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Bei Männern kann hinter manchem exzessivem Body-Building eine besondere Variante einer körperdysmorphen Störung vermutet werden, die von der quälenden Sorge bestimmt ist, in der muskulären Ausstattung als Mann unzulänglich zu erscheinen.

Prof. DDr. Hans-Peter Kapfhammer

 

Fremdkörper im Leib

Von der körperdysmorphen Störung über die Körperintegrität-Identitätsstörung (BIID) hin zur artifiziellen Störung – Teil I

Es handelt sich hier um das Manuskript eines Vortrags, den Prof. DDr. Hans-Peter Kapfhammer anlässlich des von ihm und dem im Juli 2010 verstorbenen Doyen der Österreichischen Psychiatrie, Prof. Dr. Hans Georg Zapotoczky, in Graz veranstalteten Symposiums „Das Fremde im Eigenen – Das Meinige im Fremden“ am 27. 3. 2009 gehalten hat. Lesen Sie in dieser Ausgabe der Psychopraxis den ersten von drei Teilen des vollständigen Vortragsmanuskripts*.

Einleitung

Die menschliche Grunderfahrung, sowohl einen Körper zu haben, als auch Körper zu sein, ist auf das Engste mit unserem Selbstgefühl und unserer Identität verknüpft. In basalen phänomenologischen Dimensionen wird diese Verwobenheit von Körper, Selbst und Identität aufgezeigt (Fuchs 2000). In der stimmigen Kohärenz von Teilen und Ganzem des Körpers erleben wir eine psychosomatische Einheit. Wir erfahren hierüber eine Kontinuität innerhalb unserer biographischen Entwicklung und strukturieren unser Zeitbewusstsein und Gedächtnis. Sowohl in der Abgegrenztheit als auch in der Bezogenheit unserer körperlichen Erfahrungen scheinen die dialektischen Grundformen unserer Existenz auf und begründen Individualität und Beziehungsfähigkeit. Es gelingt uns, eine Perspektive auf unseren Körper zu eröffnen und ihn als zu uns gehörig (Meinigkeit), ihn als unser Eigentum (Eigenzugehörigkeit) zu erleben. In einer Reflexion auf ihn definieren wir eine besondere Selbstbezogenheit. Aus unseren körperlichen Aktivitäten resultiert Handlungserleben und Autorenschaft. Unserem Körper sprechen wir eine besondere Wertigkeit zu und regulieren über ihn entscheidend Selbstwert und Narzissmus.

In einer körperpsychologischen Perspektive ist es vorteilhaft, zwischen mehreren Konzepten zu unterschieden (Joraschky et al. 2009). So vereint die Körpererfahrung zunächst ganz allgemein die Gesamtheit der im Umgang mit dem Körper gesammelten Erfahrungen. Das Körperschema beinhaltet die permanent als Hintergrundinformationen implizit verfügbaren, neuronal verankerten Wahrnehmungs- und Bewegungsschemata, die für eine Orientierung im Raum notwendig sind. Neurobiologische Forschungen bestätigen, dass unser Körper, seine Funktionen und Zustände multimodal und polytop im Kortex repräsentiert sind (Northoff et al. 2006). Das basale Körperschema dürfte einen besonderen Bezug zur Brodmann Area 7 in der (vor allem rechtshirnigen) Parietalregion aufweisen. Körperbezogene Empfindungen, Gefühle, Vorstellungen, Phantasien, Handlungen begründen vielschichtige Körperbilder in ihren bewussten und unbewussten Anteilen. Aufmerksamkeit, Achtsamkeit gegenüber Körperfunktionen und Körperregionen bestimmen das Körperbewusstsein. Das Körperselbst wiederum zählt zu unserem Kernselbst und ist Teil unseres Selbstkonzeptes und unserer Identität. Mit Körperzufriedenheit und Körper-Ideal wird einerseits eine spezielle Wertdimension abgebildet, andererseits aber immer auch eine soziale Dimension eröffnet. Bei all diesen konzeptuellen Unterscheidungen ist zu beachten, dass entwicklungsdynamische Modifikationen von den Anfängen unserer menschlichen Existenz über den gesamten Lebenszyklus hinweg die Regel sind. Erwerb, Entwicklung, Veränderung und Erhalten unserer körperlichen Integrität und Identität gelingen keineswegs selbstverständlich, sondern sind in unterschiedlichen Lebensabschnitten, in speziellen Situationen körperlicher Erkrankungen, aber auch bei besonderen psychopathologischen und psychodynamischen Konstellationen störanfällig. Dann können Teile, Regionen, Funktionen, Erscheinung und Wert des Körpers in unserem Selbsterleben quasi in einen als fremd oder gar als feindlich verspürten Extraterritorialraum geraten. Nachfolgend soll dies an drei ausgewählten klinischen Beispielen prägnanztypisch beschrieben werden.

