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„Mich massiv zu betrinken, oder tagelang nichts mehr zu essen, oder aber mich zu schneiden sind Möglichkeiten, meinen unerträglichen Schmerz auszudrücken und damit umzugehen.“ (eine Betroffene)
Foto: privat

Mag. Dr. Ute Andorfer

Prim. Univ.-Prof. Dr. Michael Musalek

 

Sucht – Begleitung und Nachsorge

Schwierige Fälle von Alkoholabhängigkeit und multi-impulsives, selbstverletzendes Verhalten bei alkoholabhängigen PatientInnen.

Zusammenfassung: Unter PatientInnen, die bezüglich spezieller Verhaltenskontrollprobleme, wie zum Beispiel problematischem Alkoholkonsum, behandelt werden, existiert eine wichtige Subgruppe von „multi-impulsiven“ PatientInnen, deren Behandlung erleichtert werden könnte, wenn die gesamte Tragweite ihrer Probleme besser erkannt werden würde. Es handelt sich dabei um PatientInnen, bei denen multi-impulsives, selbstschädigendes Verhalten ein allgemeines Persönlichkeitsmerkmal widerspiegelt, welches von Kontrollverlust gekennzeichnet ist. Neben massivem Alkoholmissbrauch, bzw. einer Alkoholabhängigkeit können dabei vor allem Essstörungen, Missbrauch anderer psychotroper Substanzen, wiederholtes selbstverletzendes Verhalten (Schneiden, Ritzen, Schlagen, Verbrennen, u. a.), zwanghaftes Geldausgeben oder Stehlen, pathologisches Spielen, sowie auch häufiges riskantes sexuelles Verhalten bestehen. Die Koexistenz von multiplem selbstverletzendem Verhalten innerhalb einer Person ist von signifikanter klinischer Bedeutung. PatientInnen mit multi-impulsivem, selbstverletzendem Verhalten stellen eine große Herausforderung im Rahmen einer Therapie dar. Die Behandlung von multi-impulsiven PatientInnen ist ein Problem. Der austauschbare Charakter der Symptome kann als Symptomersatz oder Symptomsubstitution betrachtet werden. So kann ein selbstschädigendes Verhaltensmuster das andere ablösen: ist die betroffene Person abstinent vom Alkohol, so kann sie immer noch ihre Essstörung als „Ventil“ ausleben, oder aber sie schneidet sich, oder aber umgekehrt! Die Betroffenen „verschieben“ ihr zugrundeliegendes emotionales Leid von einem Verhalten auf ein anderes, sie schämen sich dabei massiv für ihr selbstverletzendes Verhalten, der Leidensdruck ist enorm.

Summary: Among our patients who are receiving treatment for problems controlling specific behaviours, such as problematic drinking, there is an important sub-group of multi-impulsive patients whose treatment could be helped if the full extent of their problems were identified. These are patients whose multi-impulsive, self-harming behaviour reflects a general personality trait, characterised by a loss of control. In addition to massive alcohol abuse or alcohol dependence, such behaviours can include eating disorders, the abuse of other psychotropic substances, repeated self-harming (cutting, scratching, hitting, burning, and many others), compulsive spending or stealing, pathological gambling and, very often, risky sexual behaviour. The co-existence of multiple, self-harming behaviours in one person is of significant clinical importance. Patients with multi-impulsive, self-harming behaviours pose a major challenge in therapy. The treatment of multi-impulsive patients is a problem. The interchangeable nature of the symptoms can be regarded as a symptom substitute or symptom substitution. Thus one form of self-harming behaviour can displace another: If the person concerned is abstinent from alcohol, he or she can still live out an eating disorder as a “valve”, or they cut themselves or vice-versa. Patients “shift” their underlying emotional suffering from one form of behaviour to another while at the same feeling a deep sense of shame for their self-harming behaviour. Their emotional suffering is immense.

