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Abb. 1: Der Arzt ist meist die erste Bezugsperson, in welcher das Kind erkennt, dass etwas Ungewöhnliches geschehen ist. Dies kann eine unerwartet enge Bindung zwischen diesem und dem Kind zur Folge haben, auf die im Weiteren Rücksicht zu nehmen sein wird
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Abb. 2: Für den Arzt kann es aus organisatorischen Gründen schwierig sein, das Gespräch mit der Mutter/den Eltern auf eine Zeit ohne Beisein des Kindes zu verschieben.

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Abb. 3: Bitte nehmen Sie die Aussage „Unser Baby reagiert nicht normal“ immer ernst.

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Abb. 4: Bisweilen werden Sie – meist unerwartet und fast immer gänzlich unverschuldet – mitten in einen akuten oder lange schwelenden intrafamiliären Konflikt geraten.

 

Psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen, Teil II

Vor intuitiven „Tipps“ und „Tricks“ sollte bei psychischen Krisen und anhaltenden Fehlentwicklungen gewarnt werden.

Wurden in Teil I 1. Die Bindungstheorie aus der Kind-Arzt-Perspektive und 2. Interaktionsdiagnostik und praktische Techniken erörtert, so beschreibt die Autorin in Teil II nun die Krisenintervention und geht auf schwierige Patienten und häufige klinische Situationen ein.

3. Krisenintervention

Über Krisenintervention zu schreiben ist genauso schwierig wie Regeln und Techniken der Liebe beschreiben zu versuchen. Krisen sind ungeplante, unerwartete Explosionspunkte in der Entwicklung eines Menschen bzw. in seinem zwischenmenschlichen Leben.

Krisen entstehen langsam, wie die Lawinengefahrenlage im Winter; ob und wann jedoch, wo und wie die Lawine genau abgeht, ist auch bei guter Kenntnis der Berge und der Wetterlage nicht immer absehbar. Ähnlich verhält es sich im Umgang mit Krisen; der Helfer tut oder muss rasch und intuitiv und „automatisch“ das Richtige tun, wobei „richtig“ in der Krise selbst meist bedeutet, eine unmittelbare De- eskalation zu bewirken.

Somatisch gesehen ist jede Reanimation eine Krisenintervention; das Sichern der Herztätigkeit, des Kreislaufs, der Atmung, der Vitalparameter – alles Weitere später. Die Intervention ist dem Überleben der somatischen Funktionen gewidmet, obschon jeder Intensivmediziner weiß, dass die Angst oder der Lebenswille des Patienten selbst eine wesentliche Rolle der Mitbeeinflussung spielen.

Sie erleben ein Kind, welchem Sie im Sinne einer Krisenintervention helfen müssen. Es kommt unerwartet, unangemeldet, es steht einfach da. Selbst bei jungen Eltern und einem an sich gesunden Kind kann das passieren. Ein Familienstreit oder eine Dynamik, die sich nicht vordergründig nachvollziehen lässt, hat Sie gerufen oder den Patienten hergebracht. Sich vorzustellen ist nun das Erste und Wichtigste; sich ein wenig Zeit nehmen, ruhig sein, zuhören, beobachten, ob das Kind selbst eine Frage stellen kann oder ob es signalisieren kann, etwas Anderes zu brauchen. Sie sind meist die erste Bezugsperson, in welcher das Kind erkennt, dass etwas Ungewöhnliches geschehen ist. Dies kann eine unerwartet enge Bindung zwischen Ihnen und dem Kind zur Folge haben, auf die im Weiteren Rücksicht zu nehmen sein wird. Auch hier ist eine gewachsene Zusammenarbeit mit der Jugendwohlfahrtsbehörde und der Exekutive hilfreich und ratsam.

