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Erschöpfung und Zynismus sind Kardinalsymptome eines Burn-Out-Syndroms. Die depressive Störung ist dagegen gekennzeichnet durch gedrückte Stimmung, Interessensverlust und Freudlosigkeit sowie einen verminderten Antrieb über zwei Wochen.
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Ao. Prof. Dr. Henriette Walter Univ. Klinik für Psychiatrie, Medizinische Universität Wien

Hochsensitiv: Einfach anders und trotzdem ganz normal: Leben zwischen Hochbegabung und Reizüberflutung Trappmann-Korr, Birgit 336 Seiten, € 19,50 VAK, 2010 ISBN 978-3-86731-060-4 Die Sozialpsychologin informiert hier Therapeuten und Betroffene.n

 
Psychiatrie und Psychotherapie 23. November 2010

Die totale Erschöpfung

Differentialdiagnose und Behandlung des Burn-Out-Syndroms.

Das Burn-Out-Syndrom definiert einen andauernden Zustand der totalen Erschöpfung, sowohl körperlich als auch emotional. Der Begriff Burn-Out wurde erstmals 1974 von dem New Yorker Psychoanalytiker Herbert J. Freudenberger bei sich und anderen pflichtbewussten Mitarbeitern von Hilfsorganisationen als psychischer und physischer Erschöpfungszustand beschrieben. Burn-Out ist keine typische Managerkrankheit. Im Gegenteil: Angehörige helfender Berufe wie Krankenschwestern und -pfleger, Ärzte und Ärztinnen, Lehrer etc. sind besonders oft betroffen. So zeigte kürzlich eine amerikanische Studie, dass bis zu 80 Prozent der Ärzte ein mildes Burn-Out haben.

 

Eine Schweizer Untersuchung bei Ärzten ergab ein schweres Burn-Out bei vier Prozent und ein mittelschweres Burn-Out (Erschöpfung und/oder Entfremdung von der Arbeit) bei fast einem Drittel der Befragten, was etwa dem europäischem Durchschnitt zu entsprechen scheint. Demografische Prädiktoren für ein Burn-Out bei Schweizer Ärzten waren männliches Geschlecht, ein mittleres Alter und Praktizieren am Land.

Berufsbezogene Prädiktoren waren eine hohe Arbeitsbelastung, intensiver Kontakt mit Krankenversicherern, übermäßig empfundene Ansprüche der Patienten und konflikthafte Beziehungen am Arbeitsplatz. Internationalen Studien zufolge leiden zwei bis vier Prozent der Bevölkerung an einem echten Burn-Out, in Österreich also rund 200.000 bis 400.000 Menschen.

Wer nicht „nein“ sagen kann

Ein voller Terminkalender führt nicht zwangsläufig zum Burn-Out. Stress bei besonderen Herausforderungen ist nicht negativ, wenn diese Belastung zeitlich begrenzt ist. Positiver „Eustress“ kann bekanntlich sogar beflügeln. Kritisch ist hingegen negativer Dauerstress, „Distress“, wenn die Belastung zum Dauerzustand wird – zu viel Arbeit bei zu wenig Mitbestimmung, zu hohe persönliche Erwartungen, erschöpfende Überbelastung, wiederholte Frustration, Nichterreichen der Ziele. Burn-Out riskiert, wer sich selber überfordert, alles immer perfekt machen will, ständig für andere da ist und nicht „nein“ sagen kann. Dazu kommen äußere Faktoren, Angst um den Arbeitsplatz und zunehmender Leistungsdruck. Burn-Out ist ein Prozess, der stufenweise fortschreitet (Kasten 1).