Ausgangssituation

„Die Neugier steht immer an erster Stelle eines Problems, das gelöst werden will.“ Galileo Galilei (1564 – 1642)

Bis heute sind die Entstehungsbedingungen multi-impulsiven, selbstverletzenden Verhaltens keineswegs suffizient geklärt bzw. definiert. Es mangelt an Studien über die Ätiologie jeglichen Zusammenhanges zwischen diesen Verhaltensproblemen, über die Reihenfolge, in welcher sich das Problemverhalten für die Einzelnen entwickelte, und darüber, ob das Verhalten lediglich sekundär zu alkoholischer Enthemmung auftritt. Auch bezüglich des therapeutischen Vorgehens bzw. bezüglich der „optimalen, bestmöglichen“ Therapieform besteht derzeit Unklarheit. Es existieren lediglich Vermutungen dahingehend, dass das gesamte Spektrum der selbstverletzenden Verhaltensweisen gleichzeitig behandelt werden sollte.

PatientInnen mit diesem Verhalten werden oft eher lose als „persönlichkeitsgestört“ zugeordnet, zumeist als Borderline Persönlichkeitsstörung diagnostiziert – eine „Zuordnung“, die sich im Laufe der Behandlung eines betroffenen Menschen zumeist doch nicht als „passend“ erweist.

Gerade weil sich bei „oberflächlicher“ Betrachtung das Verhalten beider Störungen ähnelt, ist eine differentialdiagnostische Abklärung unbedingt notwendig, denn nicht jeder Mensch mit selbstverletzendem Verhalten hat auch eine Borderline Persönlichkeitsstörung, und es gibt auch PatientInnen mit einer Borderline Persönlichkeitsstörung, die die diagnostischen Kriterien dafür ausreichend erfüllen, sich jedoch zum Beispiel – noch – nicht selbst verletzt haben.

Abgesehen von dem Problem der Differentialdiagnostik – das Stellen einer Diagnose ist aus vielen Gründen fraglos entscheidend, nicht zuletzt für das Erwägen einer optimalen Behandlungsform – „frustriert“ in der therapeutischen Arbeit mit den Betroffenen zudem das Phänomen der „Drehtür-Rückfälle“: das ständige Abwechseln der selbstschädigenden Verhaltensmuster untereinander, zu vergleichen mit „Symptomersatz“ oder „Symptomsubstitution“. PatientInnen zeigen sich von dieser Symptomverschiebung zunehmend erschöpft, schämen sich für ihr Verhalten, und sind ebenso frustriert bezüglich dem fehlenden „Fortschritt der therapeutischen Behandlung“.

Zugang und Forschungsinteresse

Methodischer Ansatz

„Glaube denen, die die Wahrheit suchen, und zweifle an denen, die sie gefunden haben.“ Andre Gide (1869 – 1951)

Im Rahmen eines qualitativen Forschungsansatzes (Grounded Theory, Glaser & Strauss) wurden die lebensgeschichtlichen Erzählungen von zwölf PatientInnen, die sich u. a. aufgrund von multi-impulsivem, selbstverletzendem Verhalten einer stationären Therapie am Anton Proksch Institut/Wien unterzogen hatten, erhoben und interpretiert, um das Handlungsverständnis und das Handeln innerhalb bzw. unterhalb der Regeln sozialer bzw. entwicklungsrelevanter Strukturen kennenzulernen, um die „Sicht von innen“ – vom intentional strukturierten Handlungsraum der Beteiligten aus – zu erreichen.

Dadurch konnten Bedingungen, die das jeweilige Verhalten erklären bzw. hervorgebracht haben, identifiziert, und notwendige Bedingungen in Zusammenhang mit Behandlungsverlauf und Behandlungsform dieses komplexen Störungsbildes definiert werden. Die Studie sollte zudem auf eine Abgrenzung von einer multi-impulsiven Störung versus einer Borderline Persönlichkeitsstörung aufmerksam machen, das heißt auch zu einer breiteren Diskussion über die Diagnostik innerhalb des Forschungsfeldes anregen.

Ergebnisse

Defizite in der Familienstruktur

Die Kindheit der PatientInnen mit späterem multi-impulsiven, selbstverletzendem Verhalten war einerseits von Verlust- und Trennungssituationen geprägt, anderseits von einem hohen Ausmaß der verschiedensten Gewalterfahrungen, hier vor allem emotionale Gewalt, also Vernachlässigung (Deprivation), sowie physische Gewalt.

