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Foto: privat
Mag. Dr. Ulrike Demal
 

Therapie bei Zwangsstörungen

Mit Gruppentherapie für Zwangsstörungen steht ein zusätzlicher Therapiebaustein zur Verfügung, der zu einer Ökonomisierung der Behandlung beiträgt und die Motivation erhöht.

Zusammenfassung: Die Zwangsstörung ist die vierthäufigste psychiatrische Erkrankung. Unbehandelt nimmt sie einen chronischen Verlauf. Vor allem durch die Weiterentwicklung verhaltenstherapeutischer und pharmakotherapeutischer Behandlungsstrategien hat sich das prognostische Bild um vieles verbessert. Die Verhaltenstherapie gilt heute als Therapie der Wahl, sowohl hinsichtlich einer Symptomtherapie als auch hinsichtlich einer Ursachentherapie. Anwendung findet Verhaltenstherapie im Gruppen- und im Einzelsetting. Eine zusätzliche Pharmakotherapie sollte im Einzelfall überlegt werden.

Summary: Obsessive-compulsive disorder (OCD) is the fourth most common mental disorder. Without treatment the disorder follows a chronic course. Developments of cognitive-behavioral strategies as well as pharmacological therapies influence the prognosis positively. Behavior therapy with exposure and response prevention/response management is the treatment of choice, also in a group setting. Additional pharmacological treatment seems to be useful.

Einleitung

Die Zwangsstörung ist die vierthäufigste psychiatrische Erkrankung. Unbehandelt nimmt sie einen chronischen Verlauf. Die Erkrankung verursacht bei den Betroffenen und auch deren Umfeld großes Leid und hohe Beeinträchtigung. Lange Zeit galt die Zwangsstörung als schwer behandelbare und prognostisch ungünstige Erkrankung. Mit neuen psychopharmakologischen und psychotherapeutischen Therapiestrategien ist es heute jedoch möglich, der Mehrzahl der Patienten zu entscheidenden Verbesserungen zu verhelfen. Von medikamentöser Seite haben sich die Selektiven Serotonin Wiederaufnahmehemmer (SSRI) als Mittel der 1. Wahl herauskristallisiert. Bei Nichtansprechen bewährt sich das Umstellen auf einen alternativen SSRI oder Clomipramin. Augmentationsstrategien mit Clomipramin bzw. Kombinationstherapien mit SSRI können die Wirksamkeit verbessern. Bei einer Subgruppe von Patienten mit Zwangsstörung hat sich auch die Kombination mit einem Antipsychotikum bewährt – vor allem dann, wenn eine geringe Einsicht in die Zwangssymptomatik besteht. Hier muss der klinische Verlauf allerdings sehr genau erfasst werden, da auch schon eine Verstärkung der Zwangssymptomatik durch einige Antipsychotika berichtet wurde (Aigner et al., 2006).

Aus psychotherapeutischer Sicht gilt die Verhaltenstherapie als Therapie der Wahl in der Behandlung der Zwangsstörung. Verhaltenstherapie wird üblicherweise im Einzelsetting durchgeführt. Es liegen aber auch Untersuchungen vor, die die Wirksamkeit verhaltenstherapeutischer Gruppentherapie bei Zwangsstörungen belegen. Als ergänzende Therapiebausteine haben sich psychologische Zusatzinterventionen, wie zum Beispiel kognitives Training/Gedächtnistraining am Computer bei Patienten mit Kontrollzwängen als signifikant wirksam erwiesen. Eine psychotherapeutisch-psychopharmakologische Kombinationsbehandlung ist besonders dann indiziert, wenn Zwangsgedanken das klinische Bild beherrschen, zusätzlich eine depressive Störung vorliegt und wenn im Rahmen einer Pharmakotherapie noch „Residualzwänge“ vorhanden sind (Aigner et al., 2006).

