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Männer sind in der Untergruppe chronischer artifizieller Störungen mit Zeichen eines umfassenden Krankenhauswanderns, gefälschten Biographien, wechselnden personalen Identitäten und sozialer Entwurzelung, die auch als „Münchenhausen-Syndrome“ bezeichnet w
Foto: privat

Univ.-Prof. DDr. Hans-Peter Kapfhammer

 

Fremdkörper im Leib

Von der körperdysmorphen Störung über die Körperintegrität- Identitätsstörung (BIID) hin zur artifiziellen Störung – Teil III

Es handelt sich hier um das Manuskript eines Vortrags, den Prof. DDr. Hans-Peter Kapfhammer anlässlich des von ihm und dem im Juli 2010 verstorbenen Doyen der Österreichischen Psychiatrie, Prof. Dr. Hans Georg Zapotoczky, in Graz veranstalteten Symposiums „Das Fremde im Eigenen – Das Meinige im Fremden“ am 27. 3. 2009 gehalten hat. Lesen Sie in dieser Ausgabe der Psychopraxis den dritten und letzten Teil des vollständigen Vortragsmanuskripts.

Die artifizielle Störung

Heimliche selbstschädigende Handlungen, die zu objektivierbaren Verletzungen des Körpers oder zu Krankheitssymptomen führen oder diese aber vortäuschen oder willentlich aggravieren, werden als artifizielle Störungen bezeichnet. Hierzu zählen auch sekundäre Schädigungen, die aus invasiven diagnostischen oder therapeutischen Eingriffen durch Ärzte entstehen. Neben der Selbstschädigung und induzierten iatrogenen Schädigung wird also immer auch ein Moment der interpersonalen Täuschung impliziert. Wenngleich Patienten mit artifiziellen Störungen stets bewusst ist, dass sie die Krankheitssymptome bei sich selbst zielgerichtet hervorrufen und gleichzeitig mit den Beschwerden ihre soziale Umwelt, speziell Ärzte täuschen, ist die Motivation dieses Handelns sehr viel komplexer, keineswegs den Patienten selbst immer eingängig und bewusst. Äußere Vorteilnahmen oder soziale Vergünstigungen spielen in Abgrenzung etwa zur Simulation eine sehr untergeordnete Rolle.

Patienten mit artifiziellen Störungen können bei sich die unterschiedlichsten somatischen Krankheitsbilder induzieren. Es sind aber auch artifizielle Störungen mit vorrangig psychologischen Symptomen möglich. Hierunter sind vor allem Berichte über vorgeschützte Vergewaltigungen oder posttraumatische Belastungsstörungen nach anderen fiktiven Traumatisierungen, pathologische Trauerreaktionen nach behauptetem Verlust von nahen Angehörigen, dissoziative Identitätsstörungen, vorgegebene Delire, Amnesien oder psychotische Zustandsbilder zu beachten. Sonderformen artifizieller Störungen, die aber z. B. in der Pädiatrie eine große Rolle spielen, sind die „Münchhausen by proxy-Syndrome“, bei denen meist Mütter körperliche Krankheitssymptome bei ihren kleinen Kindern induzieren und sie dadurch erheblich gefährden können. Selten kommt es auch zu artifiziellen Schädigungen bei erwachsenen Personen, die ein Partner stellvertretend bei ihnen induziert („Münchhausensyndrom by adult proxy“) (Kapfhammer 2008 b).

Diagnostische Kriterien

Eine sorgfältige organische Diagnostik ist stets gefordert, da zum einen die artifiziellen Handlungen nicht selten zu bedrohlichen Krankheitszuständen führen, zum anderen auch koexistente echte somatische Krankheiten vorliegen können. Der Arzt-Patienten-Interaktion ist immer eine besondere Bedeutung einzuräumen. Patienten besitzen eine große Fertigkeit, in ihren behandelnden Ärzten eine Vielfalt von konfliktreichen, meist nicht kritisch reflektierten Gefühlen auszulösen. Auffällig ist die große Diskrepanz zwischen der Schwere der Befunde und der zunehmenden Invasivität und Vielfältigkeit der durchgeführten diagnostischen Maßnahmen und Therapieschritte. Die hier stellvertretend ausagierte destruktive Handlungsweise des Arztes bleibt oft lange unerkannt und trägt ein beträchtliches Risiko einer iatrogenen Schädigung. Die in den modernen Klassifikationssystemen von ICD-10 und DSM-IV formulierten diagnostischen Kriterien einer artifiziellen Störung beinhalten: die Vortäuschung, die Aggravation und/oder das künstliche Hervorrufen von körperlichen und/oder psychischen Krankheitssymptomen, ein suchtartiges Verlangen nach ständig neuen Krankenhausaufenthalten, eine auffällige Bereitschaft, sich invasiven diagnostischen und therapeutischen, einschließlich operativen Eingriffen zu unterziehen, Hinweise auf viele vorangegangene Operationen, eine pathologische Arzt-Patienten-Beziehung, fehlende verstehbare äußere Motive, vor allem bei chronischen Verläufen (Münchhausen-Syndrom) Pseudologia phantastica, Tendenz zu exzessivem Reisen bei mangelnder sozialer Verwurzelung, Selbstentlassungen gegen ärztlichen Rat. Klinisch muss zwischen unterschiedlichen Schweregraden der bei sich ausgelösten Krankheitssymptome und sekundären Behinderungen unterschieden werden (Willenberg et al. 1997).

