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Foto: tkp, MedCommunications
Zerstörter Wohnraum, menschliches Drama - oft sind Migranten gezwungen, ihren Lebensmittelpunkt zu verlassen. Die Integration im neuen Land ist nicht immer leicht.
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Zerstörter Wohnraum, menschliches Drama - oft sind Migranten gezwungen, ihren Lebensmittelpunkt zu verlassen. Die Integration im neuen Land ist nicht immer leicht.

 

Integration von Migranten in die ambulante psychiatrische Versorgung

Untersuchung an einer psychiatrischen Institutsambulanz

Der Wandel der Gesellschaften offenbart Versorgungsprobleme in den Gesundheitssystemen für Migranten. Eine Studie an einer universitären Psychiatrischen Institutsambulanz wurde retrospektiv auf das Migrationskriterium hin ausgewertet. In der Studie wurden über einen Zehn-Jahres-Zeitraum alle chronisch psychisch Erkrankten (ohne primär Sucht- und hirnorganisch Erkrankte) eines großstädtischen Einzugsbereichs untersucht. Der Anteil von Migranten an der Patientengruppe betrug mit ca. fünf Prozent nur die Hälfte der offiziellen Quote. Die Migranten unterschieden sich nicht wesentlich hinsichtlich der erfassten Status- und Behandlungsmerkmale von der Gruppe der Einheimischen. Mögliche Ursachen dieser Ergebnisse und Schlussfolgerungen werden diskutiert.

Die interkulturelle Öffnung des Gesundheitssystems und der schon bestehenden Regeldienste für Migranten ist ein erklärtes Ziel der Gesundheitspolitik in Deutschland [1]. Für das psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgungssystem gilt die Empfehlung, Migranten die bestehenden Dienste zugänglich zu machen und ausgrenzende Verfahren wie die Einrichtung von Sonderdiensten zu vermeiden [2]. Diese Empfehlung wird auch international als Teil der Integration in die Gastgesellschaft befürwortet [3, 4, 5]. Insbesondere die Integration von chronisch kranken Migranten in die nachsorgenden und flankierenden Einrichtungen des Sozialpsychiatrischen Verbundes wie die Nachsorge- und die Institutsambulanzen ist wichtig. Schließlich ist die Behandlung chronisch Psychosekranker der kostenintensivste Bereich, der durch eine enge kontinuierliche ambulante Nachsorge erheblich entlastet werden kann. Gesundheitspolitik und Migranten

Eine Definition von Migranten umfasst alle Personen, die ihren Wohnsitz in ein anderes Land verlegt haben aus unterschiedlichen Gründen: z.B. Auswanderer, Arbeitsmigranten („Gastarbeiter“), (Spät-)Aussiedler, Exilanten, Vertriebene, Kriegsflüchtlinge, Asylsuchende, politisch Verfolgte, illegale Zuwanderer und Re-Migranten [6]. Laut dem Bericht der Beauftragten der Bundesregierung für Ausländerfragen [1] lebten in Deutschland am 31. Dezember 2001 7.318.600 Menschen ohne deutsche Staatsangehörigkeit. Dies entsprach einem Ausländeranteil von 8,9 Prozent an der Gesamtbevölkerung. Fast die Hälfte dieser Menschen lebt bereits länger als zehn Jahre in Deutschland. In dieser Statistik sind die deutschstämmigen Aussiedler aus Osteuropa nicht mit enthalten, da sie bereits im Besitz der deutschen Staatsbürgerschaft sind oder diese unmittelbar bei Einreise erhalten. Zudem führt die Ausländerstatistik auch diejenigen Migranten nicht mehr auf, die mittlerweile eingebürgert wurden. Auch illegale Einwanderer sind statistisch nicht erfasst. Im Ergebnis ist der Anteil der Menschen mit Migrationshintergrund an der Bevölkerung deutlich höher als der Ausländeranteil, den die Ausländerstatistik ausweist.

Methodik

Die vorliegende Arbeit untersucht die Frage, in wie weit Migranten derzeit bereits in dem System der psychiatrisch-psychotherapeutischen Langzeitnachsorge integriert sind. So fragen wir: Unterscheidet sich die Gruppe der Migranten hinsichtlich ihrer Erkrankung, ihrer Lebensbedingungen und der Nachsorge von der Vergleichsgruppe der Einheimischen? Im Rahmen einer Studie zur Hospitalisationsprävention [7] wurde dieser Frage jetzt anhand des Migrationskriteriums nachgegangen. Die Charakterisierung der Migrantengruppe in der Untersuchungsgruppe (Gruppierungsvariable) richtete sich nach der Staatsangehörigkeit, wobei auch diejenigen Patienten Eingang in die Migrantengruppe fanden, die zwischenzeitlich die deutsche Staatsbürgerschaft angenommen hatten oder über eine doppelte Staatsbürgerschaft verfügten.

Die Untersuchung wertete Patientendaten der Sozialpsychiatrischen Poliklinik der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) und ihr zugeordnete komplementäre und stationäre Einrichtungen im zugeteilten Versorgungsbereich aus. Die Sozialpsychiatrische Poliklinik der MHH vereint Aufgaben einer universitären Poliklinik, einer psychiatrischen Institutsambulanz und eines sozialpsychiatrischen Dienstes für einen definierten Sektor der Region Hannover mit ca. 65.000 Einwohnern. Ihre Kernaufgabe ist die Behandlung der chronisch psychisch Erkrankten auch über lange Zeiträume hinweg. Enge Kontakte bestehen im komplementären Bereich zu einem Trägerverein, der zwei Wohnheime und eine Werkstatt für Behinderte anbietet. Die Sozialpsychiatrische Poliklinik verfügt über eine Sonderstellung auch hinsichtlich der personellen Ausstattung (orientiert an den Empfehlungen der Expertenkommission [8]) und des kleinen, überschaubaren Versorgungssektors.

Die Studie untersuchte retrospektiv in einem Zeitraum von 1987 bis 1997 alle Patienten, die unter folgende Einschlusskriterien fielen:

  • Behandlungskontakt im ambulanten und/oder stationären und/oder komplementären (WfbM, Wohnheim) Bereich des untersuchten Einzugsgebiets (Sektor 5 der Landeshauptstadt Hannover),
  • zwischen erstem und letztem Kontakt in einer der drei vorgenannten Versorgungseinrichtungen Dauer von mindestens zwei Jahren,
  • Wohnsitz in mindestens einem Berichtsjahr im untersuchten Einzugsgebiet,
  • Alter bei Erstkontakt unter 60 Jahren,
  • als Erstdiagnose keine Suchterkrankungen oder hirnorganische Störungen.

 

Folgende Merkmale wurden hier ausgewertet:

  • Geschlecht,
  • Merkmale der Erkrankung: Erstdiagnose, Ersterkrankungsalter,
  • Psychosozialer Risikoscore (s.u.),
  • Merkmale der Nachsorge: Dauer von Ersterkrankung bis Erstkontakt, Behandlungsintensität.

 

Weiters führten wir in dieser Studie ein Konstrukt ein („psychosozialer Risikoscore“), mit dem das psychosoziale Risiko – hier zum Zeitpunkt des Erstkontaktes – erfasst wurde. In dieses Konstrukt gingen Kriterien der Chronizität und Schwere der psychischen Erkrankung ein (psychiatrische Erstdiagnose, Ersterkrankungsalter, Dauer seit Ersterkrankung) und gleichwertig Merkmale der sozialen Integration (Wohnsituation, Arbeitssituation, vorrangiger Lebensunterhalt). Wesentlich war, dass sich die Merkmale aus den Daten der psychiatrischen Basisdokumentation errechnen ließen. Für jedes Einzelmerkmal ergab sich ein Punktwert gemäß einer Vorgabe, die Einzelwerte wurden am Schluss addiert und kategorisiert, so dass schließlich ein Wert von eins bis vier erreicht wurde entsprechend den Ausprägungen: geringes, mäßiges, deutliches und hohes Risiko.