DIFFERENTIALDIAGNOSE

Die Differentialdiagnose orientiert sich am Kardinalsymptom Erschöpfung, welches mit Schläfrigkeit einhergehen kann und begrifflich oft schwer von Müdigkeit abzugrenzen ist. Erschöpfung bzw. Müdigkeit ist das nach Schmerzen am häufigsten geklagte Symptom in der Allgemeinbevölkerung und absolut unspezifisch. Klar definierte somatische Ursachen für einen Erschöpfungszustand müssen ausgeschlossen werden. Bei erschöpften Patienten müssen organische und subjektive Schlafstörungen systematisch exploriert werden.

Das Chronic-Fatigue-Syndrom (CFS) ist durch eine mehr als sechs Monate andauernde durchdringende Müdigkeit (nicht Schläfrigkeit) nicht-organischer Ursache charakterisiert, die sich schleichend oder akut, oft im Anschluss an einen Infekt, einstellt und durch Ruhe nicht bessert. Beim CFS (ICD-10 G93.3) werden charakteristische Begleitsymptome wie Schluckschmerzen, druckdolente Lymphknoten und ein neuartiger Kopfschmerz gefordert, ansonsten wird von einer Chronic Fatigue (> 6 Monate Dauer) oder verlängerten Fatigue (1–6 Monate Dauer) (ICD-10 R53) gesprochen.

Bei verschiedenen psychiatrischen Störungen kann Erschöpfung bzw. Müdigkeit als Hauptsymptom (Neurasthenie F48.0) oder als Begleitsymptom auftreten. Patienten können gleichzeitig mehrere mit Erschöpfung einhergehende Diagnosen haben. Bis zur Hälfte der Patienten mit einem CFS hat gleichzeitig eine Depression, wobei letztere ebenfalls bei bis zu einem Drittel der Patienten mit Herzinsuffizienz zu finden ist.

Klare Grenzen: Burn-Out und Depression

Im klinischen Alltag werden Burn-Out (Kasten 2) und Depression oft unscharf voneinander abgegrenzt. Von Vertretern der Depressionshypothese wird unter anderem argumentiert, dass das Etikett Burn-Out wenig hilfreich sei, weil es die zielgerichtete Behandlung einer Depression verhindere. Von den Vertretern der „Nicht-Depressions-Hypothese“ wird argumentiert, dass längst nicht alle Patienten mit einer Burn-Out-Symptomatik depressiv seien und Burn-Out im ICD-10 nicht als psychiatrisches Syndrom gelistet sei.

In der großen finnischen Health 2000 Studie wurden gleichzeitig das MBI (Maslach-Burn-Out-Inventar) erhoben und ein strukturiertes psychiatrisches Interview zur Diagnose einer depressiven Störung (CIDI) durchgeführt. Eine klinisch relevante Depression fand sich bei 20 Prozent der Untersuchten mit mildem Burn-Out und bei 53 Prozent mit schwerem Burn-Out, wohingegen Arbeitnehmer ohne Burn-Out in nur sieben Prozent eine Depression aufwiesen. Mit zunehmendem Schweregrad eines Burn-Outs scheint die Wahrscheinlichkeit für das gleichzeitige Vorliegen einer Depression anzusteigen.

Die Einschätzung jedoch, dass Burn-Out ein Teil einer Depression sei, trifft aufgrund validierter psychometrischer Erhebungen nicht zu. Im klinischen Alltag ist es daher hilfreich, die beiden Diagnosen – Burn-Out und Depression – möglichst scharf auseinander zu halten. Erschöpfung (über Monate) und Zynismus sind die Kardinalsymptome eines Burn-Out-Syndroms. Eine niedergeschlagene, gedrückte Stimmung (depressiver Affekt), Interessenverlust und Freudlosigkeit (Anhedonie) sowie ein verminderter Antrieb über zwei Wochen Dauer sind die Kardinalsymptome einer depressiven Störung gemäß ICD-10. Erschöpfung ist bei einer Depression häufig anzutreffen, wird aber im Gegensatz zur Diagnose des Burn-Out-Syndroms nicht universal gefordert.

