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Univ.-Prof. Dr. Hans Georg Zapotoczky, Emeritierter Vorstand der Grazer Universitätsklinik für Psychiatrie
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Univ.-Prof. Dr. Hans Georg Zapotoczky

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Wartezimmer der Praxis Sigmund Freuds

 

Gedanken zur Psychotherapie heute

Nicht im Alleingang: Soziologie und Psychopharmakologie können die Psychotherapie erweitern und in ihrer Wirksamkeit verstärken.

Psychotherapie und Psychopharmakologie teilen das Anliegen, dem Menschen zu helfen und seine Integrität wieder herzustellen. Symptomreduktion ist die Grundlage zum Wiedererlangen einer angemessenen Lebensqualität, reicht aber als alleinige Maßnahme oft nicht aus. Während Psychopharmaka gezielt in der Hirntopographie und im Hirnstoffwechsel ansetzen, beeinflussen Gespräche verschiedene Hirnregionen in integrierender Weise.

Die ganze Welt ist in Bewegung. Und die psychotherapeutischen Schulen sollen versteinert in festgefahrenen Spuren verbleiben? Wir begegnen immer wieder anderen Menschen, denen eine fremde Sprache eigen ist. Sie ziehen an uns vorüber und wir bestaunen sie manchmal, als wären sie von einer anderen Welt. Doch ist nicht jeder Mensch eine andere Welt, auch wenn er dieselbe Sprache mit uns teilt? Teilt er dieselbe Sprache mit uns? Wir bedienen uns jeweils eigener Dialekte, verwenden ein überkommenes, familiäres Vokabular, drücken uns gegenüber unseren Gesprächspartnern jeweils verschieden aus, um ihnen gegenüber überhaupt verständlich zu sein. So wird Sprache zu einem tradierten Symbolsystem, in dem „regressive Triebbedürfnisse“ befriedigt und „Schutz- bzw. Abwehrverhalten gegen irreale, phantasierte, infantile, insgesamt nicht real begründete Ängste, Depressionen, Scham- und Schuldgefühle“ gesichert werden, wie Mentzos (1976) an der unbewussten Zielsetzung kulturspezifischer Institutionen aufgezeigt hat. Ethnopsychoanalytische Konzepte zur Psychotherapie haben diese Pluralität kultureller Repräsentationen in den therapeutischen Prozess einbezogen – es ist allerdings die Frage, ob Phänomene, die uns im therapeutischen Kontakt mit Fremden, Anderssprachigen, Flüchtlingen und Emigranten begegnen, nicht auch in der Konfrontation mit Einheimischen, Landsleuten, Mitmenschen und Nachbarn eine Rolle spielen?

Hat Ethnopsychoanalyse nicht ein Tor aufgestoßen, das zu einem besseren Verständnis des Eigenen wie des Fremden führen kann? „Man geht in die Fremde, um Neues in Erfahrung zu bringen“, schreibt Mario Erdheim, selbst ein Flüchtling. Er versucht Glück und Unglück in der Emigration zu definieren: „Glück heißt, das Gelingen des Neubeginns; Unglück bedeutet, dass der (neurotische) Wiederholungszwang die Oberhand gewonnen hat“. Daher sollte sich jeder Therapeut „Gedanken über die Wandlungsfähigkeit des Menschen machen“ (Erdheim, 2008). Und jeder Mensch begreifen, wie er zu seinem Glück kommt – ohne dem Wiederholungszwang ausgeliefert zu sein.

Zur Grundkonstellation am Beginn der psychotherapeu tischen Bemühungen

Psychotherapie bisher hat sich nicht viel um Glück gekümmert. Hat sich eher um Termini wie Selbstbestrafung, Schuldgefühle, Scheitern und Verluste angenommen. Die einzelnen Ausrichtungen und Schulen waren in ihren Konzepten auf Abgrenzung voneinander, auf theoretische Eindeutigkeit, auf inhaltliche Konsequenz konzentriert. Immer wieder tauchen neue Modelle auf, die psychotherapeutische Anliegen bereichern wollen, in mancher Hinsicht auch erfolgreich sein können, doch im Grunde bloß eine zusätzliche Ausstattung längst etablierter Basisansichten sind. Nicht selten sind auch ökonomische Interessen dabei spürbar.

