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Foto: Clara Diercks/pixelio.de (Montage)
Übertragung und Gegenübertragung beeinflussen den therapeutischen Prozess.
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Übertragung und Gegenübertragung beeinflussen den therapeutischen Prozess.

Foto: Michael.O/pixelio.de

Patienten haben oft ein sehr gutes Gespür für die narzisstischen Schwachstellen ihres Arztes.

 

Stellenwert der Psychotherapie in der Allgemeinmedizin

Eine psychotherapeutische Zusatz-Ausbildung kann die Qualität der Patientenbetreuung verbessern.

Zusammenfassung: Diese Arbeit befasst sich mit dem interdisziplinären Einsatz von Psychotherapie in der allgemeinmedizinischen Betreuung von Patienten mit psychischen Problemen oder Krisen. Bekanntlich ist es nur einem kleinen Teil der Patienten von Allgemeinmedizinern möglich, psychotherapeutische Hilfe in Anspruch zu nehmen. Eine zusätzliche psychotherapeutische Ausbildung des Hausarztes kann die Qualität der Patientenbetreuung signifikant verbessern. Zudem können nicht nur die Patienten davon profitieren; psychotherapeutische Ausbildung und Kommunikationstraining stellen eine wertvolle Bereicherung des Arztberufes und eine ernstzunehmende Burn-out-Prophylaxe dar.

Summary: This research paper focuses on the interdisciplinary use of psychotherapy in treating patients with mental disorders or crises in general medicine. As is well known, just a small part of the patients of general practitioners make use of psychotherapeutic assistance. A secondary psychotherapeutic education for general practitioners can improve the quality of medical care considerably. Furthermore, not only can the patients profit from it, psychotherapeutic education and communication training is a valuable enrichment for the medical profession and a serious burn-out prophylaxis.

In dieser Arbeit wird meine Erfahrung als Allgemeinmedizinerin in freier Praxis mit einer Zusatzausbildung in Psychotherapie (ÖÄK Diplom für Psychotherapeutische Medizin) dargestellt sowie untersucht, inwiefern diese Ausbildung Auswirkungen auf die ärztliche Tätigkeit hat.

Zu Beginn wird auf Balints Forschungsprojekt in den 60er Jahren Bezug genommen, bei dem die beteiligten Ärzte – meist Allgemeinmediziner – über ihre gewohnte Rolle hinaus auch Psychotherapeuten für ihre Patienten waren.

Dieses Projekt stellte sich die Aufgabe, psychologische Probleme innerhalb der medizinischen Arztpraxis zu studieren. Dabei wurde von der Annahme ausgegangen, dass Medikamente oder andere Behandlungen oftmals für einen Heilerfolg weniger ausschlaggebend seien als das häufigste tatsächliche Heilmittel – der Arzt selber.

Das Projekt lief zwei bis drei Jahre und die Teilnehmer kamen wöchentlich mindestens einmal zu Supervisionen von Psychiatern der Londoner Tavistock-Klinik zusammen, manche öfter. Sie wurden also in ihrer Arbeit als „Körperärzte“ und als „Psychotherapeuten“ mit den Patienten ihrer Allgemeinpraxis intensiv begleitet. Diese Ärzte beschlossen, bei ausgewählten Patienten das sonst übliche Arzt-Patienten-Setting zu erweitern und mit ihnen zusätzlich zu den medizinischen Terminen psychotherapeutische Sitzungen zu vereinbaren.

Allgemeinmediziner kennen das Problem: Nur ein kleiner Teil ihrer Patienten ist einerseits gewillt und – aus mannigfaltigen Gründen, deren Darlegung diesen Rahmen sprengen würden – imstande, Psychotherapie in Anspruch zu nehmen. Entweder ist es für sie das kleinere Übel, beim körperlichen Symptom zu „bleiben“ als sich der befürchteten Beunruhigung einer Psychotherapie zu stellen, oder der Zugang zur Psychotherapie – trotz Verbesserung in den letzten Jahren – scheint ihnen zu schwierig. Nun ist der Arzt wieder auf sich und seine eigenen „Mittel“ angewiesen. Diese „Mittel“ reichen von Medikamenten zu einfachen Ratschlägen, der so genannten „Psychologie des gesunden Menschenverstandes“ (Balint, S 155) wie ausspannen, sich zusammenreißen. Der Arzt unterstützt damit möglicherweise die Verleugnung des Patienten einer psychischen Störung. Psychische Erkrankungen werden oft erst wahrgenommen, wenn sie sich körperlich manifestieren. Spitzbart (S 25) bezeichnet dies treffend mit mangelnder „Symptomaufmerksamkeit“.