Körperdysmorphe Störung

Die körperdysmorphe Störung lässt sich als eine überwertige oder wahnhafte Überzeugung beschreiben, dass ein Körperteil verunstaltet sei, obwohl er objektiv als normal erscheint. Es liegen allenfalls geringfügige Anomalien vor. Trotzdem besteht subjektiv das Gefühl, hässlich zu sein, einen ästhetischen Mangel im äußeren körperlichen Erscheinungsbild zu zeigen, der in den Augen der anderen zur Zielscheibe von Spott, Verachtung und Beschämung werde. Syndromal imponiert also eine Störung des Körperbilds in seinen subjektiven und interpersonalen Dimensionen (Kapfhammer 2008 a).

Im Zentrum der schamerfüllten Selbstwahrnehmung von Patienten mit einer körperdysmorphen Störung stehen meist leichte Unebenheiten des Gesichtes, eine subjektiv störende Konfiguration von Lippen und Nasen, eine angeblich entweder zu groß oder zu klein geratene weibliche Brust, ein vermeintlich verkümmerter Penis. Es besteht eine große Variabilität im Schweregrad und Muster der Symptome. In aller Regel liegt keine globale Störung des Körperbilds vor wie bei der Anorexia nervosa oder der Transsexualität, sondern ist auf einzelne Körperteile in ihrer äußerlichen Erscheinung fokussiert. Wenngleich körperdysmorphe Beschwerden gelegentlich als eine Reaktion auf passagere Anspielungen oder Kommentare von umstehenden Personen auftreten können, spielen diese Urteile in aller Regel keinen prägenden Einfluss. Es ist vielmehr die vorgestellte Kritik, Beschämung oder Verachtung durch andere hinsichtlich eines subjektiv registrierten, vermeintlichen körperlichen Defektes, die zur überwertigen Idee wird. An den Berichten der Patienten über ihre körperzentrierten Symptome fällt sehr häufig ein vager Charakter auf. Parallel hierzu können Erwartungen z. B. an kosmetische Eingriffe völlig überzogen und unrealistisch sein. Erwartungsgemäß werden solche chirurgischen Eingriffe häufig nicht mit einem Gefühl der Entlastung und Befreiung, sondern mit großer Enttäuschung und Unzufriedenheit erlebt; der Boden für meist ebenso erfolglose chirurgische Nachkorrekturen wird hierdurch bereitet.

Regelmäßig wird das körperdysmorphe Syndrom von einer schwerwiegenden Beziehungsstörung begleitet: Die Patienten zeigen eine zunehmende soziale Isolierungstendenz. Sie sind besonders in Intimkontakten sehr gehemmt, haben große Bindungsängste, wobei in einer Rationalisierung der ästhetische Körpermangel als Ursache für sehnlichst erwünschte, aber strikt gemiedene Sozialkontakte vorgeschützt wird. Im sozialen Rückzugsverhalten wird zwar die unerträgliche Qual, zur Zielscheibe des Spotts anderer Personen zu werden, vermieden. Es tritt aber keine eigentliche Symptomlinderung hierdurch ein. In Folge können vielmehr schwere depressive Verstimmungen und suizidale Krisen entstehen.

Multimedial vermitteltes Attraktivitätsideal

Epidemiologisch finden sich variierende Prävalenzraten der körperdysmorphen Störung in der Allgemeinbevölkerung zwischen 0.7 % und 2.3 %. In einer repräsentativen Untersuchung an der deutschen Bevölkerung betrug die aktuelle Prävalenz 1.7 % (Rief et al. 2006). Patienten mit körperdysmorphen Beschwerden werden allerdings in psychiatrisch-psychotherapeutischen Praxen und Kliniken nur relativ selten gesehen. Sie stellen sich wesentlich häufiger in einem dermatologischen oder kosmetisch-chirurgischen Behandlungsrahmen vor (Buescher u. Buescher 2006). So erfüllten etwa 6 % des Patientenklientels einer plastisch-kosmetischen Chirurgie die diagnostischen Kriterien für eine körperdysmorphe Störung, 18 % wiesen subschwellige körperdysmorphe Beschwerden auf (Altamura et al. 2001).

