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Dr. Christoph Egger Paracelsus Medizinische Universität Salzburg
 

Therapie-Adhärenz bei Antidepressiva fördern

Mögliche Nebenwirkungen halten manchen Patienten davon ab, Medikamente in der vom Arzt empfohlenen Art und Weise einzunehmen.

Der Behandlungserfolg bei Depressionen ist in hohem Maße von Therapieadhärenz und adäquater Dosierung des Antidepressivums abhängig. Die Adhärenz bei der medikamentösen Therapie kann durch Verschreibung moderner Substanzen mit günstigem Nebenwirkungsprofil, ausführliche Informationen über die Erkrankung und eine entsprechende Psychoedukation gefördert werden. In der Langzeitbehandlung haben vor allem sexuelle Dysfunktionen, nach denen gezielt gefragt werden sollte, einen großen Einfluss auf die Therapieadhärenz.

 

Bei der Entstehung und Aufrechterhaltung depressiver Symptome sind verschiedene Faktoren beteiligt. Einerseits spielen Monoamine wie z. B. Serotonin oder Dopamin eine zentrale Rolle, andererseits liegt es angesichts der bei depressiven Patienten gefundenen unterschiedlichen neurobiologischen und endokrinen Veränderungen auf der Hand, dass nicht eine Gruppe von Neurotransmittern, Rezeptoren, 2nd- oder 3rd-Messengern alleine das Phänomen „Depression“ ausreichend erklären kann. Trotz dieser Komplexität konnte die Effektivität von Antidepressiva in zahlreichen Studien bewiesen werden.

Aufgrund der hohen Rezidivneigung depressiver Erkrankungen sollten Patienten nach Ansprechen auf ein Medikament mit demselben Präparat für sechs bis zwölf Monate in gleicher Dosis weiterbehandelt werden. Bei rezidivierenden Depressionen wird auch eine noch längere Behandlungsdauer empfohlen. Ein vorzeitiges Absetzen der Medikation steigert das Rückfallrisiko erheblich. (Einschränkend gilt jedoch, dass Patienten mit diagnostizierten bipolaren Störungen aufgrund des Risikos eines Switches in die Manie nicht dauerhaft mit Antidepressiva behandelt werden dürfen.)

Insbesondere die Langzeittherapie depressiver Patienten wird durch eine auch im Vergleich zu Menschen mit physischen oder anderen psychischen Erkrankungen geringere Medikamenten-Compliance erschwert: Nur 25 bis 50 Prozent der depressiven Patienten nehmen die Medikation in der vom Arzt empfohlenen Art und Weise ein.

Der Begriff „Compliance“ wurde in den letzten Jahren zunehmend durch den Begriff „Adhärenz“ ersetzt, der über das Befolgen ärztlicher Anordnungen hinausgeht und ein größeres Maß der Einbeziehung des Patienten in Therapieentscheidungen beschreibt. Aufgrund der multifaktoriellen Genese psychischer Erkrankungen sollte ihre Behandlung aus psychopharmakologischen, psychoedukativen und -therapeutischen sowie psychosozialen Interventionen bestehen. Die Medikamentenadhärenz steigt mit der Qualität der Arzt-Patient-Beziehung, der Einbeziehung von Bezugspersonen, psychoedukativen Maßnahmen und höherem sozioökonomischen Status. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) haben ebenso einen großen Einfluss auf die Medikamentenadhärenz.

Auftretende Nebenwirkungen sind anhand des Rezeptorprofils eines Antidepressivums meist gut erklärbar (siehe Kasten). UAW treten bevorzugt bei rascher Aufdosierung in den ersten Wochen der Therapie auf. Es kann zwischen tendenziell in den ersten Behandlungswochen auftretenden UAW und solchen, die erst im späteren Behandlungsverlauf auftreten, unterschieden werden (siehe Tabelle).

Bedingt durch Adaptationsvorgänge, remittieren manche Nebenwirkungen auch ohne Dosisveränderung (z. B. vegetative UAW), andere wiederum (z. B. sexuelle Dysfunktionen) persistieren und können eine Dosisanpassung oder einen Wechsel des Präparats erforderlich machen.

UAW treten am häufigsten unter trizyklischen Antidepressiva auf, während selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und andere moderne Antidepressiva eine deutlich bessere Verträglichkeit zeigen.

Die Bedeutung von UAW spiegelt sich auch in von Patienten berichteten Gründen für Non-Adhärenz wider: Neben Symptombesserung oder Unwirksamkeit werden vor allem UAW, insbesondere sexuelle Dysfunktionen, Gewichtszunahme oder Müdigkeit als Gründe für das Absetzen oder Pausieren der Medikation angegeben. Im Weiteren werden die in der Langzeittherapie wichtigsten Nebenwirkungen diskutiert.

Sexuelle Dysfunktion (SD)

Zahlreiche Untersuchungen haben eine hohe Inzidenz an „treatment emergent sexual Dysfunctions“ (TESD) unter antidepressiver Therapie auf allen Ebenen des sexuellen Reaktionszyklus (Phase der sexuellen Appetenz/Libido, Erregungsphase, Orgasmus, Entspannungsphase) gezeigt. Sexuelle Dysfunktionen werden von Patienten kaum spontan berichtet, weshalb diesbezüglich eine gezielte Exploration notwendig ist. Am häufigsten wurden sexuelle Dysfunktionen unter Trizyklika, SSRI und Venlafaxin beobachtet, während unter Bupropion, Moclobemid und Agomelatin nur relativ selten TESDs auftreten.