Die erhobenen Daten wurden mit dem statistischen Programm SPSS und den dort verfügbaren statistischen Prozeduren (deskriptive Analysen; nichtparametrische Testungen, die als robust bei Häufigkeitsdifferenzen zwischen den Gruppen anzusehen sind) ausgewertet. Unterschiede wurden bei p<0,05 als signifikant betrachtet.

Ergebnisse

In der Studie wurden insgesamt 313 Patienten mit ihrem Behandlungsverlauf ausgewertet. Die Gruppe der Patienten mit deutscher Staatsbürgerschaft umfasste 296, die Vergleichsgruppe der Migranten bestand demgegenüber aus 17 Personen.

Die Verteilung von Männern und Frauen wies Unterschiede auf: Dominiert in der Vergleichsgruppe der Frauenanteil mit 63 Prozent, ergab sich für die Gruppe der Migranten ein leichtes Überwiegen des Männeranteils mit 53 Prozent. Doch erreichte dieser Unterschied nicht die Signifikanzgrenze.

Die Verteilung der zu Behandlungsbeginn gestellten Diagnose zeigte im Wesentlichen eine ähnliche Verteilung der beiden Gruppen mit einem deutlichen Überwiegen der psychotischen Störungen; auch hier errechneten sich keine signifikanten Unterschiede. Die Diagnosegruppe der Psychosen war in der Migrantengruppe mit 82 Prozent stärker ausgeprägt als in der Vergleichsgruppe (67 %). Die Diagnose einer psychoreaktiven Störung wurde bei Migranten häufiger gestellt (12 %) als die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung (6 %), in der Vergleichsgruppe der Einheimischen halten sich diese Diagnosegruppen die Waage (17 %).

Schaut man sich das durchschnittliche Alter bei Ersterkrankung an ergeben sich gleichfalls keine signifikanten Unterschiede: der Wert liegt für die Gruppe der Migranten etwas über dem Mittelwert der Vergleichsgruppe (ca. +2 Jahre). Betrachtet man die Verteilung näher, ergibt sich in der Gruppe der Migranten im Vergleich zur Gruppe der Einheimischen eine Betonung des Zeitraumes von 20-29 Jahren und der Altersgruppe der über 40-Jährigen.

Innerhalb der Gesamtuntersuchung (Elgeti et al., 2000) konnte gezeigt werden, dass das auf diese Weise operationalisierte psychosoziale Risiko, erhoben zum Zeitpunkt des Erstkontaktes, signifikant mit dem Risiko einer späteren Langzeithospitalisierung korrelierte und so ungünstige Behandlungsverläufe bereits zu Behandlungsbeginn prädizieren konnte. Beim Vergleich von Einheimischen und Migranten ließen sich keine signifikanten Unterschiede nachweisen. Das durchschnittliche Risiko lag in der Migrantengruppe unwesentlich unter dem Risiko der Vergleichsgruppe (psychosozialer Risikoscore: 2,2/2,3).

Die erwähnten Einzelmerkmale wie z.B. vorrangiger Lebensunterhalt, Arbeitssituation und Wohnsituation blieben ebenfalls sämtlich unterhalb der Signifikanzgrenze.

Blickt man auf den Zeitraum zwischen der Ersterkrankung und dem Erstkontakt so ergibt sich folgendes Ergebnis: Während dieser Zeitraum bei der deutschen Vergleichsgruppe durchschnittlich gut sechs Jahre betrug, verkürzt er sich signifikant für die Gruppe der Migranten auf knapp drei Jahre.

Zur Beurteilung der ambulanten Behandlungsdichte in der Poliklinik wurde die Behandlungsdauer und Behandlungsintensität kategorisiert erfasst. Signifikante Unterschiede ließen sich dabei weder für die Behandlungsdauer (6,4 Jahre vs. 6,8 Jahre in der Migrantengruppe) noch für die Kategorien der Behandlungsintensität errechnen.

Das Kriterium der Langzeithospitalisierung wurde in der Untersuchung folgendermaßen festgelegt: Eine Person gilt dann als langzeithospitalisiert, wenn sie innerhalb des Untersuchungszeitraumes mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt:

  • Dauer von insgesamt mehr als 365 stationären Behandlungstagen während zwei aufeinanderfolgender Jahre;
  • Wohnen von mindestens vier Quartalen in einem therapeutischen Wohnheim während zwei aufeinanderfolgender Jahre;
  • Verlegung in eine stationäre Pflegeeinrichtung.

 

Die Quote der Langzeithospitalisierung war zwar in der Migrantengruppe mit 35 Prozent erhöht, doch ergibt sich auch hier statistisch kein sicherer Unterschied zur Gruppe der Einheimischen (21%).

Diskussion

Die Ausgangsstudie [7] evaluiert nach unserem Wissen in Deutschland erstmals über einen längeren Zeitraum (zehn Jahre) die Klientel und ihren Krankheitsverlauf an einer psychiatrischen Ambulanz. Daher schien es besonders interessant, der Versorgungssituation der Migranten in diesem gut untersuchten Patientenfeld gesondert nachzugehen.

Bei der Untersuchung handelt es sich um eine Vollerhebung im Sektor, bei der mit einer zahlenmäßig entsprechend kleinen Migrantengruppe umgegangen werden muß. Die Migranten stellten etwas über fünf Prozent der Gesamtgruppe; im Vergleich dazu weisen die Angaben der offiziellen Einwohnerstatistik im Untersuchungsgebiet einen Ausländeranteil von zehn Prozent aus [9]. D.h. in unseren Untersuchungen ist die Gruppe der Migranten um ca. die Hälfte unterrepräsentiert. Dies gilt übrigens auch für klinische Stationen und steht in Übereinstimmung mit anderen europäischen Studien [3, 10]. Weiters bleibt hier zu berücksichtigen, dass Patienten mit Kurzkontakten, z.B. im Rahmen von Asylverfahren, die Eingangsbedingungen der Studie nicht erfüllten. Wo bleibt nun die andere Hälfte der Patienten, die einer Langzeitbehandlung bedürfen? Die Gründe hierfür sind sicherlich nur annäherungsweise zu nennen: Schlechte Erfahrungen im Umgang mit Behörden und Institutionen werden möglicherweise übertragen auf andere Institutionen, wie sie eine Poliklinik mit auch kommunalen Aufgaben nun einmal darstellt - trotz aller Versuche, die Zugangsschwelle zu senken. Eine weitere Erklärung hat ein anderes kulturelles Krankheitsverständnis mit der Tendenz zur Somatisierung psychischer Leiden zu berücksichtigen [11, 12, 13, 14]. Dann werden eher somatisch geschulte Ärzte aufgesucht, die oftmals die Schwere einer zugrundeliegenden psychischen Störung nicht hinreichend erkennen und nicht weiterverweisen. Es ist überdies denkbar, dass betroffene Patienten eine Überweisung ablehnen aus einem Verständnis heraus, das psychische Probleme als persönliche Schwäche wertet. Uns ist in unserer Arbeit oft die Haltung begegnet, psychische Probleme seien Privatangelegenheit und müssten im privaten Kreis gelöst werden; die Familien fühlen sich dann verpflichtet, dem kranken Familienmitglied selbst Besserung zu verschaffen. Neben festen Familienstrukturen existieren bei Migranten oftmals auch kulturspezifische alternative Helfersysteme, die durchaus nicht immer die schlechtere Wahl darstellen [15, 16]. Eine Idee professioneller Hilfe hat es da schwer. Lediglich in schweren Krankheitssituationen, die das Umfeld überfordern, werden psychiatrische Notfalldienste leichter in Anspruch genommen; längerfristige Kontakte entstehen darüber hinaus jedoch seltener. Nicht zuletzt mag natürlich auch die Sprachbarriere bei einigen Menschen bedeutsam sein, gerade in unserem sprechintensiven Fach [17, 18, 19].