Soziokulturellen Normen folgend beziehen Frauen ihre körperdysmorphen Klagen vermehrt auf Lippen, Gesicht, Brüste, Hüfte, Gewicht, Männer hingegen häufiger auf Genitalien, Muskulatur, Haupthaar (Daig et al. 2006). Körperdysmorphe Beschwerden bedingen bei Frauen möglicherweise ein stärkeres Verlangen nach operativer Modifikation ihres körperlichen Erscheinungsbildes entsprechend eines multimedial vermittelten Attraktivitätsideals. Vielfach soziokulturell determinierte, epochale Trends tragen allerdings zu einer Annäherung von Frauen und Männern auch in der Suche nach kosmetisch-chirurgischer Veränderung bei. Bei Männern kann hinter manchem exzessivem Body-Building eine besondere Variante einer körperdysmorphen Störung vermutet werden, die von der quälenden Sorge bestimmt ist, in der muskulären Ausstattung als Mann unzulänglich zu erscheinen („body dysmorphia“, „muscle dysmorphia“, „Adonis Komplex“; Pope et al. 2005). Klinisch bedeutsam ist, dass viele dieser Männer sekundär auch zu einer verstärkten missbräuchlichen Einnahme von anabol-androgenen Steroiden neigen mit hieraus resultierenden möglichen weiteren psychiatrischen Problemen.

Typischerweise beginnen körperdysmorphe Beschwerden in der Adoleszenz. Zwar kann bereits in der Frühadoleszenz entwicklungs- und reifungsbedingt sowohl bei Jungen als auch bei Mädchen relativ häufig eine Besorgnis um die Adäquatheit und Integrität des körperlichen Erscheinungsbildes bestehen; diese ist bei der Mehrheit der Pubertierenden aber nur von vorübergehender Natur. Bei wenigen Jugendlichen entwickelt sich hieraus ein körperdysmorphes Syndrom, das dann allerdings klinisch häufig eingebettet ist in andere psychische Störungen wie depressive, Angst-, posttraumatische und dissoziative Störungen. Der Zusammenhang mit einem gestörten Essverhalten ist gerade bei jungen Frauen zu beachten. Bei Frauen existiert aber auch ein zweiter Häufigkeitsgipfel in den menopausalen Jahren mit starker Assoziation zu affektiven Störungen.

Persönlichkeitsstruktur der Patienten

Ätiopathogenetisch sind multifaktorielle Einflüsse zu diskutieren (Feusner et al. 2008). Prämorbide Persönlichkeit, normative Entwicklungsaufgaben und belastende Lebenssituation verschränken sich bei der körperdysmorphen Störung bedeutsam. Als Auslösesituationen sind häufig zentrale Reifungs- und Entwicklungsprobleme der Adoleszenz auszumachen. Besondere Störungen der körperlichen und sexuellen Identität liegen dann vor, wobei sehr enge Zusammenhänge zwischen Störungen des Körperbilds, des Selbstkonzeptes und der interpersonalen Beziehungen imponieren. Körperdysmorphe Klagen können aber auch in anderen kritischen Lebensabschnitten entstehen, z. B. Ausdruck einer gestörten Partnerbeziehung sein, auf gravierende Probleme der Selbstwertregulierung oder der sexuellen Kontaktfähigkeit hinweisen. Die Verschiebung einer konflikthaften Beziehungsstörung auf einen bestimmten Körperteil und die Konkretisierung der assoziierten narzisstischen Vulnerabilität hier unterstreicht psychodynamisch den stark introjektiven Verarbeitungsmodus. Gleichzeitig wird ein brüchiger Kontakt zu den Mitmenschen aufrechterhalten, indem ihnen projektiv eine kritische und beschämende Beobachtungsfunktion zugesprochen wird.

Die Persönlichkeitsstruktur der Patienten wird vorrangig als zwanghaft, selbstunsicher, vermeidend, schizoid, sensitiv und hypochondrisch beschrieben, gelegentlich werden aber auch narzisstische und histrionische Züge bzw. Persönlichkeitsstörungen betont (Birtchnell 1988). Zwischen diesen unterschiedlichen Strukturanteilen der Primärpersönlichkeit kristallisiert sich eine gemeinsame psychodynamische Vermittlungsstrecke in tiefliegenden Minderwertigkeitsgefühlen und einer besonderen Schamanfälligkeit einerseits, in einer hierzu kontrastierenden narzisstischen Ansprüchlichkeit und Überschätzung der eigenen Person andererseits heraus. Diese geht mit einer leichten Kränkbarkeit und Kontaktscheu einher und bedingt eine kompensatorisch gesteigerte Selbstbeobachtung und grüblerische Introversion. Diese Auffälligkeiten in der Persönlichkeitsstruktur verweisen auf eine langfristige biographische Vorgeschichte mit oft aversiven und traumatisierenden Erfahrungen in den frühen Entwicklungsjahren (Joraschky u. Moesler 1992; Didie et al. 2006).

Wie bei der Hypochondrie können auch bei der körperdysmorphen Störung eine auffällig gesteigerte Wahrnehmungssensibilität und eine selektive Aufmerksamkeit identifiziert werden. Diesem Wahrnehmungsstil liegt wahrscheinlich eine Reihe von neurokognitiven Defiziten zugrunde, die exekutive und mnestische Funktionen, das Erkennen von diskreten Affektexpressionen an Gesichtern, und das Attributionsverhalten von Affektsignalen betreffen (Castle et al. 2006). Körperdysmorphe Patienten beweisen keine grundlegende Schwierigkeit, an Gesichtern anderer definierte emotionale Emotionen zu identifizieren. Sie zeigen aber einen verstärkten Irrtumsbias in Richtung Ärgerexpression, vor allem wenn die Beurteilung in einer selbstreferentiellen Position vorgenommen werden muss (Buhlmann et al. 2006). Diese selektive Aufmerksamkeitsfokussierung geht mit einer Tendenz einher, vermehrt negative Selbstbilder zu evozieren, die eine aversive Bewertung des eigenen körperlichen Erscheinungsbildes durch andere in sozialen Interaktionen betreffen (Osman et al. 2004).

Verlauf und Prognose

Neuroimagingstudien zum Körperschema bzw. Körperbild sprechen für eine multisensorische Integration innerhalb eines komplexen neuronalen Netzwerks. Domänenspezifische Funktionen in der Repräsentation des Körperschemas (rechter parietaler Kortex), in der Prozessierung von Körperbildern im Allgemeinen (lateraler okzipitotemporaler Kortex), in der Erkennung und emotionalen Bewertung von Gesichtern im Besonderen (Gyrus fusiformis), und auch in der Beurteilung von Gesichtern hinsichtlich Attraktivität und Symmetrie zeichnen sich ab. Diese Erkenntnisse sind für ein Studium der körperdysmorphen Störung mittels funktioneller Bildgebung und gezielten kognitiven Untersuchungsparadigmata bisher noch nicht umgesetzt worden (Stein et al. 2006).

Die Diskussion einer nosologischen Nähe zum Spektrum der Zwangsstörung ist noch nicht abschließend zu beurteilen (Castle u. Phillips 2006). In der Tat besitzen die intrusiv wiederkehrenden Ruminationen um das körperliche Erscheinungsbild einen stark obsessiven Charakter. Betroffene Patienten zeigen auch eine Reihe von ritualisierten Verhaltensweisen, wenn sie z. B. ständig ihr körperliches Erscheinungsbild im Spiegel überprüfen, sich zwanghaft schminken und verkleiden müssen. Gelegentlich geht hiermit auch ein impulsgesteuertes Ausreißen von Haaren einher. Es besteht eine bidirektional nachweisbare Komorbidität zwischen beiden Störungen. Beide Störungen sprechen positiv auf serotonerg wirksame Antidepressiva an. Eine vorschnelle Auflösung der körperdysmorphen Störung in einem breit konzipierten Spektrum heterogener Zwangsstörungen würde aber wichtige differenzielle Aspekte z. B. hinsichtlich Krankheitsbeginn, Komorbiditätsmuster oder Einsichtsfähigkeit vernachlässigen (Frare et al. 2004; Lochner u. Stein 2006; Phillips u. Stout 2006). In einer Perspektive der psychiatrischen Komorbidität sind Assoziationen zur Major Depression, speziell zu einer atypischen Depression, zur sozialen Phobie, zu Essstörungen und zu Substanzmissbrauch als bedeutsam hervorzuheben.

Verlauf und Prognose sind abhängig von der psychiatrischen Grunderkrankung bzw. der psychodynamischen und psychosozialen Ausgangslage. Bei der körperdysmorphen Störung besteht aber insgesamt eine starke inhärente Neigung zur Chronizität. Typischerweise imponiert eine Persistenz monomorpher Klagen, wenngleich in fluktuierender Intensität. Übergänge in wahnhafte Störungen sind möglich. Aus einem bestimmenden Operationsbegehren als abnormem Krankheitsverhalten können selbstverständlich verstärkende Fixierungen und komplizierende iatrogene Schädigungen resultieren.

Therapeutisch werden sowohl unterschiedliche psychotherapeutische als auch pharmakologische Verfahren eingesetzt. Kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ansätzen einerseits, serotonergen Antidepressiva kommt bisher die größte empirisch gezeigte Erfolgsaussicht zu.

 

Literatur beim Verfasser

*Teil 2 dieses Manuskript befasst sich mit der Psychopathologie der Körperintegrität-Identitätsstörung und wird in der Psychopraxis, Ausgabe 1/2012 im Februar erscheinen.

1 Univ.-Klinik für Psychiatrie, Graz

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