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Gabriele Sachs

Tabelle 1

Tabelle 2

Tabelle 3

Tabelle 4

 

Schizophrenie

Diagnose und Behandlung mittels Pharmako- und Psychotherapie

Zusammenfassung: Ziel einer erfolgreichen Schizophreniebehandlung ist das Wiedererlangen einer symptomatischen Remission (nach Andreassen) und eine Verbesserung des psychosozialen Funktionszustandes sowie der Lebensqualität. Unter den biologischen Therapieverfahren der Schizophrenie stellt die pharmakologische Behandlung mit Antipsychotika die erste Wahl dar. Psychotherapeutische Verfahren bei schizophrenen Erkrankungen sollten zuallererst auf die Erfassung und Behandlung krankheitsspezifischer Störungen ausgerichtet sein.

Die Schizophrenie ist gekennzeichnet durch charakteristische Störungen der Wahrnehmung, des Denkens, der Ich-Funktionen, der Affektivität, des Antriebs und der Psychomotorik. Die Erkrankung verläuft in episodischen akut psychotischen oder chronischen Zustandsbildern, die häufig von kognitiven und sozialen Beeinträchtigungen begleitet sind.

Diagnose/Differentialdiagnose

Traditionell wird die schizophrene Symptomatik anhand einer Unterteilung in Positiv- (Wahn, halluzinatorisches Erleben, Ich-Störungen) und Negativsymptomatik (Affektverflachung, Antriebslosigkeit und sozialer Rückzug) beschrieben. In jüngster Zeit nahm das Interesse an den bereits von Emil Kraepelin beschriebenen kognitiven Defiziten wie Störungen von Aufmerksamkeit, Merkfähigkeit und Exekutivfunktionen zu. Neue Forschungsergebnisse weisen zunehmend auf den Einfluss von kognitiven Störungen auf psychosoziale Beeinträchtigungen hin.

Die Differentialdiagnose einer schizophrenen Psychose muss zu nicht organischen Störungen – schizotype Störung, induzierte wahnhafte Störung, anhaltende wahnhafte Störung, vorübergehende akute psychotische Störung oder (schizo)affektive Störung – sowie organisch bedingten bzw. substanzinduzierten psychischen Störungen erfolgen. 2–5 % aller akuten Psychosen liegt eine andersartige primäre oder sekundäre Gehirnerkrankung zugrunde.

Diagnostik

Zur Sicherung der Diagnose und zum Ausschluss von Begleiterkrankungen sollte eine ausführliche Zusatzdiagnostik erfolgen. Bei einer Erstmanifestation der Schizophrenie sollte in jedem Fall mindestens durchgeführt werden:

  • eine komplette körperliche und neurologische Untersuchung, wünschenswert: mit testpsychologischer Untersuchung in den Bereichen Exekutiv funktionen, Gedächtnisleistungen und Aufmerksamkeit
  • ein Blutbild und Differentialblutbild
  • die Bestimmung des C-reaktiven Proteins
  • Leberwerte
  • Nierenwerte
  • TSH
  • Drogen-Screening
  • eine orientierende strukturelle Bildgebung des Gehirns (CT/MRT) zum Ausschluss raumfordernder oder entzündlicher Prozesse.

 

Bei entsprechendem Verdacht sollte ein HIV-Test, eine Lues-Serologie, eine Untersuchung des Liquor cerebrospinalis, ein EEG, ein EKG, eine Röntgen-Thorax-Untersuchung oder eine spezielle weiterführende bildgebende Diagnostik mittels zerebralem CT oder MRT erfolgen.

Eine besondere Bedeutung kommt der Fremdanamnese zu. Angehörige, Arbeitskollegen oder Schulkameraden können wichtige Informationen über den bisherigen Verlauf der beginnenden Schizophrenie beitragen. Auch für die Abgrenzung zu z. B. drogeninduzierten Psychosen ist die Fremdanamnese bedeutsam.

 

Wichtig ist auch die Familienanamnese:

 

  • Gibt es Psychosen in der Verwandtschaft?
  • Suizide oder Suizidversuche?
  • Suchterkrankungen?