4. Der schwierige Patient

Ein Patient ist an sich nicht schwierig; er ist Patient und sein So-sein-wie-er/sie-ist steht ihm zu und erhält unseren Berufsstand. Es ist unsere Aufgabe, Schwierigkeiten rund um und mit dem Patienten zu analysieren und eine optimale oder möglichst gute Lösung zu finden. Das ist unser Job, dafür werden wir ausgebildet. Dies ist weder provokant noch zynisch gemeint. Nach bald 30 Jahren Tätigkeit im Gesundheitssystem habe ich erkannt, dass Professionalität durch die Reaktionsbreite der Helferwelt entsteht und nahezu jede Situation durch Wachheit in der Wahrnehmung, Reaktionsflexibilität, Gelassenheit, Humor und eben adäquater Interventionstechnik gemeistert werden kann. Wütende, tobende, schmerzerfüllte, brüllende, alkoholisierte, aggressive, verzweifelte, schluchzende, suchende, verwirrte, selbstverletzende, demotivierte, träge, lebensmüde, unkooperierende, provozierende Patienten sind in der Begegnung mit dem Helfersystem per Definitionem unser Job, fast immer sind sie Hilfe Suchende. Selbst, wenn sie gegen ihren Willen zu Ihnen gebracht werden. Das Gesundheitssystem ist ein Dienstleistungs- system, das für jede erdenkliche Situation so gut wie möglich gerüstet und vorbereitet sein muss. Insofern ist der korrekte Umgang mit sogenannt „schwierigen“ Klienten immer unsere Aufgabe, ganz egal wie sie sich „benehmen“ und wie und warum wir ihr Verhalten als schwierig empfinden. Ich behaupte hierbei nicht, dass wir dabei passive und ausgelieferte „Opfer“ der Willkür des Patienten sind, ganz im Gegenteil. Es ist unsere Pflicht und Aufgabe, die Autorität zu bewahren, ein Respekt verdienender Mensch zu bleiben und dem Anspruch des souveränen Helfers gerecht zu bleiben. Gelingt dies nicht, sind wir hilflose Helfer und nützen niemandem. Souverän zu sein, kann bedeuten, dass man in einer gegebenen Situation kurzfristig auch sehr entschlossen, oder sogar laut oder heftig sein muss; Professionalität heißt nicht erdulden, Professionalität bedeutet gezieltes und überlegtes aktives Entscheiden und Handeln.

5. Der schwierige Angehörige

Die Not des Angehörigen ist eine andere als die des Patienten. Kommt es zur Konfrontation mit der Tatsache dass eine lebensbedrohliche Diagnose vorliegt, besteht immer das ethische Dilemma der Aufklärungspflicht versus das Recht auf die „gesunde“ Verdrängung. Hier kann es innerhalb einer Familie oftmals ganz unterschiedliche Einstellungen und Meinungen bezüglich der emotionalen Belastbarkeit des betroffenen Patienten und seiner Familie geben. Das gemeinsame Ergebnis dieser Dynamik kann sein, dass niemand mehr offen miteinander kommuniziert und der Patient aus der Unnatürlichkeit der Reaktionen bereits das Schlimmste ahnen muss, sich aber nicht traut zu fragen, weil er/sie sich schämt oder keine weiteren intrafamiliären Spannungen verursachen will. In der Kinderheilkunde gilt der Grundsatz des Rechtes des Kindes, zu wissen, woran es ist und es angemessen seines Wissensbedürfnis, seines Alters, Intelligenzniveaus, und Entwicklungstandes vermittelt und erklärt zu bekommen. Kinder leiden oft mehr darunter, dass sie ihre Eltern zu schützen glauben und die Ahnungslosen „spielen“ müssen, als wissen zu dürfen, dass sie sehr ernst und schwer krank sind. Kinder fürchten den Tod erst ab dem Zeitpunkt, in welchem das Bewusstsein entstanden ist, durch eine kürzere Lebensdauer das Leben „verpasst“ zu haben. Dies ist circa ab dem 8.-10. Lebensjahr. Sie fürchten sich viel mehr vor Schmerzen und vor dem Alleinesein; kann dies sicher vermieden werden, sind sie meist unerwartet stark und reif.

