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Univ.-Prof. DDr. Hans-Peter Kapfhammer
 

Fremdkörper im Leib

Von der körperdysmorphen Störung über die Körperintegrität- Identitätsstörung (BIID) hin zur artifiziellen Störung – Teil II

Es handelt sich hier um das Manuskript eines Vortrags, den Prof. DDr. Hans-Peter Kapfhammer anlässlich des von ihm und dem im Juli 2010 verstorbenen Doyen der Österreichischen Psychiatrie, Prof. Dr. Hans Georg Zapotoczky, in Graz veranstalteten Symposiums „Das Fremde im Eigenen – Das Meinige im Fremden“ am 27. 3. 2009 gehalten hat. Lesen Sie in dieser Ausgabe der Psychopraxis den zweiten von drei Teilen des vollständigen Vortragsmanuskripts*.

Körperintegrität – Identitäts- störung (Body Integrity Identity Disorder, BIID)

Unter Körperintegrität – Identitätsstörung, die im angloamerikanischen Schrifttum die Bezeichnungen Body Integrity Identity Disorder (BIID), Apotemnophilia oder auch Amputee Identity Disorder trägt, versteht man den lang anhaltenden, intensiven Wunsch, durch die Amputation eines gesunden Körperglieds zu einem vollständigeren Körperselbst zu gelangen. 1997 und 1999 führte der schottische Chirurg Dr. Robert Smith Amputationen eines je gesunden Beines bei 2 Personen mit BIID an einem kommunalen Krankenhaus durch. Die britische Ärztekammer verbot 2000 weitere dieser Eingriffe auf Antrag des Schottischen Nationalparlaments (Dyer 2000). Einen Eindruck in diesen bizarr anmutenden Verstümmelungswunsch am eigenen gesunden Körper vermitteln Berichte, wie sie zahlreich dem Internet zu entnehmen sind:

 

Kai#, um die 40 Jahre alt, aus Hamburg# wünscht sich die Amputation beider Beine. Der sehr gebildet wirkende junge Mann kann eine Promotion und einen Job vorweisen. Nach eigenem Bekunden leidet er seit früher Kindheit an der Body Integrity Identity Disorder. Auch er hat erhebliche ethische Bedenken, solch drastische Einschnitte seinem Körper zuzufügen. Er tauscht Bilder aus von Menschen, die seiner Vorstellung von seinem gedachten Körper entsprechen. Das sind sportliche Männer, die beide Beine verloren haben und deshalb einen Rollstuhl benutzen. Kai sagt, er betrachte solche Bilder viel zu oft, das koste ihm viel Zeit, die er mit seiner Partnerin viel angenehmer verbringen könne.

Patrizia#, 34, lebt in Stuttgart# und arbeitet als Buchhändlerin. Bereits als Kind hat sie sich selbst gezeichnet – im Rollstuhl sitzend. Patrizia will querschnittgelähmt sein. Kein Argument ist ihr gut genug, von ihrem Wunsch Abstand zu nehmen. Sie kennt sich aus mit Rollstühlen, der Benutzung von Kathetern und spricht über mögliche Probleme, die eine Spastik hinsichtlich des Sitzens im Rollstuhl mit sich bringen kann. Sie bewohnt in Stuttgart eine rollstuhlgerechte Wohnung und sucht nun weltweit nach Ärzten, die ihr den Wunsch nach einer Durchtrennung des Rückenmarks erfüllen. Sie ist nicht von ethischen Bedenken geplagt, sagt aber über sich selbst, dass sie ihren Wunsch nicht für normal hält. Patrizia benutzt manchmal einen Rollstuhl. Damit unternimmt sie am Wochenende Reisen in andere Städte, damit ihre Bekannten sie im Rollstuhl nicht sehen können. Sie sucht ihre Neigung vor Angehörigen und Freunden zu verbergen. Niemand weiß von ihrem geheimen Traum.