 

Testverfahren (Kognition, Adhärenz) und die Bildgebung haben – auch im Verlauf (und zur Dokumentation einer eventuellen Verschlechterung) – zuletzt eine zunehmende Bedeutung erlangt.

Die zur Zeit gültigen Klassifikationen ICD-10 und DSM-IV unterteilen die Schizophrenie in Untergruppen. Diese erscheinen weniger differenziert als zum Beispiel in der Kleist-Leonhard-Schule, sollten aber dennoch berücksichtigt werden. So ist in der Praxis die Therapie eines hebephrenen anders, als die eines vorwiegend paranoiden Patienten.

Für die Therapie von großer Bedeutung erscheint das Konstrukt der cycloiden Psychosen: „schizophrenieforme“ Episoden, welche mit voller Remission einhergehen, benötigen eine Phasenprophylaxe anstatt einer Dauerneurolepsie.

Schizophreniebehandlung

Ziel einer erfolgreichen Behandlung ist die Wiedererlangung einer symptomatischen Remission (nach Andreassen) und eine Verbesserung des psychosozialen Funktionsszustandes sowie der Lebensqualität. Mit einer Kombinationsbehandlung der Schizophrenie mit Pharmakotherapie und Psychotherapie können bessere Behandlungsergebnisse erzielt werden. Nach neuesten internationalen Therapieempfehlungen haben sich kognitive Verhaltenstherapie, Familientherapie aber auch soziales Fertigkeitentraining und unterstützende Beschäftigung als effektiv erwiesen.

Pharmakologische Behandlungsverfahren

Unter den biologischen Therapieverfahren der Schizophrenie stellt die pharmakologische Behandlung mit Antipsychotika die erste Wahl in der Therapie dar. Die Pharmakotherapie sollte in ein Gesamtbehandlungskonzept unter Einschluss allgemeiner und spezieller psycho-, sozio- und ergotherapeutischer Maßnahmen und psychiatrischer Pflege eingebettet sein.

Bei der Wahl des Medikamentes ist zu empfehlen, das jeweilige Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil mit der klinischen Zielsymptomatik abzustimmen. Berücksichtigt werden sollte früheres Ansprechen auf Antipsychotika, Nebenwirkungserfahrungen, Applikationsform, individuelles Risikoprofil und Patientenpräferenz.

Antipsychotika werden in der Folge synonym mit Neuroleptika verwendet. Antipsychotika sind vor allem gegen psychotische Symptome wirksame Substanzen, die auch zur Therapie anderer Symptome wie z. B. innerer Unruhe, psychomotorischer Erregtheit oder Angst eingesetzt werden. Sie stellen eine biochemisch heterogene Gruppe dar. Antipsychotika besetzen zerebrale Dopamin-D2-Rezeptoren in unterschiedlichen Hirnregionen.

Nach dem Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil werden Antipsychotika in ältere, konventionelle, klassische oder „typische“ Antipsychotika (Antipsychotika der ersten Generation) und neuere oder „atypische“ Substanzen (Antipsychotika der zweiten und dritten Generation) eingeteilt.

Neue Antipsychotika

Neue Antipsychotika weisen zumeist eine vergleichsweise niedrigere Affinität zum Dopamin-D2-Rezeptor, jedoch eine höhere Affinität zu Serotonin (5-HT)-Rezeptoren auf. Neben der Wirkung auf die Positivsymptomatik wirken neue Antipsychotika vor allem auch auf die Negativsymptomatik und auf kognitive Symptome.

Derzeit verfügbare neue Antipsychotika: Amisulprid, Aripiprazol, Clozapin, Olanzapin, Paliperidon, Quetiapin, Risperidon, Sertindol, Ziprasidon und Zotepin. (Tab. 1)

Nebenwirkungen

Neue Antipsychotika unterscheiden sich nach dem spezifischen Rezeptorprofil. Sie zeigen ein geringes Risiko, EPS und Spätdyskinesien hervorzurufen. Es kann vor allem zu unerwünschten Wirkungen auf den Glukose- und Lipidstoffwechsel (Diabetes, Hyperlipidämie), das Körpergewicht, das hämatopoetische System (passagere Leukopenien, Agranulozytose/Panzytopenie) und die kardiale Reizleitung (Verlängerung der QT-Zeit) kommen. (Tab. 2)