Die besonderen Charakteristika einer artifiziellen Störung machen es verständlich, dass die Diagnose in den seltensten Fällen schon positiv im ärztlichen Erstkontakt gestellt werden kann. Typischerweise erhärten sich Verdachtsmomente erst dann, wenn ein Patient zufällig beobachtet wird, wie er an sich selbst manipuliert, Paraphernalien wie z. B. Blutabnahmebesteck oder Medikamente in den persönlichen Effekten eines Patienten gefunden werden, inkonsistente / unmögliche Laborbefunde erhoben werden, die den Verdacht einer Selbstmanipulation nahe legen, oder keine bekannte Krankheit die erhobenen Befunde erklären kann und die Diagnose einer artifiziellen Störung per exclusionem gestellt werden muss.

Hohe Dunkelziffer

Oft ist auch eine bedeutsame psychiatrische Komorbidität aufzudecken. Neben unterschiedlichen Persönlichkeitsstörungen (überwiegend emotional-instabile Borderline-, aber auch narzisstische, histrionische oder antisoziale Persönlichkeitsstörung) können zusätzlich vielfältige Störungen der Impulskontrolle, depressive, Angst- und Zwangsstörungen, dissoziative Störungen, nicht-organische Schlaf- und sexuelle Funktionsstörungen, Abhängigkeits- und Essstörungen imponieren. Häufig bestehen neben den artifiziell induzierten somatischen Störungen auch genuine körperliche Erkrankungen, die nicht selten das modellhafte Medium für heimlich-selbstschädigende und interpersonal-manipulative Handlungen bilden. Auch eine Koexistenz von psychosomatischen Störungen vor allem des Essens (z. B. Anorexia oder Bulimia nervosa) bzw. des Verdauungstraktes (z. B. Colitis ulcerosa oder M. Crohn) ist zu beachten (Kapfhammer et al. 1998; Plassmann 1993).

Die der Definition von artifiziellen Störungen innewohnende absichtliche Täuschung ist der Grund, warum exakte Zahlen zur Epidemiologie nicht existieren. In der Literatur berichtete Angaben schwanken zwischen 0.05 und 2 % artifizieller Störungen unter jenen Patienten, die in einem somatisch-medizinischen Kontext Konsiliarpsychiatern oder –psychosomatikern vorgestellt werden. Hierbei handelt es sich in der Regel um rückgerechnete Häufigkeiten aus konsiliarischen Jahresübersichten. Die Inzidenzen in systematischen Recherchen bei einer definierten medizinischen Fragestellung (z. B. diagnostische Klärung „rezidivierender Fieberzustände“), bei der die Möglichkeit einer artifiziellen Genese somatischer Symptome diagnostisch prinzipiell mitbedacht wird, liegen die Raten aber deutlich höher. Es muss deshalb allgemein von einer unklaren, bedeutsam höheren Dunkelziffer ausgegangen werden. Frauen überwiegen insgesamt klar. Auffällig ist soziodemographisch eine Assoziation zu medizinischen und pflegerischen Berufsgruppen. Männer hingegen sind in der Untergruppe chronischer artifizieller Störungen mit Zeichen eines umfassenden Krankenhauswanderns, gefälschten Biographien, wechselnden personalen Identitäten und sozialer Entwurzelung, die auch als „Münchenhausen-Syndrome“ bezeichnet werden, stärker vertreten (Kapfhammer 2008 b).