„Josh“ says he was fully prepared when he amputated his left hand with a power tool. He says he had tried to cut it off before—once putting it underneath a truck and trying to crush it (the jack didn’t collapse right); once attempting to saw it off with a table saw (he lost his nerve). He even spent countless miles driving around with his hand dangling out the window, hoping to get side-swiped. But this time he was determined to succeed. Josh, who insisted on anonymity because his family thinks he lost his hand in an accident, says he practiced on animal legs he got from a butcher, and he was equipped with bandages to stop the bleeding and a charged cell phone in case he got dizzy. Now, years later, Josh says he feels wonderful without his hand, that his amputation finally ended a „torment“ that had plagued him since middle school. „It is a tremendous relief,“ he told NEWSWEEK. „I feel like my body is right.“

Störungen wie die BIID werden noch nicht in offiziellen psychiatrischen Klassifikationssystemen aufgeführt. Sie scheinen vorerst in der virtuellen Realität des Internets zur Darstellung zu kommen und werden in mehreren Spezialforen intensiv diskutiert. Es ist zu vermuten, dass sich hierhinter auch eine Realität individuellen Leidens noch unklaren Ausmaßes abbildet. Grundlegende Fragen der psychopathologischen und psychodynamischen Einordnung einerseits, der ärztlich-ethischen Bewertung andererseits stellen sich hiermit.

Eine Rekonstruktion aus vorliegenden Berichten lässt folgendes orientierendes Bild der Entwicklung einer BIID entstehen (Kasten 2009): Mit starkem Affekt besetzte thematische Erinnerungen reichen oft bis in die Kindheit zurück. Eine anhaltende Faszination von körperlich behinderten, amputierten Personen erweckt frühe Wünsche, in eine ähnliche Position als „Amputierter“, „Querschnittsgelähmter“ etc. zu wechseln. Neben diesen „Modellen“ liegen oft auch eigene Krankheitserlebnisse am „betroffenen Körperglied“ vor, und nicht selten werden diese „Körpererfahrungen“/„Körperbilder“ in die Entwicklung der sexuellen Identität während Kindheit und Pubertät integriert. Hieraus entsteht allmählich die (überwertige) Überzeugung, zwischen wahrgenommenem und verspürtem Körperbild / Körperschema und wahrer „Selbstidentität“ bestehe eine unüberbrückbare Diskrepanz, ein spezieller „Körperteil“ selbst wird als fremd, als nicht mehr selbst-zugehörig erlebt. Ein intensiver Wunsch nach „Abtrennung“/„Amputation“ dieses „fremden Körperteils“ entwickelt sich hieraus, der aber oft über Jahre geheim gehalten wird. Mehrere Übergangsstadien können identifiziert werden, so eine sexuelle Attraktion zu Personen mit sichtbaren Behinderungen und fehlenden Körpergliedern („devotees“), ein übender Gebrauch von Rollstühlen, Krücken, Prothesen usw., um bei sich ein inneres Gefühl der erwünschten Behinderung hervorzurufen („pretenders“) und schließlich ein Bestreben nach chirurgischer Realisierung des Amputationswunsches entweder durch versuchte Selbstamputation oder durch Anstrengungen, die Amputation durch Chirurgen in fernen Ländern durchführen zu lassen („wannabes“, engl. want to be).

Kaum klinisch objektivierte Fälle

Die Epidemiologie der BIID ist letztlich völlig unklar. Es liegen aus dem Internet zahlreiche Fallberichte vor, aus einem engeren klinisch-empirischen Kontext aber nur 2 detaillierte Fallserien (n = 9 – Kasten 2009; n = 52 – First 2004). Einige Schätzungen halten aber „mehrere tausende Personen mit BIID“ für durchaus realistisch (Müller 2007). Bei aktuellen epidemiologischen Überlegungen ist das prinzipielle Dilemma zu berücksichtigen, dass außer einer kleinen Anzahl von klinisch objektivierten „Fällen“ mit der Möglichkeit einer umfangreichen psychiatrischen Evaluation bisher mehrheitlich nur Telefon-Interviews mit anonym bleibenden, aus Internet-Foren rekrutierten Personen geführt werden konnten. Nach Kasten (2009) betrugen im April 2008 die Mitgliederzahlen in einschlägigen Internet-Foren: Yahoo „fightin-it“: 1723, „need2be1“: 561, „BIID and Admirers Circle of Friends“: 591, „the biid affair“: 358.

