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Nach Immanuel Kant ist Freiheit nur durch Vernunft und Einsicht möglich. Viele psychiatrische Patienten weisen Einschränkungen ihrer Freiheitsgrade auf, sodass ihre autonome Entscheidungsfähigkeit fraglich oder nicht gegeben ist.
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Prof. Dr. Hartmann Hinterhuber Direktor der Univ.-Klinik für Allgemeine Psychiatrie und Sozialpsychiatrie, MedUni Innsbruck

 

Autonomie und Fremdbestimmung

Inwieweit kann eine allgemeine, für die somatische Medizin entwickelte Medizinethik den Anforderungen der Psychiatrie gerecht werden?

In der postmodernen Gesellschaft sind Autonomie und Selbstbestimmung grundlegende Werte, sie bilden in einer pluralistischen Welt mit unterschiedlichen ethischen Gewichtungen den kleinsten gemeinsamen Nenner in der Bewertung existenzieller Probleme. In der Psychiatrie kann der Verzicht auf Zwang aber auch einer Unterlassung von lebensnotwendigen Hilfestellungen entsprechen.

Die ärztlichen Interventionen werden heute zunehmend als Dienstleistungen interpretiert, das Arzt-Patienten-Verhältnis wird durch einen Behandlungsvertrag geregelt. Die nach einem Konsumenten- oder Vertragsmodell konzipierte Beziehung stärkt die Autonomie des Kranken und garantiert dessen Kontrolle über den medizinischen Entscheidungsprozess. Darüber hinaus wurde in den 50-er Jahren durch Einführen des „Informed Consent“ die Grundlage für eine allgemein anerkannte Medizinethik gelegt: Das informierte Einverständnis des Kranken ist somit Voraussetzung für die Einwilligung zu definierten diagnostischen und therapeutischen Eingriffen.

Der in der Vergangenheit das Arzt-Patienten-Verhältnis kennzeichnende wohlwollende Paternalismus hat in der Gegenwart seine Selbstverständlichkeit verloren. Das Konstrukt des informierten Einverständnisses beinhaltet aber auch gravierende Probleme. Sie berühren Fragen nach dem Umfang der Aufklärung, nach dem Status des Patientenwillens sowie nach der Einsichtsfähigkeit. Darf der Arzt es zulassen, dass ein Patient sich offensichtlich gegen sein argumentativ begründbares Wohl entscheidet? Diese Problematik akzentuiert sich besonders bei psychisch Kranken, deren Entscheidungsfähigkeit im Rahmen einer akuten Symptomatik sehr eingeschränkt, ja aufgehoben sein kann.

Das Postulat des Informed Consent und der Autonomie des Patienten sowie der Vorsorgevollmacht und der Patientenverfügung besitzen somit bei psychiatrischen Erkrankungen einen anderen Stellenwert als bei organischen Beeinträchtigungen. Es stellt sich die Frage, inwieweit eine allgemeine, für die somatische Medizin entwickelte Medizinethik den Anforderungen und Problemen im Bereich der Psychiatrie und Psychotherapie gerecht werden kann?

Autonomie ist nicht statisch

Allgemein muss zwischen Autonomie als einem persönlichen Potenzial und Autonomie als moralischem Recht differenziert werden. Autonomie ist in diesem Sinn kein statisches Vermögen, sondern bildet sich im Laufe der Entwicklung eines Menschen heraus, sie verändert sich und kann auch teilweise oder vollständig fehlen. Der Zustand der Autonomie eines handelnden Subjektes ist mit Freiheit gleichzusetzen. Nach Immanuel Kant ist Freiheit nur durch Vernunft und Einsicht möglich. Folgen wir diesen Definitionen, weisen viele unserer Patienten Einschränkungen ihrer Freiheitsgrade auf, sodass ihre autonome Entscheidungsfähigkeit fraglich oder nicht gegeben ist.

Auch die phänomenologisch orientierte Psychiatrie sieht im Verlust der Freiheit das spezifische Kennzeichen des inneren Zustandes der von einer psychischen Krankheit betroffenen Person. „Einen Freiheitsverlust erleidet derjenige, der in Folge einer Störung nicht in der Lage ist, sich so zu verhalten, wie es der Idee seiner historischen Person entspricht“, erklärt Zutt 1970.

Wahrnehmen der Rechte

Ein Patient muss auf ein autonomes Ich rekurrieren können, um autonome Entscheidungen zu treffen. Die ärztlich-therapeutischen Maßnahmen müssen deshalb primär darauf abzielen, dem Patienten die Wahrnehmung seiner Rechte zu ermöglichen. In der Psychotherapie ergibt sich darüber hinaus die besondere Situation, dass eine umfassende Aufklärung der Therapieziele vor Behandlungsbeginn häufig nicht möglich ist, da diese oft zum therapeutischen Prozess selbst gehören. Die Aufgabe der Psychiatrie und Psychotherapie besteht darin, die verloren gegangenen Regulierungsfunktionen des Selbst wiederherzustellen oder zu kompensieren.

Daraus ergibt sich die Frage, ob im psychiatrisch-psychotherapeutischen Kontext nicht weiterhin das paternalistische Modell bis zu jenem Zeitpunkt bestehen sollte, in der jenes Vermögen wiederhergestellt ist, das dem Patienten nach Festigung seiner Ich-Funktionen und Wiedererlangen der Einsichts- und Urteilsfähigkeit neuerlich verantwortbare Entscheidungen erlaubt? „In höchstem Maße ist aber somit der Versuch Vieler unethisch, die Psychiatrie mit dem Mythos von Unheilbarkeit zu umgeben, um dann in resignativem Rückzug einen menschenfeindlichen therapeutischen Nihilismus zu vertreten“, so Finzen 1991.

Den Patienten schützen

Das Recht des Patienten auf individuelle Freiheit ist stets gegenüber der Sicherheit der Gesellschaft vor möglicher Bedrohung durch den Patienten abzuwägen. Auch ist der Schutz des Patienten vor Selbstgefährdung unerlässlich: Es ist Aufgabe der Psychiatrie, den psychisch Kranken vor seinen eigenen destruktiven Kräften zu schützen beziehungsweise vor Übergriffen und Beeinträchtigungen Dritter zu bewahren. In der Tat legitimiert die Psychiatrie repressive Maßnahmen als Schutzfunktion, die zum Wohl des Patienten ausgeübt werden.

Die amtsärztliche Einweisung, die gerichtliche Unterbringung und körperliche Beschränkungen eines Patienten sind paternalistische Zwangsmaßnahmen, die nur in Notsituationen eingesetzt werden dürfen. Die Selbstbestimmung der Patienten kann generell nur dort eingeschränkt werden, wo dies im Hinblick auf konkrete Gefahren eines Fehlverhaltens oder auf die Grenzen der Belastbarkeit Dritter unerlässlich ist.

Verzicht auf Zwang versus Unterlassung von Hilfestellung

Wird dabei aber nicht oft – wie Zutt es formulierte – die Idee der historischen Person, die im Kranken verschüttet ist, vernachlässigt? In definierten Situationen sind Psychiater verpflichtet, freiheitseinschränkende Maßnahmen anzuwenden, wenn sie ethischen Normen gerecht werden wollen. Im Unterschied zu anderen medizinischen Disziplinen müssen sie in seltenen Fällen auf repressive, paternalistische Vorgangsweisen zurückgreifen. Die psychische Erkrankung stellt in dieser Sichtweise den Verlust der Autonomie dar. Der Verzicht auf Zwang kann auch einer Unterlassung von lebensnotwendigen Hilfestellungen entsprechen. In diesem Kontext dient der mutmaßliche Wille der gesunden Person als Grundlage für die stellvertretende Entscheidung des Psychiaters. Als Beispiel mögen die Maßnahmen gelten, die der Suizidvorbeugung im Rahmen einer psychischen Krise oder psychiatrischen Erkrankung dienen. In den genannten Fällen macht sich der Psychiater nicht schuldig, wenn er Zwangsmaßnahmen anwendet, sondern dann, wenn er diese unterlässt.

Muss auch krankheitsbedingt die Selbstbestimmung des Patienten eingeschränkt oder aufgehoben erscheinen, kann dieser dennoch in definierten Bereichen des Lebens über eine ausreichende Kompetenz verfügen. Er ist etwa in der Lage, zwischen verschiedenen psychiatrischen Behandlungsformen zu wählen. Diese – begrenzte und eingeschränkte – Möglichkeit der Selbstbestimmung ist auf jeden Fall zu respektieren.

Eine patientenzentrierte Ethik in der Psychiatrie muss stets um einen Ausgleich zwischen dem traditionellen paternalistischen Patientenwohl und dem radikalen Selbstbestimmungsrecht des Patienten bemüht sein. Die besonderen Problemfelder der Psychiatrie fordern zu Recht spezielle Sichtweisen und differenzierte Antworten auf eine Fülle von Fragen: Kann der Patient, durch seine Erkrankung eingeschränkt, noch autonom und selbstbestimmt handeln? Sind nicht dadurch seine ihm eigenen Überzeugungen, Wünsche und Präferenzen verloren gegangen? Ist sein ihm eigenes Wertemuster nicht verzerrt, sodass ihm während der Krankheit jene Werte verloren gegangen sind, denen er sich als gesunder Mensch verpflichtet gefühlt hätte?

Ethische Konfliktsituationen

Wird in der psychiatrischen Praxis dem Postulat der Autonomie und der Selbstbestimmung gegenüber anderen Werten ein Vorrang eingeräumt, können daraus gravierende ethische Konfliktsituationen entstehen. Ist der Autonomie eines an einer Erkrankung leidenden Menschen ein höherer Stellenwert zuzumessen als dem Gut der Gesundheit und dem Wert und der Würde seiner historischen Person? Verbirgt sich hinter dem Schlagwort „Recht auf Krankheit“ nicht oft Resignation, Passivität oder auch Zynismus?

Nach der „Deklaration von Madrid“ (1996) des Weltverbandes für Psychiatrie (WPA) ist die erste und wichtigste Pflicht des Arztes die Förderung der Gesundheit, Linderung des Leidens und der Schutz des Lebens. Die Deklaration stellt auch fest: „Der Psychiater sollte sich dessen bewusst sein, dass die Ansichten eines Patienten durch eine psychische Erkrankung, wie beispielsweise eine Depression, verzerrt sein können. In solchen Situationen ist es die Aufgabe des Psychiaters, die Krankheit zu behandeln.“ Die Deklaration von Madrid rekurriert hier nicht auf Autonomie und Selbstbestimmung, sondern fordert dezidiert die Behandlung der Erkrankung!

Von Prof. Dr. Hartmann Hinterhuber , Ärzte Woche 23 /2011

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