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Prim. Dr. Christian Jagsch Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie, Landesnervenklinik Sigmund Freud, Graz

 

Psychotherapie und Psychiatrie im Alter

Nicht-pharmakologische Behandlungsoptionen werden bisher noch zu wenig genutzt.

Die Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie versteht sich als Spezialdisziplin der Allgemeinpsychiatrie mit dem Schwerpunkt in der Forschung, Diagnostik und Behandlung über 65-Jähriger.

 

Die Altersgrenze von 65 Jahren hat sich im Laufe der Zeit in der Forschung und in der Entwicklung von Organisationseinheiten etabliert und kann natürlich auch kritisch hinterfragt werden. Andere mögliche Zuordnungen beziehen sich eher auf störungsspezifische oder auch diagnostische Gruppen mit fließenden Altersgrenzen. Eine weitere Variante wäre, den Fokus auf die Bedürfnisse psychiatrisch kranker Menschen im Alter zu richten.

Alternde psychiatrische Patienten

In der Alterspsychiatrie werden prinzipiell drei verschiedene Patientengruppen unterschieden: Eine Gruppe ist definiert durch die „alt gewordenen“ psychiatrischen Patienten, also Menschen mit psychiatrischen Erkrankungen, die das 65. Lebensjahr überschritten haben. In diese Gruppen fallen Patienten mit Schizophrenie, schizoaffektiven Erkrankungen, bipolaren affektiven Erkrankungen, rezidivierenden depressiven Störungen, chronifizierten Angsterkrankungen und somatoformen Störungen, reaktivierten posttraumatischen Störungen, Suchterkrankungen (Alkohol, Tranquilizer) sowie Persönlichkeitsstörungen.

Neue psychiatrische Patienten

Die zweite Gruppe könnte man „der neue psychiatrische Patient im Alter“ nennen. Dazu zählen Patienten mit demenziellen Erkrankungen mit und ohne Delir, sowie mit Verhaltensstörungen, erstmals im Alter aufgetretenen depressiven Störungen, Anpassungsstörungen und akuten Belastungsreaktionen, wahnhaften Störungen im Alter und „Late-Onset“ Suchterkrankungen.

Interdisziplinäre, alte Patienten

Als dritte Gruppe sehe ich „den interdisziplinären Patienten im Alter“, wobei hier schon der Übergang zu anderen Disziplinen sichtbar wird, nämlich Menschen mit demenziellen Erkrankungen mit Delir, multimorbide Patienten mit psychiatrischen und internistischen Erkrankungen sowie palliative Patienten.

Eng vernetzt

Der Alterspsychiater steht aufgrund der Komplexität der medizinischen Fragestellungen in einer engen Vernetzung mit Allgemeinmedizinern, Internisten und Geriatern, Neurologen, Physikalischen Medizinern und Pharmazeuten. Der niedergelassene Bereich hat seine Stärke in der Früherkennung und Erstbehandlung, weiters in der Vernetzung mit allen Einrichtungen vor Ort, die älter gewordene Menschen in unserer Gesellschaft benötigen.

Die regionalisierten psychiatrischen Einrichtungen im Allgemeinspital versorgen auch die älter gewordenen psychiatrischen Patienten und haben die Möglichkeit durch Konsiliardienste in anderen Abteilungen, vor allem internen und geriatrischen sowie chirurgischen Abteilungen, Menschen mit Begleiterkrankungen im psychischen Bereich (Demenzen, Depressionen und Delirien) zu identifizieren, einer Behandlung zuzuführen und in den anderen Disziplinen Sensibilität dafür zu erzeugen. Durch die gemeindenahe Stellung ist eine Vernetzung mit diversen Anbietern psychosozialer Dienste für die Versorgung ein großer Vorteil.

Spezielle Abteilungen

In Spezialabteilungen für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie werden sowohl alt gewordene psychiatrische Patienten als auch neue psychiatrische Patientinnen im Alter betreut. Im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit sollte die kombinierte medikamentöse und psychotherapeutische Behandlung für Patienten mit komplexen und schwierigen Verläufen im Rahmen der oben angeführten Diagnosen stehen. Eine Spezialabteilung in jedem Bundesland ist sicherlich ausreichend. Sie kann auch die Funktion einer Kommunikationsplattform für alle Anbieter und politischen Entscheidungsträger in diesem Bereich einnehmen.

Eine weitere wichtige Aufgabe besteht in der Aus- und Fortbildung von Studenten, Turnusärzten, niedergelassenen Allgemeinmedizinern und Fachkollegen sowie in der Ausbildung und Supervision von Pflegepersonal, Sozialarbeitern und Psychotherapeuten.

Betreuung der Angehörigen

Die Betreuung der betroffenen Angehörigen ist ein wichtiger Aspekt im Gesamtbehandlungsplan. Bei Patienten, etwa mit Demenz, schweren Depressionen oder auch Suchterkrankungen, benötigen die Angehörigen oft selbst intensive Betreuung und Beratung, um ihre eigene psychische Gesundheit zu erhalten.