Placebokontrollierte Studien zeigen, dass Antidepressiva eine chronische Erschöpfung bei Patienten ohne gleichzeitige depressive Stimmung nicht lindern. Andererseits muss eine Therapie mit Antidepressiva stets erwogen werden, wenn im Verlauf eines Burn-Outs eine klinisch relevante depressive Symptomatik hinzugekommen ist. Verminderter Antrieb und sozialer Rückzug können sowohl bei Depression wie auch bei Burn-Out vorliegen.

Schlafstörungen

Subjektive Schlafstörungen im Sinn einer Insomnie werden von Burn-Out-Patienten häufig, vor allem als ein nicht erholsamer Schlaf, berichtet. Auch berichten Burn-Out-Patienten oft Schlafverlängerungen. Differentialdiagnostisch ist beim erhöhten Schlafbedürfnis immer an ein CFS oder an eine atypische und, in den Wintermonaten, saisonal abhängige Depression mit Hypersomnie zu denken, für welche neben der depressiven Stimmung auch ein gesteigerter Appetit mit Gewichtszunahme gefordert werden. Schlafstörungen stehen nicht selten am Anfang der Entwicklung zu einem Burn-Out-Syndrom. Jede Burn-Out-Abklärung sollte daher eine systematische Schlafanamnese erheben.

Anpassungsstörung

Definitionsgemäß handelt es sich bei der Anpassungsstörung um relativ kurzzeitige Symptome (bis zu 6 Monaten), die als Reaktion auf eine oder mehrere belastende Lebensereignisse (Stressor) aufgetreten sind. Es muss also ein klarer zeitlicher Zusammenhang (maximal 1–3 Monate) bestehen. Es kommt dabei offenbar weniger auf die Schwere der einzelnen Lebensereignisse an als vielmehr auf die subjektive Auswirkung für den Betroffenen und seine Bewältigungsfähigkeiten. Die Differentialdiagnose zum Burn-Out ist vor allem darin zu sehen, dass das Burn-Out sich langsam entwickelt und vor allem durch körperliche Erschöpfung gekennzeichnet ist.

Sucht

Vor allem in späteren Burn-Out-Phasen spielen Beruhigungsmittel, Rauchen und Alkoholkonsum eine Rolle. Wenngleich das Entlastungstrinken, -rauchen oder die Benzodiazepineinnahme zur „Entlastung“ bei Patienten mit Burn-Out an erster Stelle steht, so findet sich dennoch immer wieder eine Suchtmitteleinnahme aufgrund eines „Belohnungswunsches“. Alkohol ist in Österreich die Volksdroge Nummer eins, ist leicht erreichbar und über lange Zeit sozial vertretbar und häufig ist ein zweckgebundener Ge- bis Missbrauch über Jahre erkennbar, bevor es zu Abhängigkeit kommt.

BEHANDLUNG

Zur Therapie des Burn-Out-Syndroms gibt es trotz zahlreicher Einzelhinweise bisher kaum gesichertes Wissen. Im Rahmen der bisher verfügbaren Maßnahmen fehlt ein Gesamtbehandlungsplan, der Diagnostik, Variablenerfassung nach Veränderbarkeit, Attributionsstile, Typenerfassung und Therapie im persönlichen System, maßgeschneiderte Motivationen und Therapie umfasst.

Bisher häufigste Empfehlungen

Kognitiv-behaviorale Techniken mit dem Ziel, belastende Gedanken und Gefühle zu bewältigen oder lernen zu verändern, etwa durch Erkennen der täglichen Widrigkeiten und Erwerb von Bewältigungsstrategien; Zielbestimmung, die eine Erfolgskontrolle erst möglich macht; positive Selbstverstärkung; Wahrnehmung, Akzeptanz und Ausdruck der eigenen Gefühle; Setzen von Prioritäten.

