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Die Notwendigkeit spezifischer Ressourcen, Strukturen und Rahmenbedingungen für die Kindermedizin am Beispiel der Kinder- und Jugendpsychiatrie

Dieser Artikel soll auf einen speziellen Bereich innerhalb der Kindermedizin, nämlich die Kinder- und Jugendpsychiatrie, fokussieren und exemplarisch an diesem Fachgebiet, stellvertretend für viele Bereiche der Kinderheilkunde, die Notwendigkeit spezieller Ressourcen und Rahmenbedingungen in der Versorgung, welche die Kinder, Jugendlichen und deren Familien benötigen, aufzeigen. Trotz guter konzeptioneller Rahmenbedingungen, die auf europäischer Ebene, z. T. auch in Österreich, in den letzten beiden Jahrzehnten geschaffen wurden, kommt es nur zu einer langsamen Verbesserung der Versorgungsrealität im kinder- und jugendneuro-logischen/-psychiatrischen Bereich, sodass es noch erheblichen Weiterentwicklungsbedarf gibt. Vordergründig stellen sich vor allem ökonomische Argumente einer nachhaltigen Weiterentwicklung der Versorgung entgegen.

Europäische Entwicklung

Seit Beginn der 90er Jahre gibt es auf europäischer Ebene vermehrt Initiativen, psychische Gesundheit als integralen Bestandteil von Gesundheit anzuerkennen. Einerseits mit Fokus auf das Individuum, auf Wohlbefinden und Lebensqualität, andererseits mit Fokus auf die Gemeinschaft im Sinne von Stärkung der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit und somit Sicherung von Wohlstand.

Eine zentrale Schlussfolgerung dieser Entwicklung lautet: „There is no health without mental health“ (WHO u. EU-Kommission, 1999).

Diesen Bemühungen liegt die Erkenntnis über die Bedeutung von psychischen Prozessen zugrunde, und in ihnen wird ein intendierter Integrationsprozess (als Gegenbewegung zur Ausgrenzung) von Menschen mit psychischer Erkrankung und/oder Behinderung in europäischen Gesellschaften sichtbar. Ein altersspezifischer Fokus für kinder- und jugendspezifische Fragestellungen wurde erst ab 2004 in die Diskussion eingeführt (Luxemburg-Konferenz, WHO- Helsinki-Mental-Health-Declaration for Europe). Die Europäische Fachärztevereinigung, Sektion Kinder- und Jugendpsychiatrie (UEMS/CAP) sowie die European Society for Child and Adolescent Psychiatry (ESCAP) haben seitdem übernommen, die Bedürfnisse und die Erfordernisse im Zusammenhang mit der psychischen Gesundheit von Kindern einzumahnen. In der ESCAP-Florenz-Deklaration (2007) wird die gemeindenahe (lebensweltnahe) interdisziplinäre Versorgung auf Basis reliabler Forschungsgrundlagen gefordert und auf die bestehenden Versorgungsdefizite in den unterschiedlichen europäischen Ländern hingewiesen. Besonders wurde auf die Bereiche Gesundheitsförderung und -prävention während Schwangerschaft und Entbindung, sowie auf die vernachlässigte Übergangsphase zwischen der Adoleszenz und dem frühen Erwachsenenalter hingewiesen.

Aktuelle positive österreichische Entwicklungen

Mit der Etablierung des Sonderfaches Kinder- und Jugendpsychiatrie im Februar 2007 wurde ein bedeutender Schritt zur Verbesserung der Betreuung von psychisch kranken Kindern und Jugendlichen sowie solchen mit Entwicklungsstörungen geschaffen. Dieses Sonderfach löst das seit 1975 bestehende Additivfach ab, das keine hinlängliche Grundlage für die Schaffung von Strukturen einer fachlich ausreichenden und flächendeckenden Versorgung, wie sie in viele europäischen Ländern zwischenzeitlich vorhanden ist, bot. Die Voraussetzungen für den Aufbau eines hochwertigen, bundesweiten Versorgungsangebotes sind gut. Die Kinder- und Jugendpsychiatrie/ Entwicklungsneurologie verfügt über ein fundiertes und wissenschaftlich begründetes Lehrgebäude, über erprobte und evaluierte Behandlungsformen, zu dem sind die Standards der fachärztlichen Ausbildung in Kooperation mit der UEMS/CAP auf europäischem Niveau definiert.