Verhaltenstherapie

Jede verantwortungsvoll durchgeführte Verhaltenstherapie beinhaltet nach einer sorgfältigen somato- und psychopathologischen Differenzialdiagnostik eine umfassende Bedingungs-, Funktions- und Problemanalyse. Dazu zählt auch eine während des gesamten Therapieprozesses laufende Analyse der Patient-Therapeut-Beziehung. Ziel ist die Erarbeitung einer gemeinsamen Behandlungshypothese. Unter Berücksichtigung der den Zwängen zugrundeliegenden intrapsychischen und interaktionellen Funktionalitäten und Problemanalysen wird mit dem Patienten gemeinsam eine Entscheidung für eine vorrangige “Symptomtherapie” (Bearbeitung der Zwänge) und/oder “Ursachentherapie” (Bearbeitung der zugrundeliegenden Problembereiche) getroffen. Bei den meisten Patienten wird im Sinne einer multimodalen Verhaltenstherapie sowohl an den zugrundeliegenden Problemen, als auch symptomorientiert gearbeitet. Exposition findet zu den Situationen statt, die im Zuge der Diagnostik als Zwangsverhalten auslösende identifiziert wurden (z. B. Schmutz bei einem Waschzwang). Während der Exposition mit Reaktionsmanagement (ERM) wird der Patient angehalten motorische und kognitive Vermeidungsreaktionen zu unterlassen, um damit eine maximale Intensivierung der emotionalen und psychophysiologischen Reaktionsteile zu erzielen (z. B. Trauer, Aggression, Ekel, Hilflosigkeit, Angst, Anspannung etc.), um diese mittels Gefühlsbrücke mit lebensgeschichtlichen Ereignissen in Verbindung zu bringen bzw. direkt zu bearbeiten. Für die Behandlung reiner Gedankenzwänge eignen sich Varianten von Konfrontationsverfahren und kognitive Therapieverfahren. Exposition mit Reaktionsmanagement in der Vorstellung stellt eine Alternative zur Behandlung von Zwangsgedanken dar. Bezugspersonen sollten über die Durchführung der Therapie informiert und aufgeklärt sein. Anleitungen zum Umgang mit Betroffenen sind sinnvoll, da rückversichern, Dinge abnehmen oder Rituale stellvertretend ausführen als aufrechterhaltende Bedingungen gelten.

Warum Gruppentherapie?

Störungsspezifische Verhaltenstherapiegruppen sind heute die Methode der Wahl, wenn sich Patienten von ihrem Störungsbild her möglichst homogen zu einer Gruppe zusammenstellen lassen und wenn ein ausgearbeitetes Gruppenkonzept vorliegt. Verhaltenstherapeutische Gruppenarbeit ist primär problem- und zielorientiert, und in ihrem Vorgehen ausdrücklich störungs-, interventions- und methodenbezogen. Grundvoraussetzung, damit sich ein Patient in der methoden- und zielorientierten Gruppenverhaltenstherapie von Gruppenproblemen und Gruppenkonflikten unbeeinträchtigt seinen Therapiezielen zuwenden kann, ist, dass konstruktive Gruppenbedingungen bestehen. Diese werden erreicht, wenn Gruppenkohäsion hergestellt ist, wenn ein Klima des gegenseitigen Vertrauens vorherrscht, wenn wechselseitige Offenheit gezeigt werden kann und wenn eine intensiv kooperative Arbeitshaltung gegeben ist.

Verhaltenstherapeutische Gruppenbehandlung eröffnet eine Reihe von Möglichkeiten gegenüber Einzeltherapie: Gruppentherapie ist kostengünstiger (Ökonomieaspekt, Cost-Effectiveness) und leichter verfügbar (durch die geringe Anzahl von Verhaltenstherapeuten, die sich speziell mit diesem Krankheitsbild beschäftigen, ist durch eine Gruppentherapie die Verfügbarkeit einer geeigneten Therapie besser gegeben und lange Wartezeiten können verhindert werden). Neben den genannten unspezifischen Faktoren spielen auch spezifische Faktoren wie Universalität („ich bin nicht der einzige mit einer Zwangsstörung“), Altruismus (Gruppenmitglieder helfen einander bei der Überwindung der Probleme; anderen helfen zu können, ist für viele Zwangspatienten, die meist ein sehr niedriges Selbstwertgefühl haben und sich nutzlos vorkommen, ein wesentlicher neuer Faktor, der auch therapeutisch nicht unterschätzt werden soll), Vicarious Learning (wechselseitige Anregung und Stützung zur Entwicklung effektiver Strategien zur Selbstkontrolle, Lernen durch Beobachtung anderer, die an ähnlichen Problemen arbeiten; Nutzung günstiger Coping-Modelle, lehrende und lernende Funktion übernehmen), Interpersonal Learning, Role Flexibility (Teilnehmer nehmen sowohl die Rolle des Patienten, als auch des Therapeuten ein) und Group Cohesiveness (Vertrauen, Wärme, Verständnis, Akzeptanz, Solidarität, Gruppengefühl, was nach Yalom (Yalom, 1985) gleichzusetzen ist mit der therapeutischen Beziehung in einer Einzeltherapie) eine entscheidende Rolle. Was die genannten kurativen Wirkfaktoren therapeutischer Gruppen angeht, so hat die Verhaltenstherapie neue Aspekte hinzugefügt, wie zum Beispiel hohe und kontinuierliche Transparenz bezüglich der Therapieziele und kooperative und Zuversicht vermittelnde Arbeitsbeziehung, Anregungs- und Feedbackfunktionen sowie den Öffentlichkeits- und Verpflichtungscharakter einer Therapiegruppe.