Stellen wir uns einen Patienten vor, der zum psychotherapeutisch ungeschulten und unter Zeitdruck stehenden Arzt kommt. Es erscheint in diesem Fall nahe liegend, dass der Arzt aus eigener Unsicherheit und Angst vor den ihn überfordernden seelischen Zusammenhängen, unausgesprochener Komplize des Patienten wird: „Bleiben wir bei der Oberfläche, beim körperlichen Symptom“. In der Regel sind weder Arzt noch Patient erleichtert und entlastet, wenn sich herausstellt, dass es keine medizinisch plausible Erklärung, also keine eindeutige körperliche Diagnose für seine Befindlichkeitsstörung gibt. Der Arzt nicht, weil er dafür kaum ausgebildet ist, der Patient nicht, weil er dem Arzt nicht glauben kann oder sich keine Vorstellung von derartig psychosomatischen Zusammenhängen macht. Das Festhalten am körperlichen Symptom erscheint nicht nur als kleineres Übel für beide, sondern auch als logische Erklärung, denn es entspricht dem subjektiven Konzept von beiden.

Höchstwahrscheinlich entstehen so die berühmten, ursprünglich von Ringel beschriebenen, jahrelangen Leidenswege von psychosomatischen Patienten, bevor diese letztendlich doch adäquat, also vom Psychotherapeuten, behandelt werden.

In diesem Zusammenhang muss ein wichtiger Unterschied zur Praxis eines Psychotherapeuten hervorgehoben werden: Patienten, die eine psychotherapeutische Praxis aufsuchen, sind sozusagen schon einen Schritt weiter. Ihr Entschluss, psychotherapeutische Hilfe zu suchen, wurde von ihnen bereits getroffen. Ein weiterer wichtiger Unterschied liegt in einem anderen Aspekt: Allgemeinmediziner kennen ihre Patienten, deren Umfeld, oft mehrere Generationen derselben Familie. Oft sind ihnen die Wohnverhältnisse von Hausbesuchen bekannt. Sie kennen also ihre Patienten in den verschiedensten Zusammenhängen und werden diese Art der Beziehung vermutlich auch nach Beendigung der Psychotherapie fortsetzen. Die Problematik dieser Doppelfunktion (Körperarzt und Psychotherapeut in einer Person, wie im Tavistock – Projekt beschrieben) soll in weiterer Folge dargestellt werden.

Die Rolle von Übertragung und Gegenübertragung in der Arzt-Therapeut-Patienten-Beziehung

„In der Übertragung wird Vergessenes aus der Vergangenheit wiederholt, aber diese Wiederbelebung unbewusst gewordener früher Einstellungen erscheint nicht als der Vergangenheit angehörig, sondern bezieht sich auf den Arzt in der Gegenwart. Der Patient sieht in ihm eine Wiederkehr – Reinkarnation – einer wichtigen Person aus seiner Kindheit, und überträgt darum Gefühle und Reaktionen auf ihn.“(Humberto Nagera, S 484) Im üblichen Setting einer Allgemeinpraxis entsteht meist eine positive Übertragung. Im Allgemeinen suchen Patienten einen Arzt, von dem sie annehmen, dass er sie versteht, und den sie ihrerseits idealisieren können. Oft stellt sich jedoch die Arzt-Patienten-Beziehung wesentlich komplexer dar: beispielsweise bei Patienten mit dem Drang, Situationen zu kreieren (zu „agieren“), die es ihnen ermöglichen, das Gegenüber abzuwerten und hilflos zu machen.

