohen Erwartungen der Patienten entsprach. Allerdings erforderte das einstündige Radfahren eine bedeutende körperliche Anstrengung seitens der meist unsportlichen und in vielen Fällen nicht gesunden Probanden. Daher mussten sich alle Patienten einer körperlichen Untersuchung unterziehen, um etwaige kardiologische Kontraindikationen festzustellen. Während dieser Initialphase wurde ein „Pass“ entwickelt, mit dessen Hilfe die Patienten jede Trainingseinheit bezüglich Intensität der körperlichen Tätigkeit, Häufigkeit sozialer Kontakte, Alkoholkonsum während der Nachbeobachtung usw. bewerten konnten.

Verringerung des schädlichen Alkoholkonsums (Anti-Craving)

Derzeit befasst sich eine große Zahl von Studien mit der Frage der Reduktion des schädlichen Alkoholkonsums als Therapieziel – im Gegensatz zu lebenslanger Abstinenz, die bislang gewöhnlich befürwortet wurde und beispielsweise einen Grundpfeiler der Tätigkeit der Anonymen Alkoholiker (AA) darstellt. Mit Medikamenten, die selbst bei Alkoholmissbrauch das zwanghafte Verlangen nach dem Suchtmittel (Craving) reduzieren, ist es heute möglich, erst in einem zweiten Schritt auf der besseren Krankheitseinsicht und stärkeren Motivation zu abstinentem Verhalten aufzubauen, statt den umgekehrten Weg zu gehen.

Dieser neue Zugang basiert nicht nur auf der Entwicklung neuer medikamentöser Therapien, sondern auch auf der Entdeckung von Baclofen, eines ursprünglich gegen Muskelschmerz empfohlenen älteren Medikaments (Soyka & Rösner, 2010). Viele Ärzte setzen dieses Medikament in der Therapie alkoholabhängiger Patienten ein. Es gilt jedoch zu beachten, dass diese Therapie zwar im Hinblick auf Impulsivität und Craving sehr effektiv zu sein scheint, hinsichtlich Zwanghaftigkeit und Verhalten jedoch nur geringe Wirkung zeigt. Ein Monitoring des therapeutischen Nutzens ist daher erforderlich.

Tiefe Hirnstimulation (Deep Brain Stimulation)

Die tiefe Hirnstimulation (Deep Brain Stimulation; DBS) stellt eine interessante Strategie für die Behandlung schwerer Fälle von Alkoholismus dar. Dabei werden elektrische Impulse an bestimmte Teile des Gehirns gesendet, was zu direkten und gezielten Veränderungen der Hirnaktivität führt, wobei die Wirkung reversibel ist. Obwohl es bis vor Kurzem nicht einmal möglich war, die tiefe Hirnstimulation als Intervention bei einer Verhaltensstörung wie Sucht auch nur vorzuschlagen, wurde diese Methode in einer sehr geringen Zahl von Fällen durchgeführt, wobei sie positive Ergebnisse zeigte.

Angesichts der verheerenden Auswirkungen schwerer Sucht und deren direkte Folgen für die Lebenserwartung der Patienten einerseits und, andererseits, der genauen Kenntnis der Belohnungsschaltkreise im Gehirn, die bei Sucht involviert sind, könnte die tiefe Hirnstimulation in bestimmten Fällen von Alkoholabhängigkeit Erfolg versprechend sein. Als Vorbild könnte dabei die Zwangsstörung dienen.

Quelle: 25. Kongress des Europa College of Neuropsychopharmacologie (ECNP), 13.-17. Oktober 2012, Wien

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