Neben störungsspezifischen Interventionen (Exposition mit Reaktionsmanagement) können im Gruppensetting auch Verhaltensdefizite aus dem Bereich der sozialen Kompetenz oder Mängel an Problemlösefertigkeiten effektiv behandelt werden. Interaktionelle Faktoren und damit die Kommunikations- und Beziehungsfähigkeit von Zwangskranken sind Inhalte/Themen der Gruppenarbeit.

In einer eigenen Studie konnte die gute Wirksamkeit eines selbst entwickelten Gruppentherapiekonzeptes (siehe Tabelle 1) belegt werden (Demal, 2001). Das Therapiekonzept umfasst 10 Doppelstunden, die wöchentlich stattfinden und zusätzlich 5 Stunden, in denen Angehörige in den Therapieprozess miteinbezogen werden (multi-family Gruppensitzungen). Dabei zeigte sich, dass durch eine Kombinationstherapie von SSRIs mit Verhaltenstherapie im Gruppensetting höhere Responderraten zu erzielen waren als mit Gruppentherapie alleine. Die Gruppentherapie alleine war der rein medikamentösen Therapie überlegen. In einer 5-Jahres Follow-up Untersuchung zeigten sich stabile Langzeiteffekte der verhaltenstherapeutischen Gruppentherapie mit und ohne Medikation, d. h. die Therapieerfolge bleiben auch langfristig bestehen (Aigner et al., 2004).

Fallbeispiel

Frau K., 45 Jahre, verheiratet, Hausfrau und Mutter (Sohn 12 Jahre, Tochter 18 Jahre) leidet seit der Geburt der Tochter an einem ausgeprägten Wasch- und Reinigungszwang. Frau K. berichtet, schon immer sehr ordentlich und genau gewesen zu sein, aber nach der Geburt der Tochter hätte sich die Lage zugespitzt und sie sei “mit der Situation und der Verantwortung vollkommen überfordert gewesen”. Was anfangs nur eine lästige Angewohnheit war, wurde im Laufe der Jahre zu einer Qual. Frau K. musste nach dem Toilettengang stundenlange Reinigungsrituale durchführen. Sie durfte den Boden der Wohnung nicht berühren und auch nicht mit den Schuhen in Kontakt kommen. “Alles nur, damit den Kindern nichts passiert”. Sie beschreibt Angst, durch “Unvorsichtigkeit” oder “Unsauberkeit” ihre Kinder mit einer Krankheit anzustecken. Die sehr zeitaufwendigen Rituale führten zu einer massiven Beeinträchtigung der Lebensqualität. Frau K. wurde über die Ambulanz für Zwangsstörungen der Gruppentherapie zugewiesen. Frau K. wurde zusätzlich mit einem selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer behandelt.

Bausteine der ambulanten Gruppentherapie

Psychoedukation

Was sind Zwangsgedanken? Was sind Zwangshandlungen? Beziehung zu anderen Problembereichen (Depressionen, Entscheidungsprobleme, Angst vor Ablehnung, niedriges Selbstwertgefühl, starke Unsicherheit, was Normen betrifft, Risikoangst, sexuelle Störungen, Überforderung mit Verantwortung etc.). Ätiologische, epidemiologische und nosologische Aspekte. Behandlungsmöglichkeiten.