Phasenspezifische Pharmakotherapie

Akutphase

In der akuten Krankheitsmanifestation steht die Psychopharmakotherapie im Vordergrund, die so rasch wie möglich einsetzen sollte. Zur Behandlung der akuten schizophrenen Episode sollten neue Antipsychotika aufgrund der geringeren Rate an extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen bei vergleichbarer Wirksamkeit gegenüber konventionellen Antipsychotika Medikamente der ersten Wahl sein. Die Vorteile der neuen Antipsychotika zeigen sich in rezenten naturalistischen Studien bei vergleichbarer Dosierung in der Akutphase vor allem in Hinblick auf eine höhere Behandlungsakzeptanz und eine geringere Therapieabbruchrate (Kahn et al., 2008).

Die Wahl eines konventionellen Antipsychotikums erfolgt dann, wenn der Patient selbst dieses präferiert oder wenn unter einem konventionellen Antipsychotikum bereits eine gute Kontrolle der Symptome erreicht wurde und eine gute Verträglichkeit und Akzeptanz seitens des Patienten besteht. Der Patient sollte auf das erhöhte Risiko von Spätdyskinesien hingewiesen werden.

Eine Monotherapie mit einem Antipsychotikum ist zu bevorzugen. Bei Angst und innerer Unruhe kommen kurzfristig auch Anxiolytika vom Benzodiazepintyp zur Anwendung.

Es sollte die Eigen- und Fremdgefährdung in regelmäßigen Abständen beurteilt werden. Die Erstmanifestation einer Schizophrenie stellt aufgrund der erhöhten Sensibilität der Patienten gegenüber Nebenwirkungen eine höchst kritische Phase dar. Die Wahl des Antipsychotikums ist häufig wesentlich mitbestimmend für die zukünftige Medikamentenakzeptanz und der damit im Zusammenhang stehenden Rückfallshäufigkeit. (Tab. 3)

Langzeitbehandlung/Rezidivprophylaxe

Nach Abklingen der akuten Symptomatik ist es wesentlich, dass die Antipsychotikabehandlung im Sinne einer Erhaltungstherapie weitergeführt wird, um ein Frührezidiv zu vermeiden. Es sollte die Kombination einer medikamentösen Langzeitbehandlung mit psycho- und soziotherapeutischen Verfahren angestrebt werden (siehe unten).

  • Bei Erstmanifestation bzw. einem langen symptomfreien, mehrere Jahre zwischen zwei Krankheitsepisoden umfassenden Intervall empfiehlt sich eine 1–2-jährige Rezidivprophylaxe.
  • Erfolgte ein Rezidiv bereits innerhalb eines Jahres und handelt es sich bereits um drei oder mehr Manifestationen, empfiehlt sich eine mindestens 5-jährige Rezidivprophylaxe.
  • Bei besonders häufig rezidivierenden Psychosen und bei hoher Fremd- und Selbstgefährdung empfiehlt sich eine zeitlich unbegrenzte Rezidivprophylaxe.

 

Bei der medikamentösen Rezidivprophylaxe müssen Nebenwirkungen so gering wie möglich gehalten werden, um das Risiko von Spätdyskinesien zu minimieren und die Compliance zu erhöhen. Die rezidivprophylaktische Langzeitbehandlung wird von mehr als der Hälfte aller Erkrankten nicht angemessen eingehalten. So müssen 35-55 % der Patienten innerhalb eines Jahres nach ihrer Entlassung erneut stationär aufgenommen werden. Wichtigste Ursachen für Non-Compliance sind Mangel an Information über die Erkrankung und ihren Verlauf, Mangel an Krankheitseinsicht, Schwere der Symptomatik und Komorbiditäten, Nebenwirkungen der Medikamente, eine inadäquate therapeutische Beziehung, sowie eine inadäquate soziale Unterstützung.

Bei schizophrenen Patienten, die eine mangelnde Compliance, hohe Selbst- und/oder Fremdgefährdung aufweisen, haben sich intramuskulär verabreichte Depotneuroleptika bewährt.