Was kann helfen? Dem an Problemen, Konflikten und fixierten Einstellungen Leidenden, kann geholfen werden. Voraussetzung ist eine Motivation zur Änderung. Und wenigsten ein wenig Mut, festgefahrene, schädigende, aber zu einem kleinen Anteil sichernde Haltungen und Verhaltensweisen aufzugeben und zu verlassen. Allein die Tatsache, dass ich mir eingestehen muss, ich benötige Hilfe von einem anderen Menschen, von einem Fachmann, kann mich bedrücken und meine Ängste, meine Einsamkeit und meine Unzulänglichkeit verstärken.

Dazu muss man als Therapeut ihm mit einem gewissen Optimismus gegenübertreten. Optimismus, der von dem Gefühl getragen wird, ich kann dich verstehen, kann mich in dich einfühlen, kann an deine Seite treten. Und kann dich in deinem Selbstwertgefühl stärken. Ich mach dich nicht herunter, sondern ich baue dich auf. Dazu lenke ich mein Gespräch behutsam an deine Sprache heran, dass du aufbrichst, zu dir kommst und dich zu formulieren beginnst. Besteht darin nicht eine Grundhaltung, die alle psychotherapeutischen Schulen und Richtungen befolgen – oder befolgen sollten? Derjenige, der schnell bereit seine Konflikte und Leiden vorbringt, verheimlicht nicht selten sein Grundanliegen. Und kennt nicht jeder erfahrene Therapeut das Versteckspiel mancher Patienten, mit Hilfe eines schulenspezifischen Jargons über seine Leiden hinwegzutäuschen und sich anders darzustellen, als ihm gemäß ist? Lässt sich so die Grundkonstellation beschreiben, in der sich Patient wie Therapeut befinden, die offenbar ausschlaggebend ist für den weiteren Verlauf einer Psychotherapie – unabhängig welchen Modalitäten und Schulauffassungen sie unterliegt? In dieser Begegnungsform erlebt sich der Patient in einer neuen, ihm ungewöhnlichen, Situation. Er ist auf sich zurückgeworfen und entdeckt sich selbst: Als Kind, als Adoleszent, als Erwachsener, als Glücklicher und Gescheiterter. Aber er erfährt auch einen Spielraum, ein Gestaltungspotential, er erlebt neue Möglichkeiten, die sein Selbstwertgefühl anfachen und steigern. Man muss ihn beobachten, ihn in seinen verbalen, wie nonverbalen Reaktionen wahrnehmen und unvoreingenommen wahrnehmen, wie er sich als Ganzer gibt. Eine kritische Situation für beide – den Patienten, wie den Therapeuten.

Einflüsse zur Öffnung der Psychotherapie

In die Ethnopsychoanalyse münden Ergebnisse von transkulturellen Studien, von Verhaltenswissenschaften und soziologischen Ergebnissen ein. Auf diese Weise hat man in der französischen Ethnoanalyse eine kulturelle Ebene des therapeutischen Dialogs von einer idiosynkratischen Ebene unterschieden. Die erste Ebene thematisiert kulturelle Repräsentationen, kulturelle Symbolsysteme, auf die sich ein Individuum bezieht, die zweite Ebene befasst sich mit der persönlichen Art und Weise, wie ein Patient diese Repräsentationen interpretiert (Nathan, 1986). Jeder Patient ist schließlich einem Netz von überkommenen (tradierten) Repräsentationen ausgeliefert, von denen er sich im Laufe des Lebens nur schwer oder überhaupt nicht lösen kann. In der Kindheit und Adoleszenz wirken sie vermutlich am stärksten und nachhaltigsten ein. Ihre Bedeutung wurde im Rahmen von psychischen Beeinträchtigungen bei Immigranten – eben in der Ethnopsychoanalyse – beschrieben. Es ist allerdings eine Frage, ob sie nicht bei allen Menschen eine gewichtige Rolle spielen. In der Gerontopsychotherapie ist der Therapeut mit Menschen konfrontiert, die – meist älter als er – über einen völlig anderen biographisch-kulturellen Hintergrund verfügen, was sich schon in der Sprache, in diversen Ansichten und generellen Bewertungen zeigen kann. Darin liegen auch zum Teil die Schwierigkeiten des Therapeuten, auf den älteren Menschen einzugehen, wie auch die mögliche Abwehrhaltung der älteren Patienten, weil sie sich nicht verstanden fühlen. Und die Kultur einer Zeit verändert sich immer rascher und eindrücklicher. Was wir bräuchten, wäre eine Geronto-Ethnopsychotherapie.