Die klinisch-empirische Perspektive

In einer klinisch-empirischen Perspektive ist es wichtig, ein breites Spektrum von Störgraden bei artifiziellen Störungen anzunehmen. Am einen Pol sind passagere Reaktionsweisen in emotional belastenden Krisen oder aber leichtere neurotische Konfliktlösungsversuche. Am anderen Pol gruppieren sich schwere Persönlichkeitsstörungen mit narzisstischen, Borderline- und antisozialen Zügen. Bei letzteren Patienten, die ein oft chronisches selbstschädigendes Verhaltensmuster zeigen, bestehen Hinweise für bedeutsame strukturelle Defizite in ihrer Persönlichkeitsentwicklung. Hiermit können fast regelhaft einschneidende biographische Belastungen und Traumatisierungen in frühen Entwicklungsjahren korreliert werden.

Bei diesen Patienten mit gravierenden Persönlichkeitsdefiziten müssen grundlegende Beeinträchtigungen der Selbst-, speziell der Körperselbstentwicklung und der Regulation des Selbstwerts unterstellt werden. Ihre Fähigkeit, vertrauensvolle und emotional tragfähige Beziehungen einzugehen und aufrechtzuerhalten, ist ernsthaft beeinträchtigt worden. Ihre Einstellungen und Handlungen dem eigenen Körper gegenüber weisen häufig Merkmale von Reinszenierungen traumatischer Erfahrungen auf. Ihre Beziehungen zu sozialen Partnern tragen oft die Züge von Misstrauen, Täuschung und Verrat, die auch das ursprüngliche Erziehungsklima charakterisiert haben.

In einer Perspektive der Entwicklung artifizieller Störungen ist bedeutsam, dass sich nicht selten Übergänge aus anderen Störungen vollziehen. In der Anamnese von artifiziellen Störungen fallen gehäuft auf: Suizidversuche, parasuizidale Handlungen oder offenes impulsgesteuertes Sichselbstverletzen (z. B. Schneiden an den Handgelenken), Essstörungen, schwere Abhängigkeiten von psychotropen Substanzen, somatoforme Störungen (z. B. Konversionsstörung, somatoforme Schmerzstörung; Kapfhammer et al. 1998).

Artifizielle Störungen sind also nicht immer nur als Handlungen zu verstehen, die auf eine akute Dekompensation in den Lebens- und Verarbeitungsmodi eines Patienten mit schwerwiegend gestörter Persönlichkeitsorganisation unter psychischer und sozialer Belastung hinweisen. Vielmehr müssen für das Krankheitsgeschehen auch bedeutsame dynamische Entwicklungsmomente in der Anamnese beachtet werden, die therapeutisch relevant sein können.

Mühevolle Motivanalyse

Versucht man die Aktualgenese einer heimlichen Selbstmisshandlung am eigenen Körper und das Ausmaß der hiermit assoziierten Täuschungsmanöver zu verstehen, so imponiert bei einer ersten klinischen Evaluation meist die große Diskrepanz zwischen einer oft erschreckenden Selbstschädigung einerseits und einem offenkundigen Fehlen unmittelbar einleuchtender psychologischer und sozialer Motive. Erst in einer mühevollen Motivanalyse kristallisieren sich eine Reihe von verdeckten Gründen für dieses abnorme Krankheitsverhalten heraus. Für die beiden psychopathologischen Dimensionen der „heimlichen Selbstschädigung“ und „interpersonalen Täuschung“ müssen stets sehr vielfältige psychodynamische, aber auch psychobiologische Aspekte differenziert werden (Plassmann 1993).

Der häufig nachweisbare traumatologische Kontext macht in seinen psychosozialen wie auch neurobiologischen Konsequenzen verständlicher, artifizielle Störungen in einer Übergangsreihe von dissoziativen und somatoformen Störungen einerseits, von schweren Persönlichkeitsstörungen andererseits zu konzeptualisieren und hierbei die ernsthafte selbstdestruktive Dimension zu unterstreichen (Eckhardt-Henn 2004; Kapfhammer 2006).

Die erschwerte diagnostische Aufdeckung einer artifiziellen Störung macht es auch verständlich, dass dieser eine Neigung zur Chronizität innewohnt, wobei sicherlich die Schwere einer zugrunde liegenden Persönlichkeitsstörung und eine hiermit assoziierte psychopathologische Komorbidität einen wichtigen Einfluss auf Ausprägungsgrad und Persistenz nehmen wird. Ein wesentlicher Aspekt im Verlauf artifizieller Störungen ist die hohe Gefahr einer iatrogenen Schädigung und hieraus resultierender Sekundärfolgen bzw. -behinderungen. Nicht vernachlässigt werden dürfen ferner die in der Störung inhärenten Probleme einer Suizidalität, psychotischen Dekompensation oder eines plötzlichen Versterbens nach artifiziell induzierten somatischen Krisen. In annähernder Bewertung kann die Prognose für leichte bis mittelschwere Formen als gut bis befriedigend beurteilt werden, falls geeignete Behandlungsangebote vorliegen. Bei schweren Formen, speziell bei „Münchhausensyndromen“ ist die Prognose aber meist sehr ungünstig, auch wenn adäquate Therapiemöglichkeiten verfügbar wären.