Was das Agieren anbelangt, besonders eindrücklich vor allem bei sehr früh und massiv gestörten Patienten, so ist nicht nur der Psychotherapeut in seinem ihn beschützenden Setting damit konfrontiert, sondern eben auch der an der „Front“ sitzende Allgemeinmediziner. Auch psychotische Patienten, schwer Traumatisierte und Borderline-Patienten werden körperlich krank oder kommen in Allgemeinpraxen. Zu verstehen und damit umgehen zu können, was sich da an Übertragungs- und Gegenübertragungsgeschehen abspielen kann, ist eine beträchtliche Herausforderung und oft entstehen beim Arzt schwer erträgliche Gegenübertragungsgefühle. Im günstigen Falle ist sich der Arzt bewusst, dass die Gefühle, die der Patient in ihm auslöst, mit seiner Störung zu tun haben, aber oft ist es schwer zu unterscheiden, was zu möglichen eigenen ungelösten Problemen gehört und was tatsächlich vom Patienten ausgelöst wurde.

Dem Einfluss der Gegenübertragung auf den therapeutischen Prozess wurde von Anfang an eine große Bedeutung zuerkannt. Bei Laplanche und Pontalis wird sie als „Gesamtheit der unbewussten Reaktionen des Analytikers auf die Person des Analysanden und ganz besonders auf dessen Übertragung“ definiert (Laplanche und Pontalis, S 164). In unserem Zusammenhang, also im Kontakt Allgemeinmediziner-Patient ist jener Aspekt der Gegenübertragung interessant, wo diese „von großem Nutzen sein kann, um mit ihrer Hilfe ein besseres Verständnis vom Patienten zu erlangen.“ (Kernberg, S 68) So verstanden wird Gegenübertragung zum wertvollen Kommunikationsmittel und diagnostischen Hilfsmittel.

Ein Beispiel aus der Allgemeinpraxis zur Veranschaulichung: Frau M. ist eine ältere langjährige Patientin. Sie ist alleinstehend, kommt wegen eher diffusen wechselnden „Befindlichkeitsstörungen“, die keiner besonderen Behandlung und Abklärung bedürfen.

Immer wieder stellt sich heraus, dass sie eigentlich weder meiner Diagnostik noch meiner Behandlung traut und dass es ihr auch wichtig ist, mir dies – wie nebenbei – immer wieder mitzuteilen. Entweder hat eine Nachbarin eine bessere Behandlungsidee oder ein wegen eines anderen Leidens konsultierter Arzt hatte die entscheidende diagnostische Frage gestellt oder die Medikamente hatten so starke Nebenwirkungen, und sie musste sie absetzen. Manchmal stellte sich heraus, dass sie oft fast unmittelbar nach einer Konsultation bei mir einen Kollegen aufgesucht hatte, was sie mir halb bedauernd, halb triumphierend mitteilte.

Jedenfalls stellte sich bei mir regelmäßig das Gefühl ein, als Ärztin inkompetent zu sein und ihr in keiner Weise helfen zu können. Trotzdem kam sie weiterhin regelmäßig und fragte mich auch immer wieder nach meiner Meinung zu diversen Beschwerden. Ich merkte zunehmend, dass bei mir Ärger und Unlust, sie weiter zu behandeln, entstanden waren. Besonders hellhörig wurde ich allerdings, als ich bei mir selber im Umgang mit ihr subtile sadistische Anwandlungen bemerkte: Ich schickte sie zu einem gynäkologischen Kollegen, von dem ich wusste, dass er keinen besonders guten Ruf hatte, oder ich empfahl ihr Injektionen, wohl wissend, dass sie eine enorme Spritzenangst hatte und diese Injektionen keineswegs die einzige Behandlungsoption waren. Glover fasst diesen Aspekt der Arzt-Patienten-Beziehung eindrücklich in folgende Worte: "We might almost say, 'When in difficulty think of your own repressed sadism'". In diesem Stadium entschloss ich mich bei einer ähnlichen, nächsten Gelegenheit,sie auf unser Arzt-Patienten-Verhältnis (sie abwertend/ablehnend – ich hilflos/frustriert/nach Rache dürstend) anzusprechen. Es stellte sich heraus, dass sie vor allem als Kind, aber auch später, im Beruf, mehr oder weniger lieblos herumgestoßen worden war, von einer unverlässlichen und ungeduldigen Mutter immer wieder zu verschiedenen Pflegeeltern und -heimen geschickt worden war. Sie konnte ihr nichts recht machen, obwohl sie hartnäckig immer wieder neue Anläufe unternommen hatte, die Anerkennung und Liebe der Mutter zu gewinnen. In diesem Szenario konnte ich mich plötzlich selber wieder finden, in der Rolle meiner eigenen Patientin, die es der lieblosen Mutter nicht recht machen konnte. Und meine Patientin hat ihr Leben lang diese Erfahrung in einer Art Rollenumkehr nur so bewältigen können, dass sie wichtige Bezugspersonen (ihr Mann, möglicherweise ihre Kinder, mich) so behandelte, wie sie dies einst selbst erlebt hatte. Plötzlich hatte ich auch das Gefühl, diese Patientin, die mir immer wie die personifizierte Arroganz erschienen war, hätte sich auch in ihrem Aussehen in gewisser Weise gewandelt: Sie war nicht nur abwertende Täterin und ich hilfloses Opfer, sondern sie selber war auch hilfloses Opfer, das nur so – in einem Kompromiss – überleben hatte können.

