zur Navigation zum Inhalt
© Privat
Univ.-Prof. Dr. Armand Hausmann
© Buenos Dias/photos.com

Abb. 1: Der Einsatz von Antidepressiva in der Therapie der bipolaren Depression wird sehr kontroversiell diskutiert.

 

Die pharmakologische Behandlung der Bipolaren Störung

Akuttherapie und Phasenprophylaxe

Zusammenfassung: Da die Bipolare Störung eine Erkrankung ist, die jahrelange Therapie erfordert, wird die Akuttherapie der manischen und depressiven Episode einer Bipolaren Störung gemeinsam mit der Phasenprophylaxe besprochen. Bei der Phasenprophylaxe sollte generell jene Medikation gewählt werden, die schon in der Akuttherapie wirksam war. Dabei müssen individuelle substanzspezifische Nebenwirkungen beachtet werden.

Die Akuttherapie der manischen Episode

Bei der akuten Manie unterscheidet man Episoden mit und ohne psychotische Symptome, euphorische und dysphorische Symptome sowie gemischte manische Episoden. In praxi werden zwei Situationen auf den Behandler zukommen. Entweder handelt es sich um das de novo Auftreten einer manische Episode, das heißt ohne Vorbehandlung, oder die Manie tritt im Rahmen einer vorbestehenden Therapie auf. Auch hier wiederum kann von zwei unterschiedlichen Szenarien ausgegangen werden: Der Patient kippte von einer Depression in die Manie oder es kam, unter laufender antimanischer Therapie, zu einem Rückfall.

Im Fall des Kippens soll das Antidepressivum, falls implementiert, durch eine antimanische Therapie ersetzt werden. Im zweiten Fall sollte ein Serumspiegel des Antimanikums vorgenommen und die Dosis dementsprechend adjustiert werden. Befanden sich die Spiegel im Normbereich, so sollte ein zweites Antimanikum implementiert werden. Auf jeden Fall ist auf eventuelle Interaktionen der beiden Substanzen zu achten.

Tritt die leichte oder mittelgradige manische Episode ohne Vorbehandlung auf, so sollte man zuerst versuchen der Symptomatik mit einer Monotherapie zu begegnen. Bezüglich der Wirksamkeit bei euphorischer Manie gibt es zwischen den Substanzklassen Lithium, Antiepileptika wie Valproinsäure (VPS) oder Antipsychotika wie Ziprasidon, Olanzapin, Risperidon, Quetiapin, Aripiprazol kaum einen Unterschied. Rascheren Wirkungseintritt erzielt man mit Antipsychotika im Vergleich zu Lithium oder VPS.

Sollte eine bessere Wirksamkeit angestrebt werden, so ist eine Add-On-Therapie mit Lithium oder einem Antiepileptikum und Antipsychotikum anzustreben. VPS und Lithium scheinen bei manischen Patienten ohne eingesprengte depressive Symptomatik gleich guten Response-Raten zu besitzen. Reizbarkeit und Dysphorie bei manischen Patienten wurde assoziiert mit, im Vergleich zu Lithium, höheren Ansprechraten auf VPS; gleiches gilt für manische Patienten mit einer Geschichte eines schlechten Ansprechens auf Lithium.

Euphorische und psychotische Manie

Zur Behandlung der euphorischen Manie werden Stimmungsstabilisatoren wie zum Beispiel Lithium oder Antiepileptika wie zum Beispiel VPS, Carbamazepin oder Oxcarbazepin sowie neuere atypische Antipsychotika der zweiten und dritten Generation wie etwa Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Aripiprazol, Ziprasidon, empfohlen. Zu Amisulprid liegt nur eine nicht kontrollierte Studie vor. Bei schweren manischen Episoden kann gleich zu Beginn eine Kombination aus Antipsychotikum und Stimmungsstabilisator in die Therapie implementiert werden.

Lithium ist bei atypischen Symptomen der Manie, wie beispielsweise psychotische und dysphorische Manie, weniger effektiv als bei der „rein euphorischen“ Manie. Alternativ kann VPS verwendet werden. In jedem Fall sollten zusätzlich neue Antipsychotika (NAP) gegeben werden, wobei aufgrund der geringeren bis fehlenden extrapyramidalen Nebenwirkungen diesen der Vorzug vor klassischen Antipsychotika gegeben werden soll. Bei sehr agitierten Patienten sollten die intramuskulären Injektionsformen von Olanzapin, Ziprasidon und von Aripiprazol zum Einsatz kommen. Kann auf den Einsatz von typischen Neuroleptika nicht verzichtet werden (z.B. bei iv-Gabe oder bei starker Agitiertheit), so sollte ihre Verwendung zeitlich begrenzt erfolgen. Bei längerem Gebrauch wären EPS (extrapyramidale Symptome)-induzierende sowie potenziell depressiogene Wirkungen zu befürchten. Das Risiko für das Auftreten von EPS ist bei den neueren Substanzen wie Aripiprazol, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Ziprasidon als wesentlich geringer als bei den alten, typischen Neuroleptika oder als kaum vorhanden (Clozapin, Quetiapin) einzustufen.