Folgt man diesen Erklärungsversuchen, stößt man auf die These, Migranten, die letztlich im professionellen institutionalisierten Helfersystem des Aufnahmelandes Hilfe finden, könnten besser an deutsche Lebens- und Verhaltensgewohnheiten akkulturiert sein. Unsere Untersuchungsergebnisse, erhoben an chronisch psychisch Kranken, stützen diese Überlegung insofern, als fast alle anderen untersuchten Merkmale auf keine wesentlichen Unterschiede zwischen den Gruppen schließen lassen. Migranten leiden im Diagnosevergleich nicht unter anderen Krankheiten und erkranken nicht früher oder später. Das psychosoziale Risiko – in der vorgestellten mehrdimensionalen Operationalisierung – ist ebenfalls dem der Einheimischen vergleichbar. Hinsichtlich der Behandlungsintensität oder der Häufigkeit ungünstiger Krankheitsverläufe (Langzeithospitalisierung) ergeben sich auch keine Unterschiede, d.h. der therapeutische Aufwand ist bei gleicher Schwere und Chronizität der psychischen Erkrankung bei Migranten und Deutschen gleich hoch. Dies ist ein wichtiges Ergebnis, da häufig berichtet wird, dass Migranten weniger und schlechtere therapeutische Leistungen erhalten als Einheimische.

Ein nachweisbarer Unterschied fand sich bei der Erstbehandlung, die bei Migranten in Bezug auf den Ersterkrankungszeitpunkt schneller einsetzte. Eine gewisse Unsicherheit für dieses Ergebnis mag darin liegen, dass das Ersterkrankungsalter bei Migranten nicht immer eindeutig anamnestisch zu klären ist und Krankenunterlagen aus den Herkunftsländern nur selten zugänglich sind. Darüber hinaus nutzen niedergelassene Nervenärzte vermutlich bei Patienten mit einer Kommunikationserschwernis eher die Weitervermittlungsmöglichkeit an die Ambulanz. Auch ist relativierend anzuführen, dass Migranten seltener in die Untersuchungsgruppe über einen Einzug in eines der Wohnheime gelangt sind; diese Subgruppe treibt bei der Vergleichsgruppe der Einheimischen die berechnete Dauer nach oben, da der erfasste Zeitpunkt des Erstkontaktes in einer Sektoreinrichtung nicht dem tatsächlichen therapeutischen Erstkontakt entspricht.

Insgesamt scheinen unsere Ergebnisse die Auffassung zu stärken, wonach Migranten in einem gut ausgebauten und ausgestatteten gemeindepsychiatrisch orientierten Versorgungssystem keine spezifischen Besonderheiten aufweisen und folglich keine spezifischen Behandlungsstrategien erforderlich machen. Kritisch bleibt jedoch zu hinterfragen, ob die hier untersuchte Migrantengruppe eine Selektion besser akkulturierter Patienten darstellt, deren Bedürfnisse auch leichter in bestehende Versorgungsstrukturen unterzubringen sind. Hier sind weitere Untersuchungen in diesem schwierigen Feld erforderlich. Doch sehen wir gute Gründe, Integration von Zuwanderern auch als Integration in die bestehenden Versorgungsstrukturen zu begreifen und zu fördern.