1997 wurde durch die Festschreibung von fachspezifischen Abrechnungspositionen im System der leistungsorientierten Krankenhausfinanzierung Kriterien für kinder- und jugendpsychiatrische Krankenhauseinheiten formuliert, in deren Zentrum das multidisziplinäre Team mit leistungsdifferenzierter und leistungsadäquater Personalausstattung steht.

2004 wurden gemeinsam mit dem Österreichischen Bundesinstitut für Gesundheitswesen (ÖBIG) Strukturqualitätskriterien für die Kinder- und Jugendpsychiatrie festgelegt. Die Versorgung sollte hierarchisch gegliedert sein, ambulant vor stationär, regional vor zentral, das Angebot soll interdisziplinär, leicht zugänglich, unabhängig vom sozialen Status, wenn nötig auch langfristig und in Zusammenarbeit mit benachbarten Institutionen erfolgen.

Die dazu notwendigen Strukturelemente der Versorgung, die bundesweit in ausreichendem Umfang entwickelt werden müssen, sind:

 

1. Krankenhausabteilungen für Kinder- und Jugendpsychiatrie (KJP), die das ganze Spektrum des Faches abdecken (alle Altersgruppen, alle Schweregrade inklusive UbG und Rehabilitation), wobei die Ausstattung derartiger Stationen den Kennzahlen in der Leistungsorientierten Krankenhausfinanzierung und der Personalberechnung nach der derzeitig gültigen Fassung der Psychiatrie- Personalverordnung BRD (Psych-PV) entsprechen müssen.

 

2. Konsiliar- und Liaisonsdienste der KJP zur Unterstützung der medizinischen und nichtmedizinischen Nachbar- bereiche

 

3. Teilstationäre Einheiten der KJP, insbesondere Tageskliniken, die als Teile des Krankenhauses, aber auch außerhalb organisiert sein können.

 

4. Ambulante und mobile Einheiten der KJP, die unabhängig von Krankenhausambulanzen eine wohnortnahe, in hohem Maße interdisziplinäre Betreuung ermöglichen.

 

5. Niedergelassene FachärztInnen, PsychologInnen und PsychotherapeutInnen mit entsprechenden Verträgen mit den Sozialversicherungsträgern.

 

Grundsätzlich wird die Qualität der Versorgung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie/ Entwicklungsneurologie wesentlich durch die Personaldichte bestimmt, der Faktor „Personal“ muss daher in den Planungen entsprechend berücksichtigt werden.

Diese Strukturqualitätskriterien, die gemeinsam mit dem ÖBIG entwickelt wurden, hätten in weiterer Folge durch den Eingang in den österreichischen Strukturplan Gesundheit 2006 per Verordnung für die Länder Verbindlichkeit erlangen sollen.

Nun zur österreichischen Realität:

Die definierten Strukturqualitätskriterien wurden letztlich nicht in den österreichischen Strukturplan Gesundheit (ÖSG) 2006 aufgenommen. Da für andere Fachdisziplinen, z. T. auch in der Kindermedizin diese qualitätssichernden Strukturkriterien bereits festgelegt wurden, fragt man sich, von wem und warum die Kinder- und Jugendpsychiatrie hier benachteiligt/diskriminiert wurde. Damit besteht Gefahr, dass bei ungenügender Ausstattung (mit ausreichend qualifiziertem Personal) die notwendige Qualität nicht mehr geleistet werden kann und möglicherweise ineffiziente Behandlung zur Folge hätte.

Zudem bestehen in Österreich Bestrebungen, eine strikt diagnosebezogene Krankenhausfinanzierung (Haupt- und Nebendiagnosen) einzuführen. Eine solche ist natürlich nicht in der Lage, die sich aus der in der Kinderpsychiatrie notwendigen Mehrebenendiagnostik ergebenden vielschichtigen Interventionen abzubilden.