Zu vermeiden ist die leider häufig zugelassene Gewohnheit, mit dem Angehörigen vor dem Kind über dessen (des Angehörigen) Ängste, Beobachtungen, Meinungen und Sorgen zu sprechen. Dies kränkt und belastet Kinder unnötig und ist als Disziplinlosigkeit und Unhöflichkeit (auch wenn es ein Baby ist) zu werten und grundsätzlich zu vermeiden. Natürlich muss dabei auf individuellen Datenschutz geachtet werden. Für Sie als Arzt kann es aus organisatorischen Gründen schwierig sein, das Gespräch mit der Mutter/den Eltern auf eine Zeit ohne Beisein des Kindes verschieben zu versuchen. Es ist besser, Angehörige auf diese Regel höflich aber bestimmt hinzuweisen, und sie auf einen späteren Zeitpunkt auf ein Gespräch mit einer anderen Person zu vertrösten, als vor dem Kind meist belanglose Bemerkungen und Kausalitätsbedürfnisse der Erwachsenen auszutauschen.

6. Zwischen Kind und Eltern

Bisweilen werden Sie – meist unerwartet und fast immer gänzlich unverschuldet – mitten in einen akuten oder lange schwelenden intrafamiliären Konflikt geraten. Ihre emotionale Identifikation ist meist spontan beim Kind, ihr Lebensalter eher den Eltern näher, die situative Erwartungshaltung an ihre Berufsrolle die an einen Profi. Eltern können ungeniert grob, aggressiv, vorwurfsvoll und unfeinfühlig wirken; typische Szenen solcher Interaktionen sind die Abholszenen von Eltern nach Alkohol-Intoxikationen ihres jugendlichen Sohnes oder Tochter. So kann es vorkommen, dass Sie den Jugendlichen kennen und die Situation als „Kavaliersdelikt“ abbuchen, die Eltern jedoch von Ihnen als Folge der beruflichen Auseinandersetzung eine Koalition gegen den unvernünftigen Jugendlichen auf der Erwachsenenebene erwarten. Hier muss jede/r seine ganz persönliche Art und Weise finden, mit welcher er/sie sich distanziert oder sehr deklariert und persönlich mit dem einen oder anderen Standpunkt in Koalition geht. Befinden Sie sich jedoch zufällig im Raum (z.B. Wartezimmer), wenn das Kind im Rahmen einer intrafamiliären Auseinandersetzung plötzlich gedemütigt oder gar geschlagen wird, soll und muss deutlich interveniert und auf die bestehende gesetzliche Lage hingewiesen werden. Bei sehr aufgebrachten Eltern empfiehlt es sich jedoch, eine Unterstützung durch eine zusätzliche Person zu holen.

 

Das westliche Gesundheitssystem ist wie unsere Gesellschaft erfolgsorientiert. Beim Themengebiet psychischer Auffälligkeiten geht es meist aber nicht um heroische Lebensrettungen. Glücklicherweise kann dem Patienten aber doch häufig geholfen werden. Wenn nicht, entstehen schwierige Gefühle wie persönliche Betroffenheit, Unsicherheit, Wut, Scham, Schuldgefühle. Der Patient hat auch meist ein bisschen mehr Zeit, über seine eigenen Gefühle und Möglichkeiten der Veränderung nachzudenken. Sind die Helfer aber schwach, müde, erschöpft und entmutigt, kann das Erfolgsspiel nicht mehr aufrechterhalten werden. Der einzelne Arzt in der Praxis, ja sogar ganze Teams können so erschöpft umfallen; Burnout ist allen bekannt. Die Verantwortung für eine regelmäßige Psychohygiene liegt natürlich bei jedem Einzelnen, da er oder sie letztlich auch die eigene Gesundheit mit in den Job mitbringt und da aber für den Patienten nur ein Helfer überzeugend ist, der sich selbst nicht daherschleppt und jammert.

7. „Das Baby reagiert nicht normal“

Bitte nehmen Sie diese Aussage immer ernst. Sie weist fast immer auf eine sensorische Dysfunktion oder Dysbalance (z. B. Taubheit, Sehstörung, taktile Integrationsstörung) hin und verlangt eine spezialisierte Wahrnehmungsprüfung durch ärztliche und paramedizinische Zusatzuntersuchungen, z. B. Ergodiagnostik. In seltenen Fällen mag sie auch „nur“ Ausdruck einer elterlichen Überfürsorge sein oder auf eine Diskrepanz zwischen deren Erwartungen und Vorstellungen und der individuellen Entwicklungslinie des Kindes hinweisen.