Man möge sich nicht vorstellen, dass es intensive psychotherapeutische Gespräche waren, wo dies ans Tageslicht kam, sondern ein kurzes klärendes Gespräch, wo wir beide gerade bereit und neugierig waren, dieses Drehbuch, in dem wir beide mitspielten und das vor allem sie geschrieben hatte, zu verstehen. Ich würde nicht so weit gehen, dass dies Wesentliches bei meiner Patientin bewirkt hatte, aber es hat ab sofort unsere Arzt-Patienten-Beziehung verändert: Wir konnten seither offener über ihre Erwartungen an mich und ihre Enttäuschung sprechen, oft nur in einer kleinen Andeutung, über die wir mit einem Augenzwinkern lachen konnten. Vor allem hat das dazu beigetragen, dass ich das abwertende Verhalten meiner Patientin aus ihrer Geschichte heraus besser verstehen konnte, sodass ich mich selber nicht mehr abgewertet fühlen musste. Arbeit mit Patienten auf diese Weise ist wesentlich interessanter, als wenn man sich mit dem begnügen muss, was sich an der Oberfläche abspielt. Und in weiterer Folge halte ich es für einen ganz entscheidenden Faktor, um so genanntes Burn-out (wie auch immer man dies definieren möge) des Arztes zu verhindern.

Idealisierung und Gegenübertragung

Im Allgemeinen möchten Patienten einen Arzt, an den sie hohe Erwartungen stellen, den sie idealisieren können. Idealisieren des Arztes wiederum kann bei diesem Allmachtsphantasien fördern. Vergegenwärtigen wir uns folgende Situation: Ein junger Turnusarzt hat in kurzer Zeit einen hohen sozialen Status erworben. Vielleicht ist das auf Kosten seiner Persönlichkeitsentwicklung gegangen bezieh ungsweise hat er auch wenig Zeit und Möglichkeit dazu gehabt. Im Nachtdienst kommt er in eine schwierige medizinische Entscheidungssituation, wo er entweder die Grenzen seines Könnens akzeptiert und den zuständigen Oberarzt ruft oder versucht, alleine den schwierigen Fall zu lösen. Im günstigen Fall geht alles gut aus und er hat die richtigen Entscheidungen getroffen. Sein Ego wird sich weiter vergrößern, er fühlt sich bestätigt. Der gerettete Patient bestätigt ihm dies ebenfalls. Im schlechtesten Fall wird ein Patient von einem unerfahrenen und wenig selbstkritischen Arzt falsch behandelt.

Übertragen auf die Situation eines Allgemeinmediziners stellt sich die Situation so dar: Patienten bewundern ihren Arzt und bringen ihn dazu, diese Idealisierung allzu unkritisch zu akzeptieren. Natürlich passiert dies nicht zufällig, Patienten haben oft ein sehr gutes Gespür für die „narzisstischen schwachen Stellen“ (Kernberg, S 340) ihres Arztes.

Vorteile einer psychothera peutischen Ausbildung für die Tätigkeit eines Arztes

Ärzte für Allgemeinmedizin sind im Gesundheitswesen die häufigste Anlaufstelle für Personen mit psychischen Problemen. Die Gründe sind vielfältig. Allgemeinmediziner, vor allem in ländlichen Regionen, sind einfacher erreichbar als Fachärzte. Außerdem sind psychische Störungen sehr oft mit körperlichen Problemen verbunden, die Patienten veranlassen mit einem somatischen Symptom ihren Arzt aufzusuchen. Ein weiterer Grund ist die Vermeidung von Stigmatisierung, die für sie der direkte Weg zum Psychiater oder Psychotherapeuten bedeuten würde.