Psychoedukative Gruppen, Supervision sowie betreute Selbsthilfegruppen sind hier geeignete Mittel zur Unterstützung. Diese Angebote sollten in allen Versorgungsbereichen etabliert werden, sie stellen derzeit schon in den ambulanten psychosozialen Einrichtungen einen Schwerpunkt dar, darüber hinaus benötigen die regionalisierten psychiatrischen Einrichtungen sowie die Spezialabteilungen diese Angebote, um dem Bedarf gerecht zu werden.

Die häufigsten Diagnosen

Die häufigsten Diagnosen in der Alterspsychiatrie betreffen demenzielle Erkrankungen mit und ohne Delir sowie Verhaltensstörungen, weiters Depressionen und auch zunehmend Suchterkrankungen. Ein sicherlich zukünftig steigender Anteil sind alt gewordene Menschen mit Schizophrenie und bipolaren affektiven Störungen, die aufgrund der guten allgemeinmedizinischen Versorgung und der nebenwirkungsärmeren Medikation ein hohes Alter erreichen.

Demenzielle Erkrankungen

Demenzielle Erkrankungen bewegen sich in einem interdisziplinären Feld zwischen Neurologen, Psychiatern, Geriatern und Allgemeinmedizinern. Nach wie vor besteht ein großes Defizit in der Früherkennung, und wir diagnostizieren eine Demenz bei unseren Patienten oft erst in einem mittleren oder schweren Stadium der Erkrankung. Die zweite Schwierigkeit liegt in der antidementiven Behandlung, die oft zu spät etabliert wird, oft nur kurz verschrieben und dann auch nicht eingenommen wird.

Die häufige Verschreibung von Antipsychotika und Benzodiazepinen zur Behandlung der Verhaltensstörungen bei Demenz stellt eine weitere Herausforderung dar.

In einer Reihe von placebokontrollierten Studien konnte gezeigt werden, dass atypische Antipsychotika kurzfristig, im Bereich zwischen drei und 24 Wochen, effektiv sind. Die langfristige Gabe von Antipsychotika zeigt keinen eindeutigen Wirkungsnachweis im Hinblick auf eine neuropsychiatrische Symptomatik, sondern erhöht das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und Schlaganfälle bei Demenzpatienten.

Die Wirksamkeit von Antidementiva wie Acetylcholinesterasehemmer und Memantine in der Behandlung von Verhaltensstörung wurde in einigen Untersuchungen deutlich belegt.

Als Empfehlung kann formuliert werden, dass Antipsychotika in der Akutphase bei Verhaltensstörungen für die Dauer von drei Wochen bis drei Monaten gegeben werden können; dann sollte langsam ausgeschlichen und abgesetzt werden. Parallel dazu sollten von Anfang an Antidementiva etabliert werden.

Risperidon ist das einzige Antipsychotikum, welches in dieser Indikation zugelassen ist, allerdings nur für die Dauer von sechs Wochen. Die nicht-pharmakologischen Behandlungsmöglichkeiten wie Betreuung der Angehörigen, psychotherapeutische Verfahren und Validation werden bisher zu wenig angewandt.

Depressive Erkrankungen

Das Erkennen depressiver Störungen bei älteren und hochbetagten Menschen gestaltet sich schwierig, da die Symptome oft nicht so typisch erscheinen, eben deshalb unerkannt bleiben und daher auch nicht behandelt werden (siehe Kasten).

Die medikamentöse Behandlung mit Serotonin-Wiederaufnahmehemmern wie Escitalopram, Sertralin und Citalopram zugunsten von Trizyklika wie Clomipramin mit erheblichen Nebenwirkungen hat sich breit durchgesetzt. An die begleitende Psychotherapie wird leider noch zu wenig gedacht, und auch ein flächendeckendes Angebot ist noch zu entwickeln. In der Behandlung der Depression im Alter sollte immer eine Kombinationstherapie aus Medikamenten und Psychotherapie angestrebt werden.

Besonderheiten der Depression beim älteren und hochbetagten Menschen
• Symptome sind oft nicht so ausgeprägt
• eher chronischer Verlauf
• Verschlechterung vor allem kognitiver Fähigkeiten (Konzentration, Merkfähigkeit, Gedächtnis, Entschlussfähigkeit)
• somatische Symptome im Vordergrund
• oft unspezifische Symptome (Klagsamkeit, hypochondrische Befürchtungen, Reizbarkeit, Verlangsamung, Apathie, Rückzug)
• häufiges Misstrauen und Wahnideen (Verarmungs-, Versündigungswahn)
• Suizidgedanken und Suizidversuche (vor allem bei Männern über 70 Jahre!)

Von Prim. Dr. Christian Jagsch, Ärzte Woche 20 /2011

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