Die Bedürfnisse der PatientInnen in ihrer Zeit als heranwachsende Kinder wurden entweder nur mangelhaft oder teilweise überhaupt nicht befriedigt, was zu späteren Fehlentwicklungen führte. Aber gerade sie, als vernachlässigte Kinder, haben rückblickend zunächst nicht aufgehört, in ihrer Bedürftigkeit von ihren Eltern bzw. Elternteilen wahrgenommen zu werden, machten hierbei allerdings die Erfahrung, dass die einzige Zuwendung, die der „Äußerung“ von Bedürfnissen erfolgte, die der Strafe, der Ablehnung, des Schmerzes war. Diese Erfahrung wiederholte sich dann später bei jeder der unterschiedlichen Formen multi-impulsiven, selbstverletzenden Verhaltens: das Zufügen von Schmerz, destruktives, selbstschädigendes Verhalten gegen die eigene Person, gegen den eigenen Körper scheint die einzige bzw. zu einem überwiegenden Anteil kennen gelernte, und somit auch „verdiente“ Form der Zuwendung.

Als „Ergebnis“ körperlicher Misshandlung in den Familien der betroffenen PatientInnen zeigt sich ein negatives Selbstbild sowie die Entwicklung einer negativen Lebenseinstellung. Die Eltern – wichtige Vorbilder und Identifikationsobjekte – oder der „schlagende Elternteil“ zeigten dem Kind eine Welt, die vor allem aus Gewalt besteht, eine Welt, in welcher auch Kontaktaufnahme und Aufmerksamkeit fast ausschließlich nur über Gewaltanwendung erfolgt. Die betroffenen PatientInnen übernahmen als Kinder aus von physischer Gewalt geprägten Familien auch hier wiederum die Vorstellung ihrer primären Bezugspersonen, um die Situation ertragen zu können: körperliche Misshandlung stellte die „verdiente“ Art der Zuwendung dar, da sie selbst „schlecht“ waren. Im späteren multi-impulsiven, selbstverletzenden Verhalten der untersuchten PatientInnen wiederholte sich unter anderem auch dieser Aspekt der Selbstbestrafung (man hat nichts Anderes verdient) immer wieder.

 

Unfähigkeit zur Selbstfürsorge

Selbstfürsorge ist eine Qualität des Umgangs mit sich, die mit den prägenden, also emotional bedeutsamsten Beziehungserfahrungen im eigenen Leben zu tun haben. Diese Beziehungserfahrungen werden verinnerlicht, in früheren Lebensabschnitten mehr als in späteren. Der Umgang mit sich selbst ist auf diese Weise ein Spiegel der gemachten Beziehungserfahrungen.

Die frühen Beziehungserfahrungen der PatientInnen waren einerseits geprägt von Instabilität oder Unzuverlässigkeit in Bezug auf Unterstützung und Beziehung bzw. Bindung. Signifikant andere waren nicht dazu fähig für emotionale Unterstützung, Bindung, Stärke oder tatsächlichen Schutz zu sorgen, weil sie gefühlsmäßig labil und unvorhersagbar, unzuverlässig oder unberechenbar waren. Es mangelte also an emotionaler Versorgung, es fehlten Aufmerksamkeit, Zuneigung und Wärme, es mangelte an Empathie, und nicht zuletzt mangelte es an Schutz.

Andererseits waren die Beziehungserfahrungen auch gekennzeichnet von der Erwartung, dass signifikante andere einen verletzen, missbrauchen, demütigen, betrügen, manipulieren oder ausnutzen konnten, wobei dies auch die Empfindung beinhaltete, dass die Schädigung vorsätzlich war, weil man es eben nicht anders verdient hatte.

In der Folge entwickelte sich aus diesen Bedingungen das Gefühl unvollständig bzw. fehlerhaft zu sein. Die Betroffenen empfanden sich schon sehr früh als mangelhaft, schlecht, nicht-gewollt, minderwertig oder auch nicht liebenswert signifikanten anderen gegenüber.

Auch beeinträchtigte Autonomie, beispielsweise exzessive, emotionale Verstrickung und Nähe zu einem oder mehreren signifikanten anderen auf Kosten vollständiger, eigener Individuation oder einer normalen, sozialen Entwicklung, behinderten die Entwicklung der Fähigkeit zur Selbstfürsorge. Oft war dies verbunden mit der Überzeugung, dass zumindest eines der verstrickten Individuen nicht überleben oder glücklich sein konnte ohne die eigene konstante Unterstützung. Hieraus entwickelte sich auch das Gefühl keine Richtung oder Orientierung zu haben. In einigen Fällen wurde sogar schon früh die eigene Existenz in Frage gestellt.