8. Das Kind klammert und zeigt vermehrte Trennungsangst

Diese Aussage entspringt der Beobachtung aus unterschiedlichen Situationen und wird sich genauso auch in der Praxis spiegeln. Trennungsangst muss als ein intelligenter Anpassungsversuch eines Kindes bewertet werden, das sich noch nicht sicher genug fühlt, eine neue Situation (z.B. Kindergartenbeginn) ohne Schutz durch seine Bindungsperson meistern zu können. Hier wird heute eine „weiche“ Linie empfohlen; das heißt, dem Kind solange seine Bindungsperson zur Seite zu stellen, bis es sich „von selbst“ lösen kann. Kinder brauchen Übergänge und neue soziale Entwicklungswelten, sie profitieren auch davon. Die Lösung kann also nicht sein, dass die Mutter ihren gewünschten Wiedereinstieg in die Berufswelt solange verschiebt, bis das Kind sagt, es sei soweit, sondern dass man sich für die Phase des Eingewöhnens und des Übergangs in das neue Setting genug Raum und Zeit nimmt.

9. Aggressives und impulsives Verhalten

Auch hier ist ein einfaches „how to do“ schwierig. Beim Vorstellungsgrund von Aggressivität ist zu unterscheiden zwischen dem motorisch expansiven Lustverhalten eines lebhaften 2-Jährigen (meist Einzelkind) und einer echten Aggressivität im destruktiven Sinne. Diese ist immer Ausdruck einer tiefen Verstörung des Kindes und sollte, egal wie früh, einer kompetenten kinderpsychotherapeutischen Hilfe zugeführt werden. Impulsivität ist meist auf einer Regulationsschwierigkeit des Kindes begründet. Es kann seine eigenen emotionalen Regungen und Impulse schwer regulieren, was sich besonders in Aufforderungs- und Vetosituationen mit der Erwachsenenwelt ausdrücken wird. Hier ist in der Elternberatung vor zu früher Erziehungskonsequenz zu warnen und die Anzahl der Verbote auf ein Minimum zu reduzieren, diese jedoch stur, auch wenn konflikthaft, zu verteidigen.

10. Expansives, überlebhaftes Benehmen

Diese Symptome weisen meist auf eine Diskrepanz zwischen Umgebungs- erwartung und kindlichem Verhalten hin. So kann ein sehr lebhaftes Kind in der einen Umgebung als „herzig, neugierig und eben sehr lebhaft“ bezeichnet werden, in der anderen aber als „unerträglich und grenzenlos“. Die Elastizität des interaktiven Umfeldes und das Ausmaß verfügbarer Fokussierungspunkte und Pufferungsoptionen variieren stark und werden bewirken, dass dasselbe Kind vom interventionspflichtigen Störenfried bis zum normalen, geliebten Mitglied einer Gruppe erlebt wird.

 

Hier gilt es also erstmals die Kompensationslage des Umfelds auszutesten, fixe Strukturen und Bezugspersonen einzuführen, und erst in einem zweiten Schritt eine Psychodiagnostik in Richtung Aufmerksamkeits-Defizitsyndrom einzuleiten.

11. Regressives Verhalten in der Gruppe

Rückzug, Introversion, Depression werden meist den Eltern von außen – zum Beispiel bei Kindergarteneintritt – berichtet. Sie können als anfänglicher Anpassungsversuch eines sozial und situativ überforderten Kindes gewertet werden (die nach einigen Wochen von selbst verschwinden) oder bereits Zeichen einer klinisch manifesten depressiven Verstimmung sein. Eine beratende Unterstützung sollte dem Kind ermöglichen, seinen Entfaltungsraum in seinem Entwicklungstempo kennenzulernen, wobei nach einer Phase von drei bis sechs Monaten bei Nichtveränderung der Symptomatik hier ebenfalls eine kinderpsychotherapeutische und/oder kinderpsychologische Behandlung indiziert ist.