Studien zufolge leidet etwa jeder dritte Patient, der einen Allgemeinmediziner aufsucht, unter einer behandlungsbedürftigen psychischen Krankheit, wobei Angststörungen und Depressionen überwiegen (Katschnig et al., S 21, in: Spitzbart, S 34). Dem steht gegenüber, dass das Vorliegen einer psychischen Störung von Allgemeinmedizinern nur in rund der Hälfte der Fälle korrekt diagnostiziert wird. Sie neigen vielmehr dazu, Krankheitssymptome eher dem somatischen Bereich zuzuordnen. Darüber hinaus überweisen Allgemeinmediziner auch bei eindeutig psychogenen Beschwerden nur in Ausnahmefällen zu Psychotherapeuten (Franz, S 449, in Spitzbart, S. 35). „Diese Empfehlung hängt [...] von mehreren Voraussetzungen ab: von den psychosozialen Kompetenzen und der Einstellung des Arztes zur Psychotherapie, von den zeitlichen Ressourcen zur Information und Motivation der Patienten im Rahmen der ärztlichen Tätigkeit und letztlich sicher von einer entwickelten Kooperation zwischen den beiden Berufsgruppen (Schaffenberger et al. S. 162, in: Spitzbart, S 36).

„Nicht zuletzt aber hilft eine gute eigene Psychotherapie-Ausbildung dem Arzt, Patienten nicht zur Befriedigung eigener Bedürfnisse zu missbrauchen. Erwähnen möchte ich dabei nur das „Helfersyndrom“, über das an anderer Stelle genug geschrieben worden ist. Vielleicht weniger evident ist die „Kunst“, dem Patienten „nein“ zu sagen, ihm Grenzen zu setzen (beispielsweise in der telefonischen Erreichbarkeit). Für den Psychotherapeuten mit seinem mehr oder weniger starren Setting ist dies einfacher, für Allgemeinmediziner, vor allem in ländlichen Regionen, schwieriger. Für Patienten kann es eine wichtige Erfahrung sein, sich durch Regeln oder ein „nein“ zwar zurückgewiesen zu fühlen, aber auch ihrem Ärger Ausdruck geben zu können, ohne dass ihr Arzt sie „verlässt“. Und für den Arzt wiederum ist es wertvoll, einerseits in der Gegenübertragung zu spüren und dadurch verstehen zu können, wie vereinnahmend ein Patient ist, und sich trotzdem – ohne Schuldgefühl – nicht von ihm vereinnahmen lassen zu müssen.

Eine andere Besonderheit, die Mediziner in einer Allgemeinpraxis mitunter schwer ertragen, ist, dass sie es zu einem Großteil mit Patienten ohne definierte Krankheiten, sondern eher mit Befindlichkeitsstörungen zu tun haben. Das heißt, sie müssen es ertragen in den meisten Fällen ihre Patienten nicht im klassisch ärztlichen Sinn „heilen“ zu können.

All diese angesprochenen Aspekte führen nicht selten dazu, dass sich Ärzte unzufrieden und ausgebrannt fühlen. Eigene psychotherapeutische Ausbildung fördert in ihnen die Fähigkeit, die Grenzen ihrer Tätigkeit besser zu ertragen. Patienten auch in ihren seelischen Belangen zu verstehen und in Zusammenhang bringen zu können mit dem, was sie vordergründig präsentieren, macht die Arbeit mit ihnen ungleich vielfältiger und interessanter und ist somit auch gesundheitsfördernd für die so ausgebildeten Ärzte.

Zusammenfassung und Ausblick

Es wurde in der vorliegenden Arbeit auf das Trennende, aber auch das Gemeinsame der beiden Berufe Psychotherapeut und Allgemeinmediziner eingegangen. Beides für ein und denselben Patienten zu sein, wurde in Frage gestellt.

Weiters wurden die Vorteile einer psychotherapeutischen Ausbildung für die Tätigkeit als Allgemeinmediziner beschrieben, vor allem in einem Setting, das eine niederschwellige Zusammenarbeit mit Psychotherapeuten ermöglicht, aber auch für die ärztliche Tätigkeit selber, die in der Praxis des Allgemeinmediziners zu einem großen Teil aus Kommunikation und Verstehen, was „zwischen den Zeilen“ steht, besteht.