Multi-impulsives, selbstverletzendes Verhalten scheint in diesem Zusammenhang die zentrale, meist einzige Möglichkeit der Selbstfürsorge: das Zufügen von Schmerz, destruktives, selbstschädigendes Verhalten gegen die eigene Person, gegen den eigenen Körper stellt die einzige bzw. zu einem überwiegenden Anteil kennen gelernte, und somit auch „verdiente“ Form der Zuwendung dar.

An dieser Stelle sei auch darauf hingewiesen, dass nicht jedes Verhalten, das nach außen als sehr destruktiv imponiert, als Zerstörung intendiert ist. Es stellt sich dabei eben immer auch die Frage, ob nicht ein bewahrendes, vielleicht sogar fürsorgliches Element im destruktiven Verhalten liegen kann. Von den Betroffenen erlebte, destruktive Impulse werden gewissermaßen auf den Körper abgeleitet. Selbstzerstörung hat in diesem Zusammenhang die Funktion, die Beziehung zu anderen positiv zu erhalten – Selbstzerstörung scheint diesbezüglich einen Schutz vor offener Aggression gegen andere Personen darzustellen. Natürlich ist das keine gute, sondern eher eine schmerzhafte und erschreckende Lösung. Aber man darf im Zusammenhang mit Menschen, die selbstdestruktives Verhalten ausüben, neben dieser Destruktivität nicht deren fürsorgliche Aspekte übersehen.

Therapeutische Konsequenzen

Zunächst scheint es mir wichtig, sich darüber klar zu werden, dass auch selbstdestruktives „Agieren“, so lästig und zum Teil auch gefährlich es sein mag und auf etliche Therapeutinnen und Therapeuten abschreckend wirkt, ein Erhaltungsmechanismus im Sinne Mahlers (1972) ist, der den Betroffenen in schwierigsten lebensgeschichtlichen Situationen als Überlebensstrategie gedient, und vielfältige Schutz-, Ausdrucks- und Kompensationsfunktionen für den betroffenen Menschen erfüllt. Oft stellt dabei das agierende, selbstdestruktive Verhalten eine „Sonderform der Kommunikations- und Äußerungsweise“ (Sandler et al., 1973; Becker & Lüdecke, 1978) dar und kann eine wichtige Informationsquelle für den Therapeuten sein.

Im selbstverletzendem Verhalten spiegelt sich etwas von dem Kampf wider, der in den Betroffenen selbst vor sich geht. Oft stellt dabei das „Inszenieren“ innerseelischer Konflikte den Versuch dar, in der Außenwelt Hilfe zu finden, das heißt, den Menschen, also zum Beispiel Therapeuten werden auf diese Weise Funktionen zugewiesen, welche die innere Struktur der PatientInnen entweder nicht übernehmen kann oder die diese Struktur soweit entlasten, dass ihre Integration gewährleistet bleibt (Rohde-Dachser, 1995).

Das impulsive, selbstverletzende Handeln hat aber auch oft die Funktion, den betreffenden Menschen zur Validierung seiner Projektion zu dienen (Brodey, 1965), etwa indem er auf diese Weise die Therapeutin oder den Therapeuten dahingehend zu manipulieren versucht, dass diese tatsächlich die Rolle frühkindlicher, ablehnender und missbräuchlicher Beziehungserfahrungen übernimmt – in diesem Falle „stimmt die Welt wieder“ für die Betroffenen. Das destruktive Verhalten gegen die eigene Person stellt also auch eine Re-Inszenierung der als enttäuschend erlebten frühkindlichen Situation dar.

Bei all den negativen Aspekten selbstdestruktiven Verhaltens, wie sie hier kurz zusammengefasst dargestellt sind, ist jedoch ebenso zu bedenken, dass bei diesem agierenden, wiederholten Verhalten stets auch die heimliche Hoffnung der PatientInnen mitschwingt, nun endlich doch den „idealen“, empathisch ihre Bedürfnisse wahrnehmenden und sie erfüllenden „Partner“ zu finden. Das Problem liegt dabei aber in der Tatsache, dass sie eben oft zunächst eine solche „ideale“ Beziehung noch nicht positiv erleben können.