Die Akuttherapie einer depressiven Episode

Die Therapie keiner anderen Phase wird kontroversieller diskutiert als die der depressiven. Die Kontroverse betrifft die Anwendung von Antidepressiva in der Therapie der bipolaren Depression. Anti depressiva werden von vielen Psychiatern als stimmungsdestabilisierend und unwirksam angesehen und deswegen nur sehr zögerlich eingesetzt. Die Wirksamkeit von Antidepressiva (TZK, SSRI, SNRI) ist aber metaanalytisch abgesichert.

Dass Antidepressiva ein affektives Kippen in die Hypomanie oder Manie induzieren können, scheint in der Vergangenheit überschätzt worden zu sein. Zusätzlich scheint dieses Phänomen nicht klassen- sondern substanzspezifisch zu sein. Tri- und tetrazyklische Antidepressiva (TZK) scheinen schon, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) scheinen aber kein erhöhtes „Switch“-Risiko zu beherbergen. Aus klinischer und legistischer Vorsicht, nicht aber aus wissenschaftlicher Evidenz heraus, sollte bei Implementierung eines Antidepressivums ein antimanisch wirksamer Stimmungsstabilisator (SST) hinzutherapiert werden. Oft stellt sich die bipolare Depression als atypisch dar. In diesen Fällen sollte mit einem Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer (NDRI) therapiert werden. Dieser kann auch in Kombination mit einem SSRI appliziert werden, um eventuell SSRI-bedingte Nebenwirkungen wie Nausea oder sexuelle Nebenwirkungen zu verringern. NDRI scheinen „Switchraten“ auf Plazebo-Niveau zu besitzen. Bei mangelnder Antwort auf ein SSRI oder SNRI können Dopaminagonisten oder Modafinil adjuvant verwendet werden.

Wie lange ein Antidepressivum nach der Akuttherapie weitergeführt werden soll, bleibt wissenschaftlich vollkommen offen. Es sollte bis zur Remission fortgeführt werden – hierfür gibt es zwar keine Daten, aber klinische Evidenz. Die Argumente für eine solche Strategie: Jedes Residualsymptom beherbergt die Wahrscheinlichkeit eines weiteren Rezidivs; chronisch depressive Patienten brauchen oft deutlich länger bis zur Remission als nicht chronifizierte Patienten. Die Empfehlung nach zwei Monaten das Antidepressivum regelhaft abzusetzen, ist weder praktisch-klinisch noch Evidenz-, sondern lediglich Eminenz-basiert.

Die antidepressiven Eigenschaften der SST wie Lithium, VPS oder Lamotrigin (LTG) reichen in der Regel nicht für die Akutbehandlung einer schweren depressiven Symptomatik aus. Diese sowie NAP können zur adjuvanten Behandlung in dieser Indikation verwendet werden. Als Alternativen zur Verwendung von Antidepressiva liegen nun Daten für neuere Antipsychotika vor. Für Quetiapin liegen plazebokontrollierte Studien vor, die einen guten Effekt bei der Monotherapie bipolarer Depressionen dokumentieren. Für Olanzapin konnte für die Kombinationstherapie mit Fluoxetin ein guter antidepressiver Effekt nachgewiesen werden, wobei die antidepressive Wirksamkeit wohl eher dem Fluoxetin oder dem durch die Add-On-Therapie bedingten, erweiterten Wirkmechanismus, als Olanzapin zuzuschreiben ist.

Weiterhin werden Lithium, Carbamazepin, Oxcarbazepin und neuere Antipsychotika zur adjuvanten Behandlung mit Antidepressiva der akuten Depression im Rahmen einer bipolaren Störung empfohlen. Bei Nicht-Ansprechen der Therapie trotz Behandlung mit SSRI und Stimmungsstabilisatoren sollte als nächster Schritt, obschon hierfür sehr wenig Literatur vorliegt, die Kombination mit einem zweiten Stimmungsstabilisator erfolgen. Um einen besseren Vergleich der Wirkgrößen zu gewährleisten, wurde NNT (numbers needed to treat) eingeführt. Die NNT gibt an, wie viele Patienten behandelt werden müssen um eine zusätzliche Response oder Remission zu erreichen.