12. Konzentrationsmangel

Der häufigste Grund dieser elterlichen Beschreibung und Beschwerde ist eine Diskrepanz zwischen erwachsener Erwartung und kindlichem Wunscherfüllungsverhalten und Entwicklungsstand. Spielsachen und vor allem pädagogisch wertvolle Spielsachen interessieren viele Kinder absolut nicht, sodass sie auch dafür keine selbstgesteuerte Aufmerksamkeit widmen werden. Unser Schulsystem verlangt und fordert eine hohe Anpassungsleistung bezüglich Ruhe und motorischer Kontrolle, die vielen Kindern zum Zeitpunkt des Schuleintritts noch nicht gegeben ist. Es ist nun müßig, über individualistische und liberale, alternative Schulmodelle zu philosophieren; meistens stehen sie nicht zur Verfügung. Eine frühe Intelligenztestung sollte eine etwaige intellektuelle Überbegabung orten, die sich, wenn unerkannt, oftmals in Verhaltensauffälligkeit oder Konzentrationsmangel äußert, welche einfach einer Langeweile des kognitiv unterforderten, aber sozial überforderten Kindes entspricht. Eine Konzentrationsdiagnostik im engeren Sinne ist ab dem fünften bis sechsten Lebensjahr möglich und gehört in die Obhut einer kinderpsychiatrischen oder kinderpsychologischen Fachperson.

Fazit für die Praxis

Sie werden vielleicht enttäuscht sein, in diesem Kapitel keine Erwähnung der typischen psychischen Störungen der Latenz und Adoleszenz zu finden. Depressivität, Suizidalität, Antisoziales Verhalten, Autoaggressionen, Ess- und Gewichtsstörungen bis hin zu beginnenden Persönlichkeitsstörungen gehören immer in fachspezifische Betreuung (Kinder- und Jugendlichenpsychiater, Psychotherapeut, klinischer Psychologe, Suchtberater), sodass Ihre Rolle als Facharzt für Kinder- und Jugendlichenheilkunde mit einem nicht psychonahen Subspezialisationsgebiet im besten Falle eine für den Jugendlichen selbst und seine Familie begleitende wichtige Vertrauens- und Bezugsperson sein kann. Vor intuitiven Tipps und Tricks sollte bei psychischen Krisen und anhaltenden Fehlentwicklungen genauso gewarnt werden, wie Sie auch bei unklaren Fieberzuständen nicht zu lange zögern würden, einen Hämatologen einzuschalten, wenn sich eine beunruhigende Veränderung des Blutbildes nicht in kurzer Zeit eindeutig bessert. Insofern vertrauen Sie bitte einerseits weiterhin guten Mutes auf Ihren gesunden Hausverstand und Ihre Ihren Patienten wohlwollend zugewandte Intuition, andererseits muss man wissen, dass psychische Leidenszustände auch tödlich sein können!

 

Genau wie in der frühen Erkennung somatischer Erkrankungen, zeigt das Spektrum psychischer Elasitizität in der Kindheit die ganze Breite von harmlosen und passageren Verhaltensveränderungen, die – je früher desto eher – erst einmal als Anpassungsversuche gewertet werden sollten, bis hin zu manifesten psychischen Krisen, welche sich ohne fachspezifische Intervention zu problematischen Lebensentwürfen und schwerwiegenden Persönlichkeitsveränderungen entwickeln können.

Beitrag adaptiert nach einem Vortrag bei den Ärztetagen Velden, 18.8.08

Zur Autorin
Univ.-Prof. Dr. Marguerite Dunitz-Scheer
Habil. Kinderfachärztin, Kinder- und Jugendlichen Psychotherapeutin (Gestalt), Dipl.-Unternehmens- und Sozialmanagement, Regisseurin, sechs Kinder, Kurzschläferin

www.kinderpsychosomatik.at

Univ.-Prof. Dr. Marguerite Dunitz-Scheer, Univ.-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz, Pädiatrie & Pädologie 2/2009

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