Ein wesentliches Moment in der therapeutischen Arbeit mit Menschen, die multi-impulsives, selbstverletzendes Verhalten ausleben, ist, den PatientInnen durch eine unerschütterliche therapeutische Haltung zu zeigen, dass Abmachungen Verbindlichkeit besitzen, dass alles getan werden wird, um den Fortgang der Therapie zu gewährleisten, und dass der Destruktivität im Inneren der PatientInnen entgegengetreten wird. Gerade heftige Konfrontationen in solchen Situationen stellen wichtige Erfahrungen für die Betroffenen dar, da sie durch starke emotionale Beteiligung spüren, dass man bereit ist, sich mit großem Engagement auf sie einzulassen und sich mit ihren destruktiven Seiten auseinander zu setzen. Grenzsetzungen werden dabei zum Ausdruck der Sorge um die PatientInnen. Auf diese Weise werden selbst solche Grenzsetzungen, die die Betroffenen vielleicht zunächst als massive Einschränkungen erleben, für sie zu einer wichtigen konstruktiven Erfahrung.

Entwicklung und Förderung von Selbstfürsorge

Es ist davon auszugehen, dass destruktives Verhalten gegen die eigene Person, gegen den eigenen Körper letztlich immer den verzweifelten und mitunter bis zur Unkenntlichkeit verzerrten Versuch der PatientInnen darstellt, sich vor unerträglich negativen Gefühlen und Impulsen zu schützen. Insofern kann man – wie bereits ausgeführt – selbst destruktives Verhalten als eine Form von Selbstfürsorge betrachten.

Als Therapeut übernimmt man bei diesen Patientinnen mitunter über längere Zeit durch Grenzsetzung und konsequente Deutung des selbstdestruktiven Verhaltens stellvertretend für die Betroffenen die Fürsorgefunktion, bis es ihnen schließlich gelingt, diese Funktion selber zu übernehmen.

Gemäß der kognitiven Lerntheorie (Bandura, 1979) erfolgt beispielsweise innerhalb des therapeutischen Prozesses ein stückweit auch ein „Lernen am Modell“. Allein durch die intensive, emotional engagierte Auseinandersetzung des Therapeuten mit dem Betroffenen und seinem Verhalten lernt dieser eine andere Art des Umgehens mit sich kennen und kann zunehmend diese Verhaltensstile verinnerlichen.

Im Verlauf einer Therapie kann es also dazu kommen, dass alte „Notfallfunktionen“, also die selbstzerstörerischen Mechanismen Schritt um Schritt durch konstruktive Strategien, die sich als Selbstfürsorge manifestieren, ersetzt werden. Dabei erscheint es – wie bereits erwähnt – hilfreich, wenn man sich als Therapeut stets der Tatsache bewusst ist, dass selbst das destruktivste Verhalten für die Betroffenen letztlich eine Schutzfunktion erfüllt. Obwohl es darum geht, mit den destruktiven Kräften der Betroffenen zu ringen, geht es nicht um einen Kampf „gegen“ diese Mechanismen, sondern um deren schrittweise Veränderung. Dabei kann es auch sinnvoll sein, dies mitunter in einer verbalen Intervention auszudrücken, zum Beispiel, dass das selbstdestruktive Verhalten bisher eine hilfreiche Funktion erfüllt hat und bei aller Destruktivität einen positiven Kern besitzt, sich heute aber zugleich auch als negativ und selbstschädigend auswirkt.

Man kann somit in der Therapie langsam den positiven Kern freilegen, und die Kräfte der Selbstfürsorge stärken, indem man zugleich die Macht der selbstzerstörerischen Impulse verringert.

 

Literatur bei den Verfassern

 

Korrespondenz: Mag. Dr. Ute Andorfer Anton Proksch Institut Gräfin Zichystrasse 6 A-1230 Wien Tel.: 01/880 10 - 600 Fax: 01/880 10 - 666 E-Mail:

1 Anton Proksch Institut, Wien

U. Andorfer1, M. Musalek1, psychopraxis. neuropraxis 2/2012

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