Trotz der angedeuteten methodischen Probleme vermag die Studie von First (2004) einen wichtigen empirischen Einblick in diese Störung der körperlichen Integrität zu vermitteln. First konnte mit 52 Personen (männlich: n = 47, weiblich: n = 4, intersexuell: n = 1) mit selbsterklärtem, lange persistierendem Wunsch nach Amputation eines gesunden Körpergliedes ein ausführliches strukturiertes Telefoninterview führen. 9 Personen hatten bereits eine Amputation eines größeren Körperteils (3 chirurgisch, 6 selbst) vorgenommen, bei 5 weiteren Personen lagen Teil-Amputationen vor. Mehrheitlich waren die Studienteilnehmer aus dem Internet rekrutiert (n = 34), oder über Internet-Partner vermittelt (n = 17), 1 Person durch einen Chirurgen überwiesen worden. Das Durchschnittsalter betrug 48,6 Jahre. 90 % hatten zumindest eine High School – Ausbildung, 65 % befanden sich in festen Arbeitsverhältnissen. Hinsichtlich ihrer sexuellen Identität deklarierten sich 61 % als hetero-, 31 % als homo- und 7 % als bisexuell. 60 % lebten aktuell in einer intimen Beziehung.

Als häufigste primäre Gründe für den Amputationswunsch gaben 63 % an, über die Amputation zu ihrer wahren körperlichen Identität zu gelangen, 15 % erklärten, hierdurch in besonderer Weise auch sexuell erregt zu werden. Die Bedeutung dieses sexuellen Aspektes wurde zusätzlich unterstreichen, dass dieser Grund von 53 % als zweithäufigstes Motiv angegeben wurde.

Die überwältigende Mehrheit der Personen datierte den Beginn der Entwicklung in die Kindheit bzw. frühe Adoleszenz. 56 % gaben an, nach einer Exposition gegenüber Personen mit speziellen Behinderungen Faszination und positive Erregung verspürt zu haben, 92 % berichteten, dass ihr expliziter Amputationswunsch nach einem „pretending to be an amputee“ sich entwickelt habe. 44 % schilderten Funktionseinbußen in ihrem psychosozialen Leben und 44 % gestanden auch einen emotionalen Distress wegen ihres Amputationswunsches. 87 % bekundeten eine sexuelle Attraktion gegenüber amputierten Personen, bei 29 % Personen lagen verschiedene Paraphilien nach DSM-Kriterien vor. 81 % erklärten, keinen Wunsch nach weiteren körperlichen Behinderungen zu hegen, aber immerhin 15 % fanden das Vorliegen einer Paraplegie als zusätzlich erstrebenswerten Zustand. Zur Geschlechtsidentität bekannten 19 % eine grundlegende Störung („feeling of being in the body of the wrong sex“). 79 % waren aktuell frei von relevanten psychopathologischen Symptomen, in einer Lebenszeitperspektive gaben aber 76 % depressive, Angst- und somatoforme Störungen an, 48 % äußerten, gelegentliche Suizidideen zu haben, bei keiner Person hatten jemals manische, wahnhafte, halluzinatorische Symptome bestanden. 65 % hatten zuvor schon eine Psychotherapie wegen ihres Amputationswunsches aufgenommen, 60 % verschiedene serotonerge Antidepressiva erhalten, beide Therapieverfahren wurden in großer Mehrheit als wenig hilfreich und nützlich eingestuft. Jene Personen mit bereits vollzogenen größeren Körpergliedamputationen berichteten über ein hieraus resultierendes besonderes Gefühl der körperlichen und seelischen Identität („I’m in possession of myself and my sexuality“; „since I had done 5 years ago, I’have felt the best I’have ever felt“; „it finally put me at peace“).

Wie lässt sich das Bild einer Körperintegrität-Identitätsstörung vorläufig einordnen?

