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Durch Affektvermeidung in der frühen Eltern-Kind-Beziehung bleiben Gefühlserlebnisse und Repräsentanzen „blass“.
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Durch Affektvermeidung in der frühen Eltern-Kind-Beziehung bleiben Gefühlserlebnisse und Repräsentanzen „blass“.

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Dr. Petra Eibl-Mörzinger

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Das Einbringen aller Gefühle in die therapeutische Beziehung schafft neue emotionale Erfahrungen.

 

Panikattacken, ein Zusammenbruch des „Selbst“?

Ein Erklärungsmodell für die Panikerkrankung anhand von zwei Fallbeispielen.

Zusammenfassung: Anhand der Vorstellung von zwei völlig unterschiedlich wirkenden Patienten versuche ich, die trotzdem bestehenden Gemeinsamkeiten der Menschen mit Panikattacken darzustellen. Es scheint so, als könnten diese Menschen Gefühle zwar allgemein spüren, aber nicht genug differenzieren und zuordnen. Mentzos sieht in der vom Patienten erlebten Angst vor dem Verlust der physischen Existenz als Todesangst eine tiefer liegende Angst vor Selbstverlust. Dieser Hypothese folgend kommt es durch Störung der frühen Mutter-Kind-Beziehung zur Fehlentwicklung von Repräsentanzen bei Patienten mit Panikerkrankungen. Diese Menschen reagieren dann in Situationen, denen emotionale Reaktionen entsprechen, mit körperlichen Symptomen, weil die Affektrepräsentanzen nicht ausreichen, um es als psychisches Erlebnis unterzubringen. Für die Therapie von Panikerkrankungen bedeutet diese Arbeitshypothese, dass die Einbringung aller Gefühle trotz hartnäckiger Abwehr seitens der Patienten sehr wichtig ist, um eine Nachreifung der Repräsentanzen zu ermöglichen.

Summary: Based on the introduction of two completely different patients I attempt to demonstrate the nevertheless existing communality of the people who suffer from panic attacks. It seems, that these people in general can feel emotions, but cannot sufficiently differentiate and relate to them. Mentzos sees in the anxiety of loss of physical existence as mortal fear, that a patient experiences a fundamental underlying fear of loss of self. Following this hypothesis, a disorder of the early mother-child relationship results in aberration of representations of patients with panic disease. These patients react in situations, which are consistent with emotional reactions, with physical symptoms as the affect representations are inadequate to relate them to a psychic experience. For the therapy of panic diseases this working hypothesis implies that insertion of all emotions, despite persevering defense on the part of the patient, is very important in order to achieve maturing of the representation.

Im Folgenden geht es um zwei Patienten die – oberflächlich betrachtet – sehr unterschiedlich auf andere Menschen wirken. Das Einzige, was die beiden verbindet, ist die massive Krankheitssymptomatik, unter der sie leiden. Gerade dieser teilweise gegensätzliche Eindruck, den Panikerkrankte machen, war einer der Gründe, warum mich ihre Psychogenetik und Psychodynamik im Zuge meiner Ausbildung zur individualpsychologischen Analytikerin besonders interessiert haben. Damit möchte ich zur Vorstellung der beiden Patienten kommen.

Frau A.: 37 Jahre alt, wirkt bei der ersten Begegnung zwar nervlich sehr angespannt, gestresst, aber sehr temperamentvoll, fast kämpferisch, vielleicht sogar leicht aggressiv. Sie ist ziemlich klein, hat ein eher maskulines Gesicht, mit schnellen Bewegungen, auch geistig sehr schnell und beweglich, wirkt sehr intelligent mit gutem Auffassungsvermögen. Sie ist verheiratet, hat ein etwa fünfjähriges Mädchen. Nach dem Studium der Betriebswirtschaft plante sie mit einem guten Freund eine Kanzlei für Steuerberatung und Betriebsberatung aufzumachen. Frau A. ist sehr ehrgeizig, analytisch und kritisch denkend, immer im Kampf um Selbstbestätigung. So wurde sie zu einer kämpferischen, „starken“ Frau, die sich Gefühle wie Hilflosigkeit oder Verletzbarkeit nicht zugestehen kann. Umso mehr beeinträchtigen sie ihre Angstanfälle, die sich vor allem an Tachykardien mit Angstgefühl, Parästhesien in den Armen, Schweißausbrüchen, weichen zittrigen Knien und Gefühl des Erstarrens äußern.