Subkulturen mit eigenen Repräsentationen lassen sich ferner in bisher psychotherapeutisch schwer zugänglichen Phänomenen aufzeigen. Ein Beispiel sind sozial auffällige Randgruppen, die mit Gesetzen in Konflikt kamen und ihre weitere Entwicklung isoliert mit wenigen Kontaktmöglichkeiten erfahren. Sie sind charakterisiert durch bestimmte kulturelle Repräsentationen, die anderen mit differentem soziokulturellen Hintergrund unvertraut und unverständlich erscheinen. Kann darin das Dilemma begründet werden, dass es für Psychotherapeuten so schwer, wenn nicht unmöglich ist, mit diesen Randgruppen eine Kontaktbasis zu finden, weil die kulturellen Repräsentationen der beiden Partner so weit auseinander liegen und total inkongruent erscheinen? Ansätze, wie sie die Ethnopsychoanalyse entwickelt hat, wären eine Möglichkeit, an diese sich selbst überlassenen Gruppen therapeutisch näher heranzukommen. Als Ziel sollte eine Annäherung im Verständnis der kulturellen Symbolsysteme in der Arbeit von Patient und Therapeut erreicht werden, die schließlich zu einer Identität im Austausch der kulturellen Orientierungen führen kann. Migranten sind wir alle, insofern sich das Fremde immer wieder vor uns auftürmt; Aspekte der Ethnopsychotherapie erlauben uns einen besseren Verständniszugang zu jenen Menschengruppen, die wir bisher als Therapeuten kaum erreicht haben. Es gilt die Forderung von Parin zu gegenwärtigen: die soziale Wirklichkeit, die Matrix von Familienstrukturen und Traditionen in der Genese von psychischen Konflikten und Konfliktlösungen angemessen zu berücksichtigen (Parin, 1976). Und sind wir nicht alle Randgruppen, die in den eigenen kulturellen Repräsentationen verhaftet sind?

Bis heute besteht ein Wettstreit zwischen Anhängern der Psychotherapie und der Psychopharmakologie, wurzelnd auf Andeutung von Sigmund Freud, der eine kombinierte Verordnung von Psychotherapie und Psychopharmakologie zunächst in Abrede gestellt hat, wohl aber in seinen nachgelassenen Schriften davon gesprochen hat, dass er sich die Behandlung von neurotischen Störungen mittels chemischen Stoffen vorstellen könnte. Einige Autoren wie Kryspin-Exner haben immer wieder hervorgehoben, nur der könne Psychopharmakologie gut anwenden, der auch ein guter Psychotherapeut sei. Um Menschen zu helfen, ist es notwendig, alle Möglichkeiten, deren Wirkung bezeugt ist, anzuwenden. Psychotherapie und Psychopharmakologie sind keine Gegensätze (wie einem manchmal vermittelt wird), beide wirken auf das Gehirn ein und verursachen Veränderungen im Funktionsablauf dieses Organs. Gespräche beeinflussen in integrierender Weise verschie dene Hirnregionen nachhaltig, während Psychopharmaka einen gezielten und umrissenen Ansatz in der Hirntopographie und im Hirnstoffwechsel verfolgen. „Psychopharmaka sind auf den Abbau von Symptomen oder pathologischen Verhaltensweisen ausgerichtet. Gesundes Verhalten, individuelles Wohlbefinden, soziale Integration, Bewältigung lebensge schichtlich- und situationsbedingter Konflikte und Probleme können oft nicht alleine durch eine Symptomreduktion erreicht werden, setzen aber diese voraus, hält Woggon in ihrer Einleitung zur Psychopharmakotherapie affektiver Psychosen 1987 fest.