Klärung individueller Behandlungsziele und Aufbau von Veränderungsmotivation

Unterscheidung zwischen „Arbeit am Symptom“ und „Arbeit an anderen Problembereichen/Ursachentherapie“. Frau K. nannte als kurzfristiges Ziel die Reduktion der Zwangsrituale. Längerfristig wollte sie lernen, mehr Verantwortung zu übernehmen und diese „Pseudo-Sicherheitsstrategien“ aufzugeben, was bedeutet ein gewisses (normales!) Risiko einzugehen. Gleichzeitig wollte sie auch versuchen, ihren Kindern mehr zuzutrauen und sie nicht immer „beschützen zu wollen“.

Erarbeiten der Funktionalität (Wozu können Zwänge dienen?)

Zwänge können für die Betroffenen wichtige „Hilfsmittel“ zur Bewältigung von Problemen sein, für die subjektiv keine Lösungsmöglichkeiten gesehen werden oder zur Verfügung stehen. Frau K. brachte das Auftreten der Zwänge mit der Geburt des Kindes und der damit entstandenen Verantwortung in Zusammenhang. Rituale hätten bei ihr die Funktion, Lebensängste zu reduzieren und Überforderung zu mindern. Dadurch, dass Frau K. ihre ganze Kraft und Aufmerksamkeit auf das Abwickeln von Zwängen legte, vermied sie die Wahrnehmung oder Auseinandersetzung mit den genannten Problembereichen. Sie sah ihre Zwänge auch als Ausdruck von Hilflosigkeit, Wut und Enttäuschung ihrem Mann gegenüber, der ihr keine Unterstützung entgegen brachte.

 

Exposition mit Reaktionsmanagement

(“Arbeit am Symptom”)

Frau K. gelang es, sich in den Gruppensitzungen und auch zu Hause mit verschiedenen angst- und ekelauslösenden Situationen (Türklinken, eigene Schuhe, später auch Fußboden) zu konfrontieren. Durch aktive Hilfestellung der Gruppenleiter und der anderen Gruppenmitglieder gelang es Frau K., die auftretenden emotionalen, physiologischen und kognitiven Reaktionen zu erleben und deren Bewältigung zu lernen. Frau K. lernte die dabei auftretenden Gefühle (Unsicherheit, Hilflosigkeit, Schuld, Wut) adäquat zu bewältigen und zu differenzieren, dass nicht der äußere Auslösereiz (Fußboden), sondern die dadurch ausgelöste Reaktionen (Ekel, Angst, Anspannung) ohne Zwangshandlungen bewältigt werden können.

 

Hausaufgaben

Frau K. gelang es, die in den Sitzungen erprobten Strategien in ihr Alltagsleben zu integrieren und sich mit zahlreichen „Problembereichen“ zu konfrontieren.

 

Planung von Aktivitäten

Durch eine rasche Reduktion der Zwangsrituale hatte Frau K. viel mehr Zeit sich mit den Kindern zu beschäftigen. Darüber hinaus begann sie wieder Gedichte zu schreiben und meldete sich für einen Computerkurs an.

 

Nachuntersuchung

Im Zuge der 5-Jahres Katamnese zeigte sich, dass der Therapieerfolg von Frau K. über die Jahre stabil blieb. Frau K. war fast völlig symptomfrei und ging einer regelmäßigen Arbeit nach.

Diskussion

Mit Gruppentherapie für Zwangsstörungen steht ein zusätzlicher Therapiebaustein zur Verfügung, der zu einer Ökonomisierung der Behandlung beiträgt und die Motivation erhöht. Trotzdem zeigt sich bei Durchsicht der Literatur, dass Gruppentherapie nur bedingt eine Alternative zur Einzeltherapie darstellt. Die Forderung nach immer schneller wirksamen Therapieprogrammen, die unter dem Druck der Ökonomisierung vermehrt vorgetragen wird, muss sich hier der Schwere der Erkrankung unterordnen. Eine sinnvolle Möglichkeit wäre Gruppenprogramme der Einzelbehandlung vorzuschalten, um in diesem Rahmen psychoedukative Elemente umzusetzen und Motivationsarbeit zu leisten. Gruppentherapie ergänzend zur Einzeltherapie erweist sich ambulant und stationär als sinnvoll.

 

Literatur bei der Verfasserin

1 Universitätsklink für Psychiatrie und Psychotherapie, Wien

 

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