Herr Z.: Er wirkt ganz anders als die vorher beschriebene Patientin. Vor allem erscheint er sehr „brav“, angepasst, vernünftig, verantwortungsvoll, aber doch irgendwie kindlich. Er ist 30 Jahre alt, frisch verlobt mit einer geschiedenen Frau, die einen etwa elfjährigen Sohn hat. Er arbeitet als Techniker in einer wichtigen Kontrollfunktion mit verschiedenen Schichtdiensten und zusätzlichem Stress durch Angst vor Arbeitsplatzverlust. Herr Z. lebt in einer „heilen Welt“, seine Probleme werden nur von außen gemacht. Herr Z. versuchte durch größtmögliche Anpassung an die Erwartungen der Eltern ihre Zuneigung zu erringen. So wurde auch Herr Z. ein leistungsbezogenes, verantwortungsbewusstes, „braves“ Kind, das sich als typisches „Opfer“ gegen Provokationen anderer Kinder nicht wehren konnte. Bei ihm zeigen sich die Panikattacken am Beginn in einem typischen Unwohlsein, das dann vor allem in Angst- und Stressgefühl mit Enge in der Brust, Atemnot, Schweißausbrüchen und Zittern übergeht.

Der Begriff „Angstneurose“ wurde schon 1895 von S. Freud geprägt. Seitdem wurden viele diagnostische Bezeichnungen für die scheinbar unerklärbaren Angstzustände geprägt, die für die Panikstörung typisch sind. In den Klassifikationen nach ICD-10 und DSM-IV werden die Kriterien für die Panikattacken mit kleinen Unterschieden genau aufgelistet. Nach Schneider und Margraf (1998, S 4) werden als häufigste Symptome während eines Panik anfalles Herzklopfen/-rasen, Schwindel/Benommenheit und Atemnot genannt. Meist entwickelt sich ein chronischer Verlauf der Erkrankung der zu Erwartungsängsten (Angst vor der Angst), Agoraphobie, Depressionen und Alkohol- oder Medikamentenmissbrauch führt. Die Betroffenen empfinden die Panikattacken als lebensbedrohliches Ereignis, wobei die Angst vor dem Tod, vor der Hilflosigkeit, dem Kontrollverlust und dem Verrücktwerden im Vordergrund steht. Die häufigsten Auslöser der Angstanfälle sind faktische oder symbolische Trennungssituationen, wie sie auch bei den beiden Patienten im Vorfeld der Erkrankung auftraten.

Frau A. nannte die große Enttäuschung über ihren Freund und Arbeitskollegen, mit dem sie die gemeinsame Kanzlei eröffnen wollte, als Anlass für ihre Beschwerden. Sie investierte viel Zeit und Arbeit in die Vorbereitungen für den zukünftigen gemeinsamen Arbeitsplatz. Diese Ideen und Planungen sollten plötzlich auch anderen Bekannten des Freundes zugute kommen, die in der Kanzlei mitwirken wollten. Der Freund konnte den Bekannten diesen Wunsch nicht abschlagen. Frau A. fühlte sich dadurch übergangen, ausgenutzt und allein gelassen.

Herr Z. brachte seinen ersten Angstanfall in Zusammenhang mit dem Herzinfarkt des Großvaters – einige Tage zuvor. In diesen Zeitraum ist auch seine Entscheidung, sich mit der Freundin zu verloben, gefallen.

Wie können ähnliche Auslöser bei so verschiedenen Persönlichkeiten so massive Angstanfälle auslösen?

Mein Eindruck von den verschiedenen Menschen mit Panikattacken war: Sie können Gefühle allgemein zwar spüren, aber nicht genau differenzieren und zuordnen. Auf der Suche nach einer befriedigenden Erklärung zum Verständnis der Panikerkrankung bin ich bei Mentzos (1984) und seinen Mitarbeitern fündig geworden. Sie haben über einen Zeitraum von über zwei Jahren Erfahrungen und Überlegungen gesammelt, verglichen und unter Berücksichtigung der vorhandenen Literatur im Zusammenhang diskutiert. Mentzos sieht in der von Patienten erlebten Angst vor dem Verlust der physischen Existenz als Todesangst eine tiefer liegende Angst vor Selbstverlust (Verlust der psychischen Existenz) (Mentzos, 1982). Dabei handelt es sich um eine phobische Symptombildung, mit der – statt auf eine äußere angeblich gefährliche Situation – eine Verschiebung auf ein angeblich drohendes Versagen körperlicher Funktionen stattfindet.

