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Foto: Buenos Dias/photos.com
Für Sterbende ist es beruhigend, von Menschen begleitet zu werden, mit denen sie in einer tiefen Beziehung verbunden sind.
 

Schwierige Gespräche mit Angehörigen

Familienmitglieder haben im palliativen Kontext einen wichtigen Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten.

Angehörige haben einen extremen Bedarf an Betreuung, obwohl das für sie selbst nicht immer spürbar ist. Durch professionelle Unterstützung können zum einen Unsicherheiten und Ängste der Angehörigen reduziert und eine bessere Lebensqualität für die Patienten erreicht werden. Zum anderen soll den Angehörigen ermöglicht werden, dass sie die für sie wichtigen Schritte auf dem Weg zur endgültigen Trennung von ihrem Familienmitglied in einer zufriedenstellenden Art und Weise gehen können.

 

Es ist wichtig, die Bedürfnisse des Patienten und seiner Angehörigen zu erkennen und zu wissen, dass die Angehörigen im palliativen Kontext einen wichtigen Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten haben. Die palliative Betreuung ist in erster Linie darauf ausgerichtet, die individuelle Situation des sterbenden Patienten zu verbessern. Die Anwesenheit der Angehörigen gibt dem Patienten Sicherheit und Halt, weswe-gen auch sie mittels professioneller Unterstützung in die Betreuung integriert werden müssen. Dadurch ist es auch möglich, sie behutsam auf ihre Aufgaben vorzubereiten, damit sie mit ihrer Situation besser umgehen können.

Qualität der Beziehung zwischen Patient und Angehörigen

Für das professionelle Team ist es sehr wichtig, sich frühzeitig ein Bild von der Art und Qualität der Beziehung zwischen dem Betroffenen und seinen Angehörigen zu machen. Das Auftreten einer unheilbaren Krankheit bringt für die Patien-ten und ihre Angehörigen zahlrei- che Probleme. Aus der Erfahrung wissen wir, dass es sich häufig um eine massive Kommunikationsstörung handelt, aufgrund der sowohl Patienten als auch Angehörige sich zurückziehen, sodass die Sprachlosigkeit im Bezug auf das heikle The-ma noch größer wird. In so einem Fall kommen dem Palliativteam besondere, fast psychotherapeutische Aufgaben zu.

Selbstverständlich können die Palliativteammitglieder die Betreuung durch Angehörige nicht erset-zen. Es ist allerdings unsere Aufga- be, den Angehörigen auf ihrem Weg zu unterstützen.

Beispiel eines Patientenfalls

Herr B., 78 Jahre, wurde im Oktober 2006 von einem Unfallspital auf eine Akutgeriatrische Abteilung zur Remobilisation übernommen. Die Aufnahmediagnosen lauteten: St. p. Blasenkarzinom (1998), Lungenmetastasen (seit Mai 2006), St. p. TEP-Implantation links (August 2006), St. p. MCI (2001). An Vorerkrankung hatte Hr. B. im Jahr 1998 ein Blasenkarzinom, das operativ saniert und mit zwei Zyklen Chemotherapie nachbehandelt wurde. Wegen mas-siv schmerzhafter linksseitiger Coxarthrose wurde eine TEP implantiert. Im Rahmen der präoperativen Untersuchungen diagnostizierte man Lungenmetastasen, deren Progredienz mit einer Chemotherapie 5/06 gestoppt werden konnte.

Herr B. war über 50 Jahre verheiratet und hatte eine Tochter, zu der seit Jahren kein Kontakt bestand. Zum Zeitpunkt der Aufnahme war Herr. B. voll orientiert, konnte selbst essen und trinken, mit Unterstüt-zung aufstehen und kurze Strecken mit dem Rollator gehen. Er war über seine Lungenmetastasen nicht aufgeklärt.

Medizinisches Procedere

Thorax- und Abdomen-CT – Es zeigten sich multiple, teilweise konfluierende, unscharf begrenzte Rundherde und Lymphknotenmetastasen in beiden Leisten sowie mehrere Läsionen sekundärblastomatöser Genese in verschiedenen Wirbelkörpern.

Knochen-Szintigramm – Erhöhte osteoplastische Umbautätigkeit, die suspekt auf ossäre SBL ist (es folgte eine onkologische Vorstellung).

Onkologisches Konsil – Dieses empfahl aufgrund des reduzierten Allgemeinzustandes und der neuerlichen Knochenmetastasen in der Wirbelsäule von einer Chemotherapie Abstand zu nehmen. Danach haben wir Herrn B. in Anwesenheit seiner Gattin über die multiplen Metastasen und den vorgeschlagenen Therapierückzug aufgeklärt. In weiterer Folge wollte Herr B. nicht mehr mobilisiert werden. Es bestand eine gesteigerte Teilnahmslosigkeit und er äußerte ab diesem Zeitpunkt mit zunehmender Häufigkeit den Wunsch, nach Hause gehen zu wollen.

Die Gesamtsituation war so, dass das Behandlungsteam den Patientenwunsch unterstützte und das Entlassungsmanagement einleitete. Die Haltung der Gattin war