Eine weitere, die Versorgung im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie/ Entwicklungsneurologie hemmende bzw. verschlechternde Entwicklung sind Managementstrategien, die um Kosten zu sparen, betriebsorganisatorische Rahmenbedingungen schaffen, die wesentliche Arbeitsprinzipien des Fachgebiets ignorieren. Es wird die interdisziplinäre Arbeitsweise (Teamarbeit) in der Kinder- und Jugendpsychiatrie aufgelöst und durch unabhängige, nebeneinander arbeitende, fächerspezifische Organisationseinheiten ersetzt.

Unter dem Deckmantel „Kostenersparnis“ und „Effizienzsteigerung“ wurden z. B. im LKH Klagenfurt, an der Abteilung für Neurologie und Psychiatrie des Kindes- und Jugendalters die PsychologInnen, ErgotherapeutInnen, PhysiotherapeutInnen, LogopädInnen aus der Organisationseinheit der Abteilung herausgelöst und jeweils einer eigenen Leitung unterstellt. Dadurch kam es zu einer Verkomplizierung der Organisationsabläufe, die vor allem für den ärztlichen Bereich mit Mehraufwand verbunden ist und sich in erster Linie auf der Ebene der konkreten Patientenbehandlung abbildet. Hierbei wurde deutlich, wie schwer es ist, die spezifischen Bedürfnisse des Fachgebietes den Führungsebenen verstehbar und einsichtig zu machen. Dies betrifft auch die Leitenden der neu entstandenen Organisationseinheiten, die für den Gesamtbereich ihres Bereiches zuständig sind und in der Regel über keine oder kaum Fachkompetenz im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie/ Entwicklungsneurologie verfügen. Diese kennen auch nicht die spezifische Arbeitsweise im interdisziplinären Team und kommen den, von Seiten der ökonomischen Führung gemachten Vorgaben nach, auch wenn sie offensichtlich falsch sind. Ziel dieser Managementstrategien ist es, Psychologen und funktionelle Therapeuten flexibel in allen Fachbereichen (Pädiatrie, Geriatrie, usw.) einzusetzen.

Weiters problematisch für die Versorgung erweist sich der Umstand, dass durch die Diskussionen um die Gesundheitsreform es im Bereich der niedergelassenen Versorgung bisher, mit Ausnahme Vorarlbergs, zu keinen Verträgen zwischen niedergelassenen Kinder- und Jugendpsychiatern und Krankenkassen gekommen ist, die Verhandlungen darüber wurden ausgesetzt oder verschoben.

Forderungen zur nachhaltigen Entwicklung der Kinder- und Jugendpsychiatrie/ Entwicklungsneurologie

Aufbau einer raschen flächendeckenden Versorgung basierend auf den oben genannten Strukturelementen (Österreichischen Bundesinstitut für Gesundheitswesen), dazu gehört die verbindliche Verankerung der Strukturqualitätskriterien für das Sonderfach Kinder- und Jugendpsychiatrie und des Additivfaches Kinderneurologie im österreichischen Strukturplan Gesundheit (ÖSG).

Die festgelegten Standards für die Krankenhausbehandlung müssen die Besonderheiten der Kinder- und Jugendpsychiatrie in Diagnostik und Therapie berücksichtigen.

Die Einbringung der Fachgesellschaft und der Fachgruppen in die Planungsprozesse sollte auf Bundes- und Länderebene die fachspezifische Expertise sichern.

 

Literatur bei den Verfassern
Zu den Autoren
Prim. Univ.-Doz. Dr. Georg Spiel
Facharzt für Neurologie, Neuropädiatrie, Kinder- und Jugend- psychiatrie – Psychotherapeut
Vorstand der Abteilung für Neurologie und Psychiatrie des Kindes- und Jugendalters, LKH Klagenfurt, St. Veiter-Straße 47, 9020 Klagenfurt
E-mail:
Dr. Rudolf Winkler
Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Neuropädiatrie; Psychiatrie, Neurologie -Psychotherapeut
Erster Oberarzt an der Abteilung für Neurologie und Psychiatrie des Kindes- und Jugendalters, LKH Klagenfurt, St. Veiter-Straße 47, 9020 Klagenfurt
E-mail:

Dr. Rudolf Winkler, Univ.-Prof. Dr. Georg Spiel, Abteilung für Neurologie und Psychiatrie des Kindes- und Jugendalters, Pädiatrie & Pädologie

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