Die Therapie

Es liegt ein umfangreiches kasuistisches Erfahrungswissen über den therapeutischen Umgang mit Artefakt-Patienten in der konkreten klinischen Alltagssituation vor. Empfehlungen zur allgemeinen Gestaltung der Arzt-Patienten-Beziehung für Kontaktaufnahme, Konfrontation oder Nicht-Konfrontation sowie Motivation zu weiterführenden Therapiemaßnahmen sind möglich, sie gründen aber wesentlich in einer Expertenmeinung (Feldman u. Eisendrath 1996). Richtlinien für weiterführende Behandlungsschritte und Therapieprogramme sind derzeit noch nicht möglich. Über systematische Behandlungsstudien kann die vorliegende empirische Literatur noch nicht berichten. Eine derzeit unüberwindbare Hürde in der Evidenzbeurteilung der von Experten diskutierten psychotherapeutischen und psychopharmakologischen Verfahren besteht in der klinischen Tatsache, dass die überwiegende Mehrheit der Patienten mit artifiziellen Störungen eines mittleren bis hohen Schweregrads in der Regel therapeutische Maßnahmen jeglicher Art ablehnt. Und es ist ferner nicht klar, ob die Subgruppe, die schließlich doch für weiterführende Behandlungen motiviert werden kann, entscheidende Charakteristika teilt, die sie von der großen Restgruppe unterscheiden.

Als psychotherapeutische Ansätze werden einerseits psychodynamische, anderseits verhaltenstherapeutische Verfahren empfohlen. In der pragmatischen Ausrichtung dieser Psychotherapien besteht eine starke Anlehnung an die Indikationsstellungen bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen (Kapfhammer 2008 b).

Schlussbemerkungen

Störungen der körperlichen Integrität können vielfältige klinische Ausdrucksformen aufweisen. Hierbei erscheint grundlegend, dass Teile, Funktionen und Erscheinung des eigenen Körpers nicht mehr zum Kern der persönlichen Identität anerkannt, als fremd erlebt und zuweilen als feindselige, veräußerlichte Objekte bekämpft werden. Regelhaft gehen hiermit Störungen der Selbstorganisation und der Beziehungsfähigkeit einher. Nicht selten ist auf einen traumatischen und konflikthaften Entwicklungskontext zu verweisen. Mit dem Erleben der gestörten körperlichen Integrität assoziierte Verhaltensweisen zielen sehr häufig auf eine radikale Veränderung dieser beeinträchtigten Körperlichkeit mittels in der Gesellschaft angebotener Modifikationsangebote. Es überrascht nicht, dass gerade die moderne Medizin mit ihren zahlreichen therapeutischen Versprechungen zu körperlicher Schönheit und Ganzheit, zu bleibender Jugendlichkeit und zur Heilung sämtlicher Wunden und Krankheitsübel zu einem Schauplatz für die Einbindung dieser grundlegenden Störungen der körperlichen Integrität geworden ist und selbst entscheidend zur Konstruktion von neuen „Krankheiten“ beiträgt. Diese Verschränkung von individuellem Leiden und interpersonalem Konflikt einerseits sowie säkularen Trends der Problemlösung andererseits nicht zu erkennen, birgt das Risiko des Übersehens einer ungeheuerlichen selbstdestruktiven Dimension im individuellen Einzelfall, der geradezu inflationären Konstruktion und multimedialen Verbreitung von immer neuen Störungsbildern in der gesellschaftlichen Öffentlichkeit. Und hieran scheinen auch die Psychiater wenig reflektiert einen regen Anteil zu nehmen:

 

By regarding a phenomenon as a psychiatric diagnosis – treating it, reifying it in psychiatric diagnostic manuals – psychiatrists may well be unwittingly colluding with broader cultural forces to contribute to the spread of a mental disorder

(Elliott 2000, S. 82).

Literatur beim Verfasser

Korrespondenz: Prof. DDr. Hans-Peter Kapfhammer Univ.-Klinik für Psychiatrie Auenbruggerplatz 31/3 8036 Graz Tel: 0316/385-13612,-16257

1 Univ.-Klinik für Psychiatrie, Graz

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