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Psychsomatisches Denken – verschiedene Fachgebiete sollen Hand in Hand arbeiten.
 

Wem gehört die Psychosomatik?

Nicht das Vorrecht eines Faches, sondern eine Verpflichtung aller Fachbereiche.

Strukturfragen aus der Sicht sozialpädiatrischer und somatopsychischer Schnittstellen zwischen Kinder- und Jugendpsychiatrie und Kinder- und Jugendheilkunde.

Psychosomatische Medizin versteht sich als eine Betrachtungsweise unter gleichermaßen biologischen, psychologischen und sozialen Bedingungen einschließlich ihrer Wechselwirkungen. Es handelt sich also nicht um ein Spezialfach oder eine Subspezialität der Medizin, es existiert auch keine wissenschaftlich gültige Definition des Fachgebietes. Für das Säuglings-, Kindes- und Jugendalter ist der Begriff der Psychosomatik ein integrierender Bestandteil des Sonderfaches Kinder- und Jugendpsychiatrie, er stellt gleichzeitig das Bindeglied zur historisch gewachsenen Selbstdefinition und Aufgabenbeschreibung der Kinder- und Jugendheilkunde dar.

Basis für die psychosomatische Grundversorgung sind Konsenserklärungen und Definitionen der verschiedenen Fachdisziplinen, aus denen einige Beispiele zitiert werden sollen. Die österreichische Arbeitsgruppe für Psychosomatik des Kindes- und Jugendalters beschreibt Psychosomatik wie folgt: „Unter Psychosomatik versteht man im deutschen Sprachraum eine ärztlich-ethische Haltung, mit welcher sich der Helfer dem Leidenden oder Hilfesuchenden zum Zwecke einer konstruktiven Auseinandersetzung zur Verfügung zu stellen versucht. Das heißt, der Helfer organisiert sich als Begleiter des Patienten/Klienten und/oder seines Angehörigen und steht ihm oder ihr zur Findung einer Fragestellung zur Seite, mit welcher der Klient selbst versucht, den nächsten Schritt in einem Orientierungs- und Lösungsfindungsprozess zu machen.“

Die Fachdefinition des Sonderfaches Kinder- und Jugendpsychiatrie lautet:

  • Das Fach Kinder- und Jugendpsychiatrie (KJP) befasst sich mit der Behandlung, Prävention, Rehabilitation und Begutachtung von psychischen, psychosozialen, psychosomatischen, entwicklungsbedingten und neurologischen Erkrankungen oder Störungen sowie bei psychischen und sozialen Verhaltensauffälligkeiten im Kindes- und Jugendalter. KJP stützt sich auf ambulante, teilstationäre und stationäre Einrichtungen und die Praxis des niedergelassenen KJ-Psychiaters. Als ärztliches Fachgebiet sind die Aufgaben der KJP Teil des Gesundheitssystems und eng verflochten mit der Psychiatrie, der Kinder-, Entwicklungs-, Familien- und Beziehungsorientierung und Jugendheilkunde, der Neurologie, der klinischen Psychologie, der Psychotherapie sowie dem psychosozialen Netzwerk (Pädagogische Institutionen, Jwf, Jugendgerichtsbarkeit etc.).

 

Leitbegriffe dieser Arbeitsweise sind:

  • Ganzheitliche Sicht des Kindes, seiner Familie und seines Umfeldes;
  • Entwicklungs-, Familien- und Beziehungsorientierung;
  • Gleichgewichtige Beachtung von patho- und salutogenetischen Aspekten;
  • Multi- und interdisziplinäre Teamarbeit;
  • Das Fach Kinder- und Jugendpsychiatrie (und damit die Psychosomatik des Kindes- und Jugendalters) fühlt sich der UN-Konvention über die Rechte des Kindes (UN-KRK 1990) verpflichtet.

In Österreich wurde eine durchaus sinnvolle Regelung getroffen: es wurde klargestellt, dass Psychosomatik als Fachgebiet genuin zur KJP gehört und entsprechende Kooperations-und Qualitätskriterien benötigt, gleichzeitig wurde im Strukturplan Gesundheit eine von der Kinder-und Jugendpsychiatrie unabhängige psychosomatische Versorgung der Pädiatrie festgeschrieben.

Aus der Sicht von Versorgungsstrukturfragen in der Allgemeinmedizin ist folgende Definition zu verstehen:

  • „Psychosomatik (PSO) befasst sich mit der psychischen Situation Kranker im Zusammenhang mit ihrer somatischen und sozialen Situation. Wenn psychosoziale Faktoren eine wesentliche Rolle für die Entstehung, das Fortbestehen, den Verlauf und die Bewältigung einer Erkrankung spielen und deren Ausmaß die Kompetenz des nicht speziell ausgebildeten Personals auf allgemeinen Fachabteilungen übersteigt (Vorliegen hoher psychischer Komorbidität), besteht Bedarf nach psychosomatisch-psychotherapeutischer Versorgung. Dieser Bedarf ist nicht an bestimmte Altersgruppen, Diagnosen oder Fächer gebunden.
  • Klassische psychiatrische Erkrankungen gehören nicht zum Aufgabenbereich der Psychosomatik.

 

Psychosomatisch-psychotherapeutische Versorgung soll ein abgestuftes Versorgungsangebot und eine breite Palette an Leistungen (Diagnostik, Indikationsstellung, kurzfristige psychotherapeutische Interventionen, Krisenintervention, stationäre Psychotherapie, Supervision für das Personal usw.) umfassen (Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen).

Die Abgrenzung zur Sozialpädiatrie ist etwas unscharf und ebenfalls aus gewachsenen Strukturen des Fach gebietes Pädiatrie zu verstehen.

Die multiaxiale Diagnostik

Die ganzheitliche Sichtweise eines Kindes bedeutet, sowohl Entwicklungsdimensionen als auch bio-psychosoziale Zusammenhänge zu berücksichtigen. Im „Multiaxialen Klassifikationsschema“ (MAS) der WHO nach der ICD-10 und in der multiaxialen Version des DSM IV finden sich diese Grundsätze verwirklicht (siehe Abbildung 1).

Das „MAS“ ist in kinder- und jugendpsychiatrisch-psychosomatischen Einrichtungen in Europa weit verbreitet, es liegen umfangreiche empirische Erprobungs- und Reliabilitätsstudien vor.

Im Folgenden soll das „MAS“ näher ausgeführt werden und gleichzeitig auf die von der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie erstellten „Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter“ hingewiesen werden.

I. Achse: Klinisch- psychiatrisches Syndrom

Kategorien der ICD 10 unter Einbeziehung kinderpsychiatrischer Kategorien, die überwiegend unter F8 und F9 zusammengefasst sind, und auch jene altersunabhängigen Kategorien, die Zusammenhänge zwischen psychischen und somatischen Symptomen beschreiben.

 

Das sind:

  • F84: Tiefgreifende Entwicklungsstörungen (Autismus und autistisches Spektrum)
  • F9: Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in Kindheit und Jugend
  • F90: Hyperkinetische Störungen
  • F91: Störungen des Sozialverhaltens
  • F92: Kombinierte Störungen des Sozialverhaltens und der Emotionen
  • F93: Emotionale Störungen
  • F94: Störungen sozialer Funktionen mit Beginn in Kindheit und Jugend
  • F95: Tic-Störungen
  • F98: Andere emotionale und Verhaltensstörungen mit Beginn in Kindheit und Jugend (z. B. Enuresis, Enkopresis, Stottern etc.)
  • F 44 Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen)
  • Dissoziative Amnesie
  • Dissoziative Fugue
  • Dissoziativer Stupor
  • Trance und Besessenheitszustände
  • Dissoziative Störungen der Bewegung und der Sinnesempfindungen
  • Ganser-Syndrom
  • Multiple Persönlichkeitsstörung
  • Vorübergehende dissoziative Störungen in Kindheit und Jugend

 

  • F45.0 Somatisierungsstörung
  • Undifferenzierte Somatisierungsstörung
  • Hypochondrische Störung
  • Somatoforme autonome Funktionsstörung
  • Anhaltende somatoforme Schmerzstörung

 

  • F5: Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren
  • F50 Essstörungen
  • F51 Nicht organische Schlafstörungen
  • F52 Nicht organische sexuelle Funktionsstörungen
  • F53 Psychische oder Verhaltensstörungen im Wochenbett
  • F54 Psychologische Faktoren und Verhaltensfaktoren bei andernorts klassifizierten Krankheiten
  • F55 Missbrauch von nicht abhängigkeitserzeugenden Substanzen

II. Achse: Umschriebene Entwicklungsstörungen

  • F80: Umschriebene Entwicklungsstörungen des Sprechens und der Sprache
  • F81: Umschriebene Entwicklungsstörung schulischer Fertigkeiten
  • F82: Umschriebene Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen
  • F83: Kombinierte, umschriebene Entwicklungsstörung

III. Achse: Intelligenzniveau

Maßstab ist der Intelligenzquotient, gemessen oder geschätzt; neun Kategorien, die auch überdurchschnittliche Intelligenzgrade berücksichtigen.

IV. Achse: Körperliche Symptomatik

Entsprechend den Kategorien der ICD 10 mit besonderer Berücksichtigung der neurologischen Symptomatik sowie chronischer Krankheiten (Diabetes Mellitus, chronisch entzündliche Erkrankungen, cystischer Fibrose, onkologische und kardiologische Erkrankungen etc.)

V. Achse: Aktuelle abnorme psychosoziale Umstände

Neun inhaltlich unterschiedliche Bereiche zur Erfassung bedeutsamer psychosozialer Belastungen z. B.

  • Abnorme intrafamiliäre Beziehungen
  • Psychische Störungen/abweichendes Verhalten (Elternteil)
  • Inadäquate oder verzerrte intrafamiliäre Kommunikation
  • Belastende Lebensereignisse des Kindes

VI. Achse: Globalbeurteilung der psychosozialen Anpassung

Zehnstufige Skala zur Einschätzung des individuellen psychosozialen Adaptationsniveaus. Häufigkeit psychischer Auffälligkeiten bei Kindern und Jugendlichen:

  • Allgemeinbevölkerung und kinderärztliche Praxen: 10-15 Prozent
  • Kinderkliniken: 20-40 Prozent

Strukturfragen

Sowohl in der Psychiatrie des Erwachsenenalters als auch in der Kinder- und Jugendpsychiatrie werden seit langer Zeit Fragen der integrativen Einbindung psychosomatischer Betreuung gegenüber psychosomatischen Spezialabteilungen oft sehr kontrovers diskutiert. Dabei wird aber häufig der Begriff der „psychosomatischen Grundversorgung“ mit dem der „psychosomatischen Spezialbehandlung“ gleichgesetzt, was zu großen Missverständnissen führen kann.

Kinderpsychiatrische Versorgung definiert sich als Gesamtheit aller diagnostischen und therapeutischen Methoden für Kinder und Jugendliche mit emotionalen und sozialen Belastungsreaktionen und/oder Störungen.

Seit der Schaffung des Sonderfaches „Kinder- und Jugendpsychiatrie“ in Österreich im Jahr 2007 ist auf eine kontinuierliche Verbesserung der Versorgung zu hoffen. Durch das Grundverständnis des Fachgebietes, seiner Ausbildungsinhalte und seiner Erfahrung mit Multiprofessionalität, ist eine enge Vernetzung zwischen Kinder- und Jugendpsychiatrie und Pädiatrie in Fragen der Psychosomatik des Säuglings-, Kindes- und Jugendalters unverzichtbar.

Andererseits haben sich in ganz Europa seit Beginn des 20. Jahrhunderts sehr unterschiedliche kinderpsychosomatische und/oder sozialpädiatrische oder „heilpädagogische“ Versorgungsmodelle entwickelt und zum Teil bewährt.

Konzepte der Vulnerabilitäts- und Resilienzforschung sowie der neuroimmunologischen Forschung der letzten Jahrzehnte haben sowohl die Psychiatrie als auch die sogenannte Organmedizin mit ihren Spezialbereichen jeden Lebensalters um wesentliche Gesichtspunkte bereichert.

Damit ist die Herausforderung, historisch gewachsene Strukturen zu nützen und neue Entwicklungen zu ermöglichen, eine Frage der jeweiligen Binnenstruktur und Kooperationskultur lokaler fachspezifischer Versorgungsbereiche. Die psychosomatische Versorgung einer Pädiatrie sollte folgende Inhalte aufweisen:

  • Versorgung im Rahmen der pädiatrischen Grundversorgung (ganzheitliche Dokumentation, Super- und Intervision)
  • Versorgung verhaltensauffälliger und kranker Kinder im Kinderspital (Diagnostik, Weichenstellung, Konzeptentwicklung)
  • Konsiliar- und Liäsonebene
  • „emergency response model“ - Konsiliarmodell als Minimalstandard zur kinder- und jugendpsychiatrischen Diagnostik und zur Einbringung der Entwicklungsperspektive
  • „anticipatory model“ - kinder- und jugendpsychiatrisch/psychologische Intervention vor belastenden Eingriffen und Prozeduren sowie vor einer beginnenden Therapie
  • „case finding model“
  • Frühzeitige Erfassung von Kindern und Familien, die von einer psychosozialen Intervention profitieren können
  • „education and training model“
  • Klinische Fallbesprechungen und interdisziplinäre Konferenzen
  • „continuity and collaborative care model“ – Liäsonmodell im engeren Sinn mit ständiger Kooperation und festgelegten Strukturen der Zusammenarbeit wie Jour fixe, Fallregister, Netzwerkpartner etc.

 

  • Psychosomatische Stationsarbeit im engeren Sinn
  • Enge Verbindung zwischen ambulanten, teil- und vollstationären Bereichen der Pädiatrie. Enge Kooperation zwischen dem System Medizin mit Jugendwohlfahrt, Schule und Gerichten, „Konfrontation mit Andersdenkenden“.

Die Rolle der Psychotherapie und deren Rahmenbedingungen

Die Indikationsstellung und Anbahnung einer psychologischen Beratung und/oder einer Psychotherapie lässt sich nicht mit einer Überweisung an eine andere Spezialuntersuchung oder Maßnahme vergleichen. Sie setzt neben Grundkenntnissen von kommunikationstheoretischen Prinzipien und Interaktionsmustern die Fähigkeit des Arztes voraus, psychosomatische und somatopsychische Zusammenhänge interpretieren zu können und die Introspektionsfähigkeit des Patienten und seiner Angehörigen zu fördern.

Das psychosomatische Erstgespräch dient dem Erkennen der Bedeutung von Beziehungsaspekten zwischen Kind, Familie und Arzt, es schafft ein Arbeitsbündnis und verlangt die Reflexion über die Wirkung ärztlicher Botschaften.

Vor jeder Einleitung psychotherapeutischer Maßnahmen bei Kindern mit somatischen Symptomen (welcher Genese auch immer) muss eine Beratung mit dem Ziel der Gleichrangigkeit von somatischen und psychischen Behandlungsinterventionen stehen. Ein Paradigmenwechsel vom entweder (somatisch)/oder (psychisch) zum sowohl/als auch hat weitreichende Folgen zur besseren Kooperation und zur Erweiterung der Perspektiven: vom Einzelsymptom zur Mehrebenenbetrachtung.

Der Begriff der entwicklungsorientierten Therapie bei Kindern und Jugendlichen umfasst alle therapeutischen Konzepte und Verfahren, die sich explizit an der Entwicklungspsychopathologie orientieren, sie stellt somit einen Überbegriff für das (psycho-)therapeutische Gesamtkonzept dar. Sie zielt auf folgende Bereiche:

  • Gesundheits- und Entwicklungszustand
  • Funktionsniveau, Kompetenz
  • Umfeldbedingungen
  • Subjektive Lebensqualität
  • Behandlungszufriedenheit

 

Eines der grundlegenden Prinzipien entwicklungsorientierter Therapie ist die Etablierung von Nachhaltigkeit, wobei manchmal besondere Vereinbarungen zum Auffangen von krisenhaften Entwicklungen getroffen werden müssen.

Die typische Ablaufstruktur voll- oder teilstationärer, entwicklungsorientierter Therapiekonzepte enthält folgende Phasen:

  • Diagnostische Phase: Indikationsstellung und Therapieplanung, Beratung
  • Erste Therapiephase: Beziehungsgestaltung, Ressourcenaktivierung
  • Zweite Therapiephase: Veränderungen in kognitiv-emotionalen und behavioralen Bereich
  • Abschlussphase: Übertragung ins natürliche Milieu

 

Zur Methodik der Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter: Das psychotherapeutische Behandlungskonzept muss entsprechend dem Prinzip der Methodenvielfalt und -integration auf die individuellen Erfordernisse des Kindes und seiner Familie einerseits, der Störungskonstellation andererseits abgestimmt werden.

 

In Frage kommen:

  • Tiefenpsychologische und psychoanalytische Behandlungsformen
  • Verhaltenstherapie und Verhaltensmedizin
  • Humanistische Psychotherapiemethoden
  • Familientherapie
  • Spieltherapie
  • Übende, suggestive, kreative und köperorientierte Verfahren

 

Nicht übersehen werden sollten Aspekte der Machbarkeit, der Finanzierbarkeit und der Verfügbarkeit. Psychopharmakologische Begleitmaßnahmen widersprechen einem psychotherapeutischen Gesamtkonzept nicht. Unverzichtbar ist die aktive Einbeziehung der Erziehungsberechtigten in den therapeutischen Prozess, wobei durchaus mehrere Personen verschiedene therapeutische Funktionen übernehmen können. In vernetzten Therapieteams müssen die strengen Grundsätze der psychotherapeutischen Schweigepflicht selbstverständlich eingehalten werden.