Unweigerlich aber entstehen beim Behandeln all dieser Fragen weiter gehende Fragen: Wäre die Doppelfunktion Psychotherapeut-Allgemeinmediziner einfacher, wenn die psychotherapeutische Methode weniger auf Übertragung begründet wäre, etwa eine verhaltensmodifizierende Methode? Ist die Hypothese, dass eine psychotherapeutische Ausbildung Auswirkungen auf die ärztliche Tätigkeit hat, haltbar und belegbar? Wenn ja, wie? Wie wäre dies zu untersuchen? Ist umgekehrt die ärztliche Haltung prägend für die psychotherapeutische? Ist sie förderlich oder auch hinderlich?

In einer Zeit, wo das Sprechen und Verstehen zugunsten von Technik im Arztberuf zurückgedrängt wird, sind das wichtige Fragen, die es gilt näher in Augenschein zu nehmen.

1 Ärztin für Allgemeinmedizin und Psychotherapeutische Medizin, Wien

Humberto Nagera (Hrsg): Psychoanalytische Grundbegriffe, Eine Einführung in Sigmund Freuds Terminologie und Theoriebildung, Frankfurt a.M., Fischer, 1987

Forschungsstelle für Psychotherapie Stuttgart: Mit Transparenz und Ergebnisorientierung zur Optimierung der psychotherapeutischen Versorgung. Eine Studie zur Evaluation ambulanter Psychotherapie, 2003

Michael Balint: Der Arzt, sein Patient und die Krankheit, Klett-Cotta, Stuttgart, 1964

Betty Joseph: Psychisches Gleichgewicht und psychische Veränderung, herausgegeben von Elizabeth Bott Spillius und Michael Feldman. Klett-Cotta 1994

J. Laplanche, J-B. Pontalis: Das Vokabular der Psychoanalyse, Suhrkamp , Frankfurt a.M., 1994

Otto Kernberg: Borderlinestörungen und pathologischer Narzissmus, Suhrkamp Frankfurt, 1991

E. Glover: Lectures on technique in psycho-analysis. Int.J.Psycho-Anal., 8, 486-520, zit. In : Claudia Frank, Heinz Weiss (Hrsg) : Normale Gegenübertragung und mögliche Abweichungen, Edition Diskord, Band 11, Tübingen, 2003

Howard Brody: The Healer`s Power, Yale University Press, New Haven and London, 1992

Heinz Kohut: Narzißmus – eine Theorie der psychoanalytischen Behandlung narzißtischer Persönlichkeitsstörungen. Suhrkamp, Frankfurt, 1971: in: O. Kernberg: Borderlinestörungen und pathologischer Narzissmus, Suhrkamp 1991

Franz M. (1997): Einflussfaktoren des Inanspruchnahmeverhaltens psychogen erkrankter Patienten. S 449-455 in: Weitkunat, R., Haisch, J., Kessler M. (Hrsg). Public Health und Gesundheitspsychologie. Göttingen: Verlag Hans Huber, in: Stefan Spitzbart : Barrieren bei der Inanspruchnahme von Psychotherapie, Ergebnisse einer empirischen Studie bei TherapienutzerInnen in Oberösterreich, Schriftenreihe „Gesundheitswissenschaften“ Linz 2004

Katschnig H. et al (Hrsg.): Österreichischer Psychiatriebericht 2001. Im Auftrag des Staatssekretariats für Gesundheit im Bundesministerium für Soziale Sicherheit und Generationen. Wien, in: Stefan Spitzbart: Barrieren bei der Inanspruchnahme von Psychotherapie. Ergebnisse einer empirischen Studie bei TherapienutzerInnen in Oberösterreich. Schriftenreihe „Gesundheitswissenschaften“ Linz 2004

Schaffenberger E. et al. (1997): Ambulante psychotherapeutische Versorgung in Österreich . Wien: Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen im Auftrag des Bundesministeriums für Arbeit, Gesundheit und Soziales, in: Stefan Spitzbart: Barrieren bei der Inanspruchnahme von Psychotherapie . Ergebnisse einer empirischen Studie bei TherapienutzerInnen in Oberösterreich. Schriftenreihe „Gesundheitswissenschaften“ Linz 2004

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