Was ist gemeint mit der Angst vor Selbstverlust und Verlust der Selbstrepräsentanz?

Schon Freud verwendete den Begriff „Repräsentanz“. Derzeit werden Repräsentanzen als psychische Niederschläge früher Objektbeziehungen beschrieben. Dabei sind und bleiben Erfahrungen nur dann wichtig für das Kind, wenn sie mit Gefühlen verknüpft sind. Helen Schoenhals (1984) stellt anhand von Beschreibungen der frühen Mutter-Kind-Beziehung eine Hypothese bezüglich der Fehlentwicklung von Repräsentanzen bei Patienten mit Panikerkrankungen auf: „Die Mutter dieser Patienten vermeidet Gefühlserlebnisse und verleugnet Beziehungsaspekte. Eine wichtige emotionale Erfahrung wird verdünnt, sobald sie entsteht. Also werden beim Kind nur schwache Repräsentanzen entwickelt, die zu verschwinden drohen, wenn das Objekt nicht konkret da ist und wenn es sich selbst in einer bestimmten Weise nicht ständig erfährt.“

Auch bei anderen früh- oder präödipalen Störungen ist die Entwicklung der Selbst- und Objektrepräsentanzen gestört. Die Repräsentanzen des Panikerkrankten sind nicht widersprüchlich – wie beim Borderline-Kranken – sondern sozusagen „blass“. Deshalb reagiert der Panikerkrankte in Situationen, denen emotionale Reaktionen entsprechen, mit körperlichen Symptomen, weil die Affektrepräsentanzen nicht ausreichen, um es als psychisches Erlebnis unterzubringen. An dieser Stelle möchte ich wieder zu den beiden vorgestellten Patienten zurückkommen: Wie passt diese Theorie in ihren lebensgeschichtlichen Hintergrund?

Die Schilderung der beiden Patienten im Hinblick auf ihre wichtigsten Bezugspersonen bleibt eigentümlich „blass“, – wie auch alle Gefühle unzureichend beschrieben werden können. Auffallend ist, dass bei beiden Patienten die Mutter-Kind-Beziehung dort gestört ist, wo es um Gefühle geht. Dazu müsste man eigentlich auch die Rolle des Vaters mit einbeziehen, der sich für eine gefühlsmäßige Beziehung in beiden Fällen nicht eignete.

Bei Frau A. war die Mutter eher oberflächlich und schwach gegenüber dem Vater und dessen Mutter, die „das Sagen“ in der Familie hatte. Auf Wunsch der Großmutter durften die Eltern das Baby nur mit einer Maske über Mund und Nase angreifen. Man kann sich vorstellen, dass dieses Baby nicht viel Zärtlichkeit erfahren hat. Genau die gleiche Konstellation wie mit der Großmutter erlebte Frau A. mit dem Freund, mit dem sie die Kanzlei eröffnen wollte. Sie konnte sich nicht auf ihn verlassen, weil er so beeinflussbar war und damit genauso schwach wie die Mutter. Erlaubt waren in ihrer Familie nur aggressive und kämpferische Äußerungen. Daher musste sie „unerwünschte“ Gefühle wie Kränkungen abspalten. In den Momenten, in denen diese abgespaltenen Gefühle irgendwie spürbar werden, kann sie diese aber nicht einordnen und darauf nur mit einer Panikattacke reagieren.

Bei Herrn Z. ist es offensichtlich, dass er keine Aggression spüren darf, weil ihm ja dadurch seine „heile Welt“ gefährdet erscheint. Er hat als Kind erlebt, dass er durch Anpassung am ehesten Liebe bekommt, dass Konflikte auch zwischen den Eltern nicht ausgetragen wurden, und dass die Eltern ihm bei seinen Problemen nicht helfen konnten. In der kindlichen Erfahrung hat Herr Z. gelernt, aggressive Ausbrüche als Entgleisungen zu behandeln. Er kann im Moment der Aggression dieses Gefühl nicht spüren, sondern erleidet eine Panikattacke. In seiner „heilen Welt“ stören ihn nur diese schrecklichen Angstanfälle.

Was bedeutet diese Arbeits hypothese für die Therapie von Panikerkrankten?

Am Anfang der Therapie besteht das erste Übertragungsangebot der Patienten häufig darin, den Therapeuten zu einer guten, idealisierten, omnipotenten, unsterblichen, bedürfnisbefriedigenden, verständnisvollen Mutter zu machen. Dabei bemühen sich die Patienten alles Trennende, Unangenehme in der Beziehung zu meiden. In dieser Zeit bessern sich oft die Symptome im Sinne einer Übertragungsbesserung. Dabei findet auch die typische, von Mentzos (1982) erwähnte, Instrumentalisierung des Therapeuten statt, währenddessen der Therapeut oft unter ständigem Druck steht, dem Patienten helfen zu müssen.