Neue Antipsychotika sind in der Langzeit-Rezidivprophylaxe vorzuziehen. In einer aktuellen Metaanalyse (Leucht et al., 2009) zeigte sich, dass vor allem Amisulprid, Clozapin, Olanzapin und Risperidon den klassischen Antipsychotika in der Wirksamkeit überlegen sind. Aufgrund des Nebenwirkungsprofils sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen empfohlen, mit besonderem Augenmerk auf die metabolischen Parameter. (Tab. 4)

Die Auswahl der Langzeitmedikation sollte vom Betroffenen und dem behandelnden Arzt gemeinsam auf Basis ausreichender Information über Nutzen und Nebenwirkungen getroffen werden. Wenn möglich sollten Angehörige in Absprache mit den Betroffenen in den Entscheidungsprozess mit einbezogen werden.

Nonresponse und Therapieresistenz

Nach 4–6 Wochen Therapiedauer – laut neuen Studienergebnissen bereits nach 2 Wochen (Leucht et al., 2007, Lambert et al., 2007) – kann man von einem Nonresponse auf ein Antipsychotikum sprechen. Bei Therapieresistenz (zwei Therapieversuche fehlgeschlagen, darunter mindestens ein neues Antipsychotikum) sollte zunächst eine Pseudo-Therapieresistenz ausgeschlossen werden (Drogenkonsum? Compliance? Plasmakonzentration ausreichend? Interaktionen?).

Plasmaspiegelkontrollen sind zum Ausschluss von Resorptions- und Complianceproblemen sinnvoll, aber auch bei ungewöhnlichen oder ungewöhnlich starken Nebenwirkungen, bei sehr jungen und sehr alten Patienten und bei Verdacht auf Medikamenteninteraktionen.

 

Die Empfehlung für die darauffolgenden Therapieversuche:

 

  • neues Antipsychotikum einer anderen Substanzklasse oder Clozapin
  • Kombination von Clozapin mit zweitem Antipsychotikum oder Kombination zweier Antipsychotika (hier ist vor allem das rein auf den D2-Rezeptor wirkende Amisulprid in Kombination mit der „pharmakologisch reichhaltigen“ Substanz Clozapin untersucht worden)
  • Unwirksame Präparate absetzen, evtl. Kombination eines Antipsychotikums mit Lithium oder einem Antikonvulsivum.

 

Ein unzureichender Therapieresponse hängt nicht selten damit zusammen, dass neben der Schizophrenie auch noch eine andere Symptomatik besteht, welche in der Regel auch eine zusätzliche Medikation verlangt. Beispiele sind etwa eine Zwangssymptomatik, Panikattacken, eine schwere depressive Episode, eine Alkoholabhängigkeit, Nikotinabhängigkeit, Adipositas und last but not least ein metabolisches Syndrom.

Berücksichtigt werden sollte auch die eigene sowie familiäre Vorgeschichte zum Thema Suizidversuche und Suizid. Clozapin ist als antisuizidale Substanz bei schizophrenen Patienten anerkannt.

Psychotherapeutische Interventionen

Psychotherapeutische Verfahren bei schizophrenen Erkrankungen sollten zuallererst auf die Erfassung und Behandlung krankheitsspezifischer Störungen ausgerichtet sein. Diese Verfahren zielen auf das Erlernen bzw. Wiedererlernen von Fähigkeiten ab und sind als „Bewältigungsstrategien“ im Rahmen des Vulnerabilitäts-Stress-Coping-Modells zu sehen. Ziele der Psychotherapie bei Schizophrenie sind daher Verminderung der individuellen Vulnerabilität, die Verringerung von ungünstigen Einflüssen äußerer Stressoren, Behandlung krankheitsspezifischer Störungen im kognitiven, affektiven und psychosozialen Lebensbereich, die Verbesserung der Lebensqualität, die Förderung und Verbesserung von Fähigkeiten zur Kommunikation und Krankheitsbewältigung. Es sind die individuellen Ressourcen in den Mittelpunkt zu stellen.