Es bleibt aus dem Gesagten die Frage offen, wem denn nun die Psychosomatik gehört.

Eine pragmatische Antwort wäre: Dem, der Ressourcen zur Verfügung stellen kann, unter Respektierung des Bestehenden Neues zu ermöglichen. Letztlich ist aber die Frage irrelevant, wenn sie zur Prestige- oder Machtfrage wird. Es geht vielmehr um die Verantwortung, eine Grundhaltung zu etablieren und deren Verwirklichung im Interesse einer optimalen Patientenversorgung zu gewährleisten. Dabei darf nicht auf den Kostenfaktor vergessen werden, der sich aus der Errichtung entsprechender Versorgungsstrukturen ergibt. Spitalserhalter wissen das bereits.

Psychosomatisches Denken und Arbeiten in der Medizin ist nicht das Vorrecht eines Faches, sondern die Verpflichtung aller Fachbereiche. Jedes Fachgebiet kann dazu nach bestem Wissen und Gewissen seine eigene Expertise einbringen. Zu dieser Haltung sind wir durch den Eid, den wir alle abgelegt haben, verpflichtet.

Bürgin D.: Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter. Urban& Fischer 1993

Frank R., Mangold B. (Hrsg.): Psychosomatische Grundversorgung bei Kindern und Jugendlichen. Kohlhammer 2001

Herpertz-Dahlmann B., Warnke K. (Hrsg.): Psychosomatisches Kompendium der Pädiatrie. Hans Marseille 2006

Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter. Hrsg.: Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, der Bundesgemeinschaft leitender Klinikärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und dem Berufsverband der Ärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, Deutscher Ärzte-Verlag 2007

Thun-Hohenstein L.(Hrsg): Kinder-und Jugendpsychiatrie in Österreich. Verlag Krammer, 2007


Definition der österreichischen Arbeitsgemeinschaft für Sozialpädiatrie und Entwicklungsdiagnostik
Sozialpädiatrie befasst sich mit gesundheitsbezogenen Aspekten der wechselseitigen Bedingtheit von Kind und Umwelt (Gesellschaft, Familie, Bildungswesen etc.), d. h. mit Bedingungen und Störungen von Gesundheit und Entwicklung.
  • Das sozialpädiatrische Behandlungskonzept bezieht sich daher immer auch auf den familiären und psychosozialen sowie einen interdisziplinären Kontext.
  • Sozialpädiatrie beschäftigt sich v. a. mit Problemen und dem Lebensraum von Kindern und Jugendlichen, welche unter außergewöhnlichen oder besonderen (z. B. mehrdimensionalen, chronischen etc.) Belastungen stehen.
  • Sie bezieht sich sowohl auf individuelle Entwicklungsverläufe einzelner Kinder und Jugendlicher wie auch auf die Betrachtung kollektiver Bedingungen (z. B. bestimmter Bevölkerungsgruppen oder grundsätzlicher Fragen der altersspezifischen Besonderheiten des Gesundheitsverhaltens und Gesundheitsbewusstseins etc.) und assoziierten Störungen.
  • Ziel sozialpädiatrischen Handelns bzw. sozialpädiatrischer Aktivität ist die Behandlung und Unterstützung von Kindern und Jugendlichen zur Erreichung höchst möglicher Autonomie im Sinne einer eigenständigen Lebensbewältigung und einer höchst möglichen gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Hierbei sind sowohl die individuelle Befähigung des Kindes als auch die umweltbestimmten Entwicklungsbedingungen zu beachten.
  • Die gesundheitspolitische Dimension der Sozialpädiatrie ist international sehr uneinheitlich definiert und in Österreich bisher vage und unklar entwickelt. Eine Basis von völkerrechtlich formuliertem Anspruch stellt aber jedenfalls die „UNO-Konvention über die Rechte des Kindes“ (1990) dar, welche als Grundlage auch „sozialpädiatrischer Rechte“ gesehen werden kann. Eine aktuelle Entwicklung hierzu ist auch der „Young Rights Action Plan“ (YAP).
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Psychsomatisches Denken – verschiedene Fachgebiete sollen Hand in Hand arbeiten.

B. Hackenberg

Abb 1.: Graphische Darstellung des MAS (Multiaxiales Klassifikationsschema) als ganzheitliches Modell

B. Hackenberg, Wien, psychopraxis. neuropraxis 1/2009

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