Gerade die Einbringung aller Gefühle, nicht nur der Aggression, in die Beziehung zwischen Patient und Therapeut schafft aber die Möglichkeit, dass der Patient neue emotionale Erfahrungen macht. Dabei ist natürlich die hartnäckige Abwehr der gefühlsmäßigen Beziehungsaspekte – die beharrliche Affektvermeidung – ein erschwerender Faktor für die Behandlung.

Der Panikerkrankte hat das Dilemma, dass er die altbekannte Interaktion aus Affektvermeidung immer wieder sucht und aktualisiert, aber keine sicheren Repräsentanzen ohne ausreichendes Affekterleben entwickeln kann – daher in einem Circulus vitiosus lebt.

Wenn man den Patienten aus diesem Teufelskreis befreien kann, darf man hoffen, dass er der notwendigen Ich-Reifung einen Schritt näher kommen kann. Die beiden vorgestellten Patienten sind zum jetzigen Zeitpunkt erst am Anfang dieser Entwicklung.

Frau A. zeigte mir gegenüber zu Beginn der Therapie oft besserwisserisches und konkurrierendes Verhalten (z.B. „Ah, Sie wissen das nicht?!“, „Dort kennen Sie sich aber nicht aus.“). Das war für sie eine Hilfe, ihr Minderwertigkeitsgefühl nicht spüren zu müssen – aber für mich sehr anstrengend. Als sie ihr Gefühl der Benachteiligung und Zurückgesetztheit etwas mehr zulassen konnte, ließ ihre Kampfbereitschaft nach und sie äußerte auch den Wunsch nach Erhöhung der Stundenfrequenz. Die neue Erfahrung, in der Beziehung zu mir diese Gefühle zulassen zu dürfen, könnte bei Frau A. zu einer Nachreifung und Stärkung der Repräsentanzen führen.

Bei Herrn Z. gestaltet sich der vorher angesprochene Prozess der Einbeziehung aller Gefühle in die therapeutische Beziehung noch schwieriger. Für ihn stellte ich ja eine „Gefahr“ für seine „heile Welt“ dar! Als Herr Z. an den Morgen vor den Therapiesitzungen schon sein typisches „Unwohlsein“ verspürte, verstand ich das als Zeichen dafür, dass die Therapie für ihn bereits sehr bedrohlich wurde. Er konnte aber diesen Zusammenhang nicht sehen und versuchte, durch eine Reduzierung der Sitzungsfrequenz aus der Beziehung zu flüchten.

Obwohl er noch immer jeden zweiten Tag ein Medikament (Seroxat®) nahm, redete er sich ein, dass es ihm schon besser gehe. Es bleibt zu hoffen, dass Herr Z. die Therapie nicht abbricht, weil er sich durch seine wachsenden Gefühle zu sehr bedroht fühlt.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass man mit den Modellen zur Entstehung der Frühstörungen die spezifischen Symptome verschiedener präödipaler Krankheitsbilder, wie die der Panikerkrankungen, gut erfassen kann. Dabei geht es um die Entwicklung eines Selbst, der Ich-Grenzen und dem Aufbau von Selbst- und Objektrepräsentanzen. Bei Patienten mit Panikerkrankungen kommt es durch ungenügende emotionale Erfahrungen in der Mutter-Kind-Beziehung zur Fehlentwicklung der Repräsentanzen. Durch weitere Affektvermeidung in den folgenden Beziehungen kann es zu keiner Nachreifung der Repräsentanzen kommen. Der Panikerkrankte kann in Situationen, die starke Emotionen verursachen, nur mit körperlichen Symptomen und Angst reagieren. Es kommt zur Überforderung seiner defizitären Persönlichkeitsstruktur, weil er die entsprechenden Gefühle nicht einordnen kann. Deshalb verstehe ich persönlich die Panikattacke mit ihrer massiven, bedrohlich wirkenden Symptomatik als Zusammenbruch des „Selbst“ der betroffenen Menschen.

 

Literatur beim Verfasser

1 Ärztin für Allgemeinmedizin und Psychotherapeutin, Wien

P. Eibl-Mörzinger, psychopraxis. neuropraxis 2/2009

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