Psychoedukation

Jeder Betroffene mit einer schizophrenen Erkrankung hat ein Recht darauf, Informationen zu seiner Erkrankung und den verschiedenen Behandlungsalternativen zu erhalten. Information und Aufklärung der Patienten und deren Angehöriger sollten am Beginn der Therapie stehen und kontinuierlich fortgeführt werden (Bäuml et al., 2006).

Wichtige Inhalte der Psychoedukation sind Diagnose, biologische und psychosoziale Ursachenfaktoren, Krankheitsverlauf sowie Behandlungsmöglichkeiten. Zur Optimierung der Rückfallverhütung sollten psychoedukative Interventionen mit kognitiv-verhaltenstherapeutischen Methoden kombiniert werden.

Kognitive Verhaltenstherapie

Die Ziele der kognitiven Verhaltenstherapie bestehen in der Reduktion vor allem der Positivsymptome wie Wahnideen und Halluzinationen sowie in der Verbesserung des psychosozialen Funktionsniveaus und der Rückfallprophylaxe. Eine weitere wichtige Strategie stellt das Erkennen und Bewältigen von Frühwarnsymptomen dar (Klingberg et al., 2005).

Kognitives Training und kognitive Rehabilitation

Die Beeinträchtigung kognitiver Funktionen bei Menschen mit Schizophrenie wurde in etlichen Studien nachgewiesen. Neuronale Netzwerkstörungen in den frontalen und temporo-limbischen Hirnregionen werden angenommen. Einige Studien haben gezeigt, dass sich neue Antipsychotika günstig auf kognitive Funktionen auswirken. Neuropsychologisches Training zur Verbesserung spezifischer kognitiver Funktionen kann zur kognitiven Rehabilitation hilfreich sein und zur Verbesserung der Aufmerksamkeits-, Wahrnehmungs- und Gedächtnisleistungen bei Patienten mit kognitiven Defiziten beitragen (Geibel-Jakobs & Olbrich, 1998).

Training sozialer Fertigkeiten

Ein Training sozialer Fertigkeiten kann als psychotherapeutische Hilfe bei sozialen Behinderungen zur Verbesserung bzw. zur Wiederherstellung psychosozialer Kompetenzen durchgeführt werden. Ebenso bedarf die (Wieder-) Erlangung von Alltagsfertigkeiten gezielter Hilfe. Diese Fertigkeiten haben die jeweils konkrete praktische Lebensgestaltung des einzelnen Kranken zum zentralen Thema.

Familieninterventionen

Zur Senkung der Rückfallwahrscheinlichkeit sollten Angehörige in allen Phasen der Erkrankung einbezogen werden. Von den psychotherapeutischen Methoden, welche die Familie einbeziehen, ist die problemorientierte Familientherapie in ihrer Wirksamkeit bei der Schizophrenie ausreichend untersucht und belegt.

Soziotherapeutische Interventionen

Im Rahmen der Behandlung, Rehabilitation und Rückfallsprävention sollen soweit wie möglich die aktive Mitbestimmung, Verantwortlichkeit und Mitgestaltung sowie Aktivitäten der Selbsthilfe gefördert werden. Tagesgestaltende Angebote in einem therapeutisch strukturierten Milieu dienen der Stabilisierung der klinischen Symptomatik und der Verbesserung der Fähigkeiten zur Alltagsbewältigung. Eine möglichst eigenständige und selbstbestimmte Lebensführung sollte gefördert werden.

Unabhängiges Wohnen, Arbeit und Beschäftigung sollten unterstützt werden, da sie sich positiv auf den Krankheitsverlauf und die Lebensqualität auswirken.

Zu den wichtigsten therapeutischen Zielen gehören:

  • rasche diagnostische Abklärung
  • Aufbauen tragfähiger Beziehungen
  • vermindern von persönlichem Leid
  • Mindern psychosozialer Schäden
  • Fördern der Compliance
  • Verhinderung von Selbst– und Fremdgefährdung
  • Einbeziehung von Angehörigen und Bezugspersonen im Einverständnis mit den PatientInnen
  • Koordination der weiteren Therapie

 

Literatur bei der Verfasserin

1 Medizinische Universität Wien, Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

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