Konstruktive Freizeitgestaltung und Entspannungstrainings, z. B. Autogenes Training, Yoga; Body Scan (Mindfulness Based Stress Reduction; MBSR). Dazu müssen die zugrunde liegenden Belastungsfaktoren bewusst gemacht werden, zumal sie verantwortlich sind für das ständig überhöhte Anspannungsniveau und die damit auf Dauer verringerte Stressresistenz. Gleiches gilt für den Umgang mit Frustrationen, Aggressionen oder gar selbstschädigenden Verhaltensweisen (vom Kaffee-, Nikotin- und Alkoholmissbrauch bis zur sportlichen Überforderung oder Risiko-Sportart als überkompensatorische Selbstbestätigung). Dabei werden genaue Pläne mit Verhaltensweisen erarbeitet und konstruktive Selbstinstruktionen (z. B. auch Notfall-Instruktionen) festgelegt. Wichtig ist auch das exakte Erfassen von Schlüsselreizen (was geschieht, wenn...). Sobald sich derlei abzeichnet, reagiert der Patient umgehend mit den gelernten Selbstinstruktionen oder verankerten Entspannungseffekten. Gegen eine Rückfallgefahr wird eine individuelle Checkliste mit den Warnsymptomen und entsprechenden Verhaltensstrategien erstellt. Das alles muss regelmäßig wiederholt und damit verstärkt werden.Physikalische Behandlungsmaßnahmen erfordern Regelmäßigkeit, Ausdauer und Geduld sowie Eigeninitiative. Neben der dosierten körperlichen Aktivität werden vor allem Schulter- und Nackenmassagen, Fango, Gymnastik usw. empfohlen.

Eine Burn-Out-Therapie ist nicht nur eine vorübergehende Intervention, sondern vor allem eine Motivation zu einer Langzeitveränderung. Das Therapieziel ist die generelle Veränderung der Lebensgewohnheiten, der Selbsteinschätzung.

 

Literatur bei Autorin

Kasten 1
Beziehungs- und Ergebnistypen rutschen ins Burn-Out
Beziehungstypen: Einsatz, Initiative, Engagement bis Überengagement kennzeichnen diesen Typ ebenso wie besonders intensive Wahrnehmung von Stimmungen und Gefühlen – eigenen wie fremden. Das aber schließt auch die Gefahr von Überforderung und Erschöpfung mit ein. Oft wirkt schon die Diskrepanz zwischen hohem, persönlichem Einsatzwillen, großen Erwartungen und dem grauen Arbeitsalltag ernüchternd.

Ergebnistypen: Zahlen, Daten und Fakten sind ihr Weg zum Erfolg. Keine emotionale Bezugnahme prägt diesen Typus, sondern die nüchterne Betrachtung dessen, was erfolgversprechend sein könnte. Dieser Weg kann in die Einsamkeit führen und Burn-Out-Betroffenen dieses Typs machen eine zunehmende Sinnleere und mangelnde nahe soziale Beziehungen zu schaffen. Bei fehlendem Sinnbezug drohen rasch Erschöpfung, Entfremdung und Erholungsunfähigkeit – und im Gefolge Zynismus, Depersonalisierung und psychosomatische Störungen.
Nach Bauer-Jelinek, 1998
Kasten 2
Definition und Symptome
Burn-Out wird im ICD-10 als „Ausgebranntsein“ im Abschnitt Z kodiert (Diagnose-schlüssel Z 73.0). Der Abschnitt Z enthält „Probleme mit der Lebensbewältigung (Z 73), die zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen“. Burn-Out ist also nach dieser Klassifikation ein Einflussfaktor mit Krankheitswert, aber noch kein eigenständiges Syndrom. Daher konzentriert sich die internationale Forschung verschiedenster Fachgebiete, unter anderem auch die Arbeitsmedizin, die Arbeitspsychologie und die Soziologie, derzeit auf die Untersuchung dieses Zustandes und seiner Einflussfaktoren.

Von Ao. Prof. Dr. Henriette Walter, Ärzte Woche 47 /2010

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