Ursache für SSRI-induzierte SD sind vor allem agonistische Effekte an 5-HT2- und 5-HT3-Rezeptoren und eine damit verbundene Reduktion der dopaminergen Neurotransmission und Störung des Tonus vegetativer Nerven.

Für SSRI werden in randomisierten kontrollierten Studien dosisabhängig bei 30 bis 70 Prozent der Patienten sexuelle Dysfunktionen berichtet. Die unter SSRI häufig auftretende Ejaculatio tarda kann übrigens auch therapeutisch bei Ejaculatio praecox genutzt werden.

Gewichtszunahme

Depressive Erkrankungen sind oft mit Appetit- und Gewichtsverlust assoziiert, dieser ist so häufig, dass er auch in verschiedene Testinstrumente zur Depression (z. B. der Hamilton-Depressions-Skala, HAM-D) Eingang gefunden hat. Eine erfolgreiche antidepressive Therapie kann also bei depressiven Episoden alleine aufgrund der Besserung der depressiven Symptomatik zu einer Appetit- und Gewichtszunahme führen und ist nicht primär als UAW zu betrachten.

Der erste Schritt im Management Antidepressiva-assoziierter Gewichtszunahme ist die regelmäßige Kontrolle des Körpergewichts. Körperliche Ursachen (z. B. eine Hypothyreose) sollten ausgeschlossen werden, so dies nicht schon im Rahmen der Depressionsdiagnostik geschehen ist. Im weiteren Verlauf sollte der Patient über Lebensgewohnheiten und Ernährungsmodifikationen beraten werden und, wenn aus psychiatrischer Sicht zu verantworten, körpergewichtswirksame Komedikationen reduziert oder abgesetzt werden.

Eine medikamentös induzierte Gewichtszunahme wird vor allem unter trizyklischen Antidepressiva und Mirtazapin beobachtet. Ursächlich dafür dürfte unter anderem die antagonistische Wirkung am Histamin-1-(H1)- und Serotonin-2A-(5-HT2A)-Rezeptor sein.

Schlafstörung

Schlafstörungen sind einerseits ein Kardinalsymptom der Depression, andererseits eine häufige Nebenwirkung unter Therapie mit Antidepressiva. Auf jeden Fall sollten Patienten über schlafhygienische Maßnahmen (z. B. kein Alkohol oder Stimulanzien am Abend; erst dann schlafen gehen, wenn man sich müde fühlt; keine Nickerchen am Tage etc.) aufgeklärt werden. Schlafanstoßende Medikamente mit Abhängigkeitspotenzial (Benzodiazepine) dürfen nur für kurze Zeit verschrieben werden.

Schlafstörungen als Folge antidepressiver Medikation sind vor allem auf psychomotorische Unruhe infolge Noradrenalin- und/oder Dopamin-Wiederaufnahmehemmung zurückzuführen.

Kognition und Emotion

Unter Langzeitbehandlung mit Antidepressiva berichten zehn bis 15 Prozent der Patienten von Phänomenen wie z. B. einem Gefühl der emotionalen Abstumpfung oder kognitiven Einschränkungen. Die emotionale Abstumpfung ist oft schwer von depressionstypischer Anhedonie zu unterscheiden. Oft sind diese Beschwerden mit TESD, vor allem Libidoreduktion, verbunden. Kognitive Beschwerden können häufig auf anticholinerge Effekte von z. B. trizyklischen Antidepressiva zurückgeführt werden. Eine Dosisreduktion bringt meist wenig Erfolg, weshalb hier der Wechsel des Antidepressivums oder Augmentation mit noradrenerg wirksamen Substanzen oder z. B. Schilddrüsenhormonen erwogen werden kann.

 

Dr. Christoph Egger ist an der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie I der Paracelsus Medizinischen Universität in Salzburg tätig.

Kasten:
Pharmakologische Ansatzpunkte von Antidepressiva und UAW
Serotonin-Wiederaufnahmehemmung (z. B. SSRI) gastrointestinale Beschwerden, sexuelle Dysfunktion, extrapyramidalmotorische Störungen, Ängstlichkeit
Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung (z. B. Reboxetin, Venlafaxin) Tremor, Tachycardie, Hyperhidrosis, Miktionsstörung
Dopamin-Wiederaufnahmehemmung (z. B. Bupropion) psychomotorische Unruhe, Psychoseaggravierung
Antagonismus an a1-Adrenorezeptoren (z. B. Trizyklische Antidepressiva) orthostatische Störungen, Tachykardie (reflektorisch), Benommenheit
Antagonismus an Dopamin-Rezeptoren (z. B. SSRI) extrapyramidalmotorische Störungen, endokrine Effekte (z. B. Hyperprolaktinämie)
Antagonismus an Histamin-1-Rezeptoren (z. B. Trizyklische Antidepressiva, Mirtazapin) Sedierung, Benommenheit, Gewichtszunahme
Antagonismus an muscarinischen Acetylcholinrezeptoren (z. B. Trizyklische Antidepressiva) Mundtrockenheit, Sinustachykardie, Obstipation, Harnretention, Gedächtnisstörungen
Antagonismus an Serotonin-2-Rezeptoren (z. B. Mirtazapin, Trizyklische Antidepressiva ) Sedierung, Gewichtszunahme
Tabelle:
Nebenwirkungen von Antidepressiva im zeitlichen Verlauf
AkutLangzeittherapie
gastrointestinale Beschwerden sexuelle Dysfunktion
Unruhe, Insomnie Gewichtszunahme
Kopfschmerzen Unruhe
Mundtrockenheit emotionale und kognitive UAW
Benommenheit  

Von Dr. Christoph Egger, Ärzte Woche 23 /2009

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