In der Zwischenzeit haben sich weitere Überlegungen ergeben. Die Psychoneuroimmunologie als Paradigma komplexer Systeme hat das Verständnis für das Einwirken und die Bedeutung psychosozialer Belastungen oder Stressoren gefördert. Bei vielen psychischen Erkrankungen, wie bei Depressionen und schizophrenen Störungen, spielt die Stressbelastung eine entscheidende Rolle. Erkrankungen wie viele somatoforme Störungen, psychosomatische Erkrankungen, Fibromyalgie und schließlich Burn-Out (als Vorläufer einer massiven Depression) sprechen auf Antidepressiva gut an; Zwangserkrankungen lassen sich mit Anafranil und SSRIs in höheren Dosen und über einen längeren Zeitraum verabreicht, gut beeinflussen. Im Behandlungskonzept dieser krankhaften Störungen muss neben einer symptomvermindernden Psychopharmakotherapie allerdings Psychotherapie angeboten werden, die das Selbstwertgefühl des Patienten fördert und die Stressbelastung vermindert. Dazu sind Stressbewältigungsstrategien, Stressinokulation entwickelt worden, die frühzeitig – im Grunde bei Schuleintritt! – vermittelt werden sollten. Dies kann nur auf psychotherapeutische Weise geschehen und zwar durch nachhaltige Veränderung von Lebensgewohnheiten und Lebensstil. Es müssen größere Anstrengungen unternommen werden, um scheinbar so gegensätzliche Richtungen, wie Psychotherapie und Psychopharmaka dem beeinträchtigten, leidenden, kranken Menschen in seiner Gesamtheit als Therapeutika zur Stützung und zum Wiedererlangen einer angemessenen Lebensqualität zur Verfügung zu halten. Voraussetzung für die Anwendung beider Methoden – Psychotherapie und Psychopharmakologie – sind die ausreichend begründete Kenntnis und Erfahrung in beiden Bereichen. Und dem steht leider nur zu oft ein Ausbildungsdefizit entgegen.

Die wenigen Beispiele sollen erörtern, wie Psychotherapie unter Einbeziehung scheinbar nicht näher verwandter Bereiche wie Soziologie oder Psychopharmakologie erweitert und in ihrer Wirksamkeit verstärkt werden kann. Das Anliegen beider Richtungen ist doch, dem Menschen zu helfen und seine Integrität wieder herzustellen.

Erdheim M., Glück und Unglück in der Emigration, In: Sigrid Scheifele (Hrsg.), Migration und Psyche, Psychosozial-Verlag Gießen, 2008

Freud S., Schriften aus dem Nachlass 1892-1939, Band 17, S. Fischer

Mentzos S., Interpersonale und institutionale Abwehr, Frankfurt/Main, Suhrkamp, 1976

Nathan T., La folie des antres. Traité d´ethnopsychiatrie clinique, Paris, Dünod, 1986

Parin P., Das Mikroskop der vergleichenden Psychoanalyse und die Makro Sozietät, In: Psyche 1976, 30, 2-25

Waggon B., Psychopharmakotherapie affektiver Psychosen, In. K. P. Krisper, H. Lauter, J. E. Meyer, C. Müller, E. Strömgren (Hrsg.), Affektive Psychosen, Springer Verlag Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokio, 1987

Univ.-Prof. Dr. Hans Georg Zapotoczky, psychopraxis. neuropraxis 2/2009

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