1 Bericht der Beauftragten der Bundesregierung für Ausländerfragen über die Lage der Ausländer in der Bundesrepublik Deutschland Berlin, Bonn: Bonner Universitätsdruckerei, 2002

2 Machleidt W.: Die 12 Sonnenberger Leitlinien zur psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung von MigrantInnen in Deutschland. Nervenarzt 2002; 73:1208-1209

3 Minas H.: Service Responses to Cultural Diversity. In: Thornicroft G. and Szmukler G. (eds.): Textbook of Community Psychiatry. Oxford, New York: University Press Oxford, 2001:438-451

4 Bekkum D. van und DeJong J.: Unveröffentlichtes Manuskript, 2002

5 Fernando S. (ed.): Mental Health in a Multi-Ethnic Society. A Multi-Disciplinary Handbook. London, New York: Routledge, 1995

6 Machleidt W. Calliess IT.: Psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung von Migranten und transkulturelle Psychiatrie. In: Berger M. (ed.): Psychiatrie und Psychotherapie. München: U & F, München, 2004:1161-1183

7 Elgeti H., Bartusch S., Bastiaan P., Imwiehe R., Kerwel M., Steffen H., Ziegenbein M.: Prävention von Langzeithospitalisationen bei chronisch psychisch Kranken - Ein Beitrag zur Evaluation gemeindepsychiatrischer Versorgungsbedingungen. Abschlussbericht im Auftrag des niedersächsischen Landesfachbeirates Psychiatrie, Hannover, 2000

8 Empfehlungen der Expertenkommission der Bundesregierung zur Reform der Versorgung im psychiatrischen und psychotherapeutischen/psychosomatischen Bereich. Bonn, 1988

9 Landeshauptstadt Hannover/Region Hannover. Statistischer Vierteljahresbericht Hannover, 99:2000

10 Bochnik HJ., Koch H.: Die Nervenarzt-Studie. Praxen, Kompetenzen, Patienten. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag Köln, 1990

11 Pfeiffer W.: Transkulturelle Psychiatrie. Ergebnisse und Probleme. Stuttgart, New York: Thieme, 1994

12 Sartorius N., Dividian H., Ehrenberg G., Fenton FR., Jujii I., Gastpar M., Guibinat W., Jablensky A., Kielholz P., Lehmann HE., Naraghi M, Shimizu M., Shinfuku N., Takahashi R.; Depressive Disorders in Different Cultures: Report on the WHO Collaborative Study on Standardized Assessment of Depressive Disorders. World Health Organization Geneva, 1983

13 Marcella AJ., Sartorius N., Jablensky A., Fenton FR.; Cross-Cultural Studies of Depressive Disorders: An Overview. In: Kleinman A., Good B. (eds.): Culture and Depression: Studies on the Anthropology and Cross-cultural Psychiatry of Affect and Disorder. Berkeley University of California Press, 1985

14 Kleinman A.: Neurasthenia and Depression. A Study of Somatization and Culture in China. Culture, Medicine and Psychiatry 1982; 6:117-190

15 Haasen C., Yagdiran O.: Beurteilung psychischer Störungen in einer multikulturellen Gesellschaft. Lambertus-Verlag Freiburg, 2000

16 Hegemann T., Salman R. (Hrsg.): Transkulturelle Psychiatrie – Konzepte für die Arbeit mit Menschen aus anderen Kulturen. Psychiatrie-Verlag Bonn, 2001

17 Grinberg L., Grinberg R.: Psychoanalyse der Migration und des Exils. München, Wien: Verlag Internationale Psychoanalyse, 1990

18 Krause I-B.: Therapy across Culture. Sage Publications London, Thousand Oaks, New Delhi, 1998

19 Littlewood R.: How Universal is Something We Call Therapy. In: Littlewood R. and Kareem J. (Hrsg.): Intercultural Therapy. Themes, Interpretation and Practice. Oxford: Blackwell, 1992

M. Ziegenbein, S. Bartusch, I. T. Calliess, W. Machleidt, Hannover, psychopraxis. neuropraxis 5/2008

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