In der Therapie der bipolaren Störung werden NNT von circa drei bis neun berichtet. Medikamente mit einer NNT von über zehn dienen eher als therapeutische Alternativen. NNT von unter drei sind bisher nie erreicht worden. Bei therapieresistenter bipolarer Depression gibt es derzeit keine evidenzbasierten Daten. Experten empfehlen die Therapiealgorithmen der Behandlung der unipolaren Depression beizubehalten. Dies hieße allerdings auch, dass man Antidepressiva bei Therapieresistenz eventuell lebenslang als Phasenprophylaktikum applizieren sollte. Die Indikationsstellung zur Elektrokrampftherapie (EKT) sollte bei fortwährendem Therapieversagen besonders im Hinblick auf das beträchtliche Suizidrisiko nicht allzu lange aufgeschoben werden.

Die Akuttherapie einer gemischten Episode

Ein Mischzustand nach DSM-IV oder eine gemischte Episode nach ICD-10 liegt dann vor, wenn gleichzeitig Symptome einer Manie und Depression für mindestens eine Woche erfüllt sind. Mischzustände sind generell mit einem schlechteren Behandlungserfolg assoziiert, da sie spät erkannt werden und die richtige (Kombinations-)Therapie erst spät einsetzt. Kontrollierte Daten haben gezeigt, dass VPS und Carbamazepin in dieser Indikation Lithium überlegen sind. Darüber hinaus gibt es Hinweise, die ein günstiges Ansprechen auf NAP wie Olanzapin, Risperidon, Ziprasidon und Quetiapin bei Mischzuständen nahe legen. Ziprasidon ist jedoch das einzige NAP, das bei gemischten Episoden zugelassen ist. Antidepressiva sollten in dieser Indikation nicht als Monotherapie gegeben werden. Hierfür gibt es zwar keine wissenschaftliche Evidenz, aber die klinische Erfahrung lässt ein solches Vorgehen ratsam erscheinen. Benzodiazepine (z. B. Clonazepam) können als symptomatische Zusatztherapie zur Therapie dysphorischer Symptome eingesetzt werden.

Rapid Cycling (RC)

Die Behandlung von RC-Verläufen ist schwierig, und die alleinige Therapie mit Lithium oder VPS ist häufig nicht erfolgreich. VPS soll besser wirksam sein als Lithium. Dies konnte allerdings bisher nie einwandfrei belegt werden. Als Alternative steht auch Lamotrigin zur Verfügung, das als bisher einziges Antiepileptikum einen rückfallprophylaktischen Effekt bei Bipolar-II-Patienten mit Rapid Cycling in einer großen kontrollierten Studie zeigen konnte.

Die Verabreichung von trizyklischen Antidepressiva oder von Stimulanzien sollte in jedem Fall vermieden werden, da sie eine Beschleunigung der Zyklusfrequenz hervorrufen können. Bereits implementierte Antidepressiva sollten ausgeschlichen werden. In der Praxis sollte bei Bestehen von Rapid Cycling zu einem bereits verordneten Stimmungsstabilisator, zum Beispiel Lithium, ein weiterer SST, etwa VPS, hinzutherapiert werden. Wenn dadurch das Geschehen nicht zu beeinflussen ist, wie es etwa beim Ultra Rapid Cycling der Fall sein kann, kann auch die Zugabe eines dritten Stimmungsstabilisators Sinn machen.

Die Phasenprophylaxe der Bipolaren Störung

Da die Bipolare Störung eine hochrezidivierende Erkrankung ist, welche jahrelange Therapie erfordert, müssen die substanzspezifischen Nebenwirkungen individuell auf den Patienten abgestimmt werden. Aufgrund von medikamenteninduzierten Nebenwirkungen sollten in gegebenen Abständen somatische Untersuchungen durchgeführt werden. Für die Phasenprophylaxe sollte man jene Medikation wählen, welche schon in der Akuttherapie wirksam war. Eine Erhaltungstherapie sollte im Anschluss an die akute Phase erfolgen und bei allen Patienten für mindestens ein Jahr fortgeführt werden, um einen Rückfall in die primäre, der aktuellen Symptomatik zugrunde liegende, Episode zu verhindern.