In einer psychopathologischen Perspektive imponiert zunächst eine grundlegende Störung der Körperintegrität, wobei die phänomenologischen Dimensionen der Kohärenz, Meinigkeit, und Selbstbezogenheit betroffen zu sein scheinen. Die Identitätsstörung der körperlichen Identität artikuliert sich im subjektiven Gefühl einer leiblichen Nicht-Vollständigkeit angesichts eines gesunden physikalischen Körpers und in dem Wunsch und dem Wissen, über die Amputation eines nicht zugehörig erlebten Körperteils zur Vollständigkeit der körperlichen Integrität gelangen zu wollen und zu können. Die hierauf bezogenen Überzeugungen besitzen zumeist die Qualität von überwertigen Ideen, wobei auch die Möglichkeit einer monothematischen wahnhaften Entwicklung zu bedenken ist. Interessant erscheint, dass das Urteil einer Nicht-Selbstzugehörigkeit bzw. Fremdheit des speziellen „Körperteils“ kognitiv kategorial erfolgt, dieses „Körperteil“ aber nicht affektiv abgelehnt wird. Der fremd erlebte „Körperteil“ wird als a-vital, ohne affektive „Besetzung“ erlebt. Die Motive für den Wunsch, die eigene vollständige körperliche Integrität durch aktive Abtrennung des fremden Körperteils herzustellen, tragen eher den Charakter eines impulshaften Drangs als den eines obsessiven Zwangs. Definitiv besteht eine enge Assoziation mit der sexuellen Identität. Somit ergeben sich eine Reihe von differentialtypologischen Abgrenzungen gegenüber monothematischen wahnhaften Störungen mit Körperbezug, somatoformen Störungen wie vor allem der körperdysmorphen Störung (Crerand et al. 2006), der artifiziellen Störung („factitious disability disorder“, Bruno 1997), den Paraphilien (Apotemnophilie – Akrotemnophilie – Fetischismus – Sadomasochismus – Kastrationswunsch; Money et al. 1987; Money u. Simcoe 1986; Smith 2004; Braam et al. 2006; Roberts et al. 2008), der Geschlechtsidentitätsstörung (transgender – transableism; Berger et al. 2005; Lawrence 2006) und Varianten einer Persönlichkeitsstörung.

„Pötzl-Syndrom“ und „alien-hand-Syndrom“

In einer nicht reduktionistisch eingenommenen neurologischen Perspektive ist eine Reihe von definierten Syndromen auszumachen, die möglicherweise ein weiterführendes Verständnis auch für die BIID vermitteln könnten. Es handelt sich hierbei um neurologische Störungen, die nach einer krankheitsbedingten Beeinträchtigung bzw. Unterbrechung in den hoch komplexen neuronalen Netzwerken der multimodalen Repräsentation unseres Körpers dazu führen können, dass Körperteile oder Körperregionen nicht erkannt, verkannt oder als nicht zum Selbst zugehörig, als fremd wahrgenommen werden. O. Sacks (1984) berichtete über eine eigene schwerwiegende Unfallverletzung an seinem Oberschenkel, die in Folge bei ihm das Gefühl und die Überzeugung auslöste, ein völlig nutzloses, defektes Körperglied mit sich zu schleppen, und zumindest vorübergehend die Idee aufkommen ließ, durch eine Amputation hiervon befreit werden zu können. Schwere Entfremdungsgefühle bei längerfristig chirurgisch fixierten Gliedmaßnahmen wurden von Sacks an umfangreichen Fallserien beschrieben. Leontjew und Zaporožec (1960) berichteten von mehreren Hundert Soldaten aus dem II. Weltkrieg, die nach der chirurgischen Rekonstruktion von verstümmelten Armen und Händen diese Körperglieder als fremd oder geklont verspürten. Die Autoren prägten den Begriff der „inneren Amputation“. Eine solche „Entfremdung von Gliedmaßen“ scheint dem Phänomen von „Phantomgliedmaßnahmen“ komplementär zu sein. Eine krankhafte oder unfallbedingte Unterbrechung der peripheren Afferenzen von einzelnen Körperteilen liegt möglicherweise auch einigen BIID-Fällen zugrunde, wie First (2004) in seiner Untersuchung aufzeigen konnte. Smith und Fisher (2003) diskutieren auch die Möglichkeit einer bereits kongenitalen Fehlabstimmung zwischen physikalischem Körper und im somatosensorischen Kortex repräsentierten Körperbild, bei der einzelne Körperteile infolge neuronaler Afferenzstörungen keine ausreichende oder überhaupt kein sensorisches Bewusstsein erlangen würden. Zentrale Störungen in den neuronalen Regelkreisen der multimodalen und polytopen Repräsentation des Körpers wie z. B. durch Tumore oder Apoplexe können zu diversen ähnlichen Syndromen führen. So berichteten Pötzl (1925) und Hoff und Pötzl (1935) über mehre Fälle von Schädigungen des rechten Parietallappens, dass Patienten Teile ihrer linken Körperhälfte nicht mehr erkannten oder als fremd, als nicht mehr „mein“ erlebten („Pötzl-Syndrom“). In Fällen einer „Somatoparaphrenie“ werden Körperteile meist der linke Arm, nicht nur als fremd und nicht mehr „mein“ verspürt, sondern sogar geleugnet und anderen Personen zugeschrieben (Gerstmann 1942). Im „alien-hand-syndrome“ können Patienten vorrangig nach Läsionen im Corpus callosum und medialen frontalen Kortex ihre Hände nicht mehr als zugehörig erkennen, auf einer motorischen Handlungsebene kommt es zu äußerst grotesk anmutenden intermanuellen Konflikten (Biran u. Chatterjee 2004; Brainin et al. 2008). Zahlreiche weitere psychopathologische Syndrome der „leibhaftigen Bewusstheit(Jaspers 1913) infolge von definierten zerebralen Läsionen (Blanke et al. 2008) legen nahe, dass auch bei der Körperintegrität-Identitätsstörung sehr ähnliche funktionelle oder strukturelle Störungen in fronto-parietalen Verbindungen zugrunde liegen oder pathogenetisch beteiligt sein könnten (Ramachandran et al. 2009). Hierauf weisen sowohl neurophysiologische und neuropsychologische Studien, in denen experimentell das körperliche Selbst-Bewusstsein manipuliert werden konnte (Blanke u. Metzinger 2009; Lengenhagger et al. 2007), wie auch erste Neuroimaging-Untersuchungen an BIID-Patienten (Brang et al. 2008; Blanke et al. 2009; McGeoch et al 2009).

Prinzipielle Offenheit in therapeutischer Hinsicht

In einer vorläufigen klinischen und ätiopathogenetischen Bewertung der BIID sollte zunächst die hohe Komplexität des Syndroms mit offenkundigen Überschneidungen mit anderen psychopathologischen Syndromen und Störungen festgehalten werden. Multifaktorielle Einflüsse in der Entstehung sind plausibel anzunehmen. Eine prinzipielle Offenheit sollte auch in therapeutischer Hinsicht angestrebt werden. Wenngleich es bei einigen Patienten nach chirurgisch durchgeführter Amputation zur Konsolidierung des körperlichen Integritätsgefühls gekommen zu sein scheint, ist dies bisher allenfalls anekdotisch verbürgt (First 2004). Traditionelle psychotherapeutische und psychopharmakologische Ansätze versprechen derzeit noch wenig Aussicht auf eine entscheidende Kontrolle des Amputationswunsches (Braam et al. 2006; Wise u. Kalyanam 2000). Die nur sehr wenigen kasuistischen Therapieerfahrungen hier zu erlauben noch keine empirisch gestützte Beurteilung. Bewegungstherapie (Sacks 1984), neurophysiologische Stimulation (Ramachandran u. McGeoch 2007) oder rTMS (Tegenthoff et al. 2005) sind weitere Therapieoptionen, die einer sorgfältigen kontrollierten Erprobung in dieser Indikationsstellung bedürfen. Vor diesem ungeklärten Hintergrund muten die mittlerweile zahlreich vorliegenden, theoretischen, d. h. klinik-fernen ethischen Diskussionen über die freie Entscheidungskompetenz von Personen mit Amputationswunsch fast ebenso befremdlich an wie das klinische Bild der BIID selbst. Gerade in einer ärztlich-ethischen Perspektive sind abstrakte philosophische Urteile zu vermeiden und in einer engen klinischen Kooperation auf eine künftig erst noch leistende Klärung auszurichten und offen zu halten (Müller 2009).

 

Literatur beim Verfasser

Korrespondenz: Prof. DDr. Hans-Peter Kapfhammer Univ.-Klinik für Psychiatrie Auenbruggerplatz 31/3 8036 Graz Tel: 0316/385-13612,-16257

*Teil 3 dieses Manuskript befasst sich mit Diagnose und der klinisch-empirischen Perspektive der artifiziellen Störung und wird in der Psychopraxis, Ausgabe 2/2012 im April erscheinen.

1 Univ.-Klinik für Psychiatrie, Graz

# Name und Wohnort geändert

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