Eine pharmakologische Langzeittherapie sollte, darüber besteht bei allen internationalen „Guidelines“ Übereinstimmung, ab der ersten manischen Episode implementiert werden. Dies sollte natürlich nur im Konsens mit dem Patienten geschehen. Die Dosis der Akuttherapie sollte in der Langzeitprophylaxe beibehalten werden – nach dem Motto: „What makes you well, keeps you well.“ Die Evidenz zeigt, dass Lithium, Lamotrigin, Olanzapin und VPS im Vergleich zu Plazebo eine signifikant höhere Wirksamkeit in der Prävention eines Rezidivs, egal welcher Auslenkung, zeigen. Lithium, Quetiapin, Aripiprazol, und Olanzapin reduzierten signifikant manische Rezidive im Vergleich zu Plazebo. Ebenfalls im Vergleich zu Plazebo reduzierten Lamotrigin und VPS depressive Episoden. Lithium im Vergleich zu Lamotrigin verhinderte signifikant häufiger manische Rezidive und Olanzapin im Vergleich zu Lithium verhinderte signifikant häufiger manische Rezidive.

Add-On-Therapien in der Phasenprophylaxe haben, im Vergleich zur Monotherapie, eine bessere Wirksamkeit bezüglich der Reduktion von Rezidiven gezeigt. Während Antidepressiva in der Phasenprophylaxe der unipolaren Depression gut evaluiert sind, liegen keine Daten zur Langzeitbehandlung mit Antidepressiva bei Bipolar I und Bipolar II vor. Die Frage des Ausschleichens von Antidepressiva oder Antipsychotika ist individuell anzupassen, da derzeit diese Frage in der Literatur kaum beantwortet werden kann.

Die Art der affektiven Auslenkung (depressiv oder manisch) der aktuellen Episode hat eine Auswirkung auf die Wahrscheinlichkeit der Art eines Rezidivs. Wenn beispielsweise die Indexepisode eine manische war, so ist die Wahrscheinlichkeit dass das Rezidiv manischer Natur ist, um einen Faktor zwei bis drei erhöht. Das gleiche gilt für eine depressive Indexepisode. Eine Hilfestellung zur Auswahl der „richtigen“ Pharmakotherapie könnte ein neuer hypothetischer, aus einer praktisch-klinischen Perspektive entstandener, Algorithmus darstellen. Auch dieser beruht auf der prädominanten Polarität.

Die phasenprophylaktische Therapie bei vorherrschender depressiver Polarität sollte mittels Lamotrigin durchgeführt werden. Dies betrifft circa 60 Prozent aller bipolaren Patienten. Die Charakteristika dieser Patienten bestünden öfter aus einer depressiven Indexepisode, einem saisonalen Muster, höheren Raten an Bipolar-II-Verläufen und Suizidversuchen. Die manische Polarität, welche circa 40 Prozent aller bipolaren Patienten betrifft, sei charakterisiert durch eine höhere Prävalenz an manischen Indexepisoden, an Bipolar-I-Verläufen und durch höhere Prävalenzraten an Substanzmissbrauch. Diese Patienten würden besser von NAP profitieren.

Patienten mit Komorbiditäten

Für die Phasenprophylaxe bei bipolaren Patienten mit Komorbiditäten liegen kaum gesicherte Daten vor. Normalerweise werden Patienten mit Komorbiditäten aus randomisierten kontrollierten Studien (RCT) ausgeschlossen. Gemischte Episoden und Rapid Cycling-Verläufe sind überrepräsentiert bei bipolaren Patienten mit Alkoholabhängigkeit. Einige Studien zeigen die Wirksamkeit einiger Antikonvulsiva wie Carbamazepin, Topiramat und VPS in der Behandlung des Alkoholismus. Lithium zeigte sich als unwirksam hinsichtlich Prävention des Alkoholkonsums in einer groß angelegten Studie.

So wurde VPS in einer 24-wöchigen, doppelblinden, plazebokontrollierten Studie in der Therapie von bipolaren Patienten mit Alkoholabhängigkeit untersucht. Alle Studienteilnehmer erhielten Lithium und psychosoziale Interventionen und wurden randomisiert zu entweder VPS oder Plazebo. Nach 24 Wochen hatten Patienten der Valproinsäuregruppe signifikant weniger Tage mit starkem Alkoholkonsum und einen Trend zu weniger Drinks pro Tag mit starkem Alkoholkonsum.

 

Literatur beim Verfasser

1 Department für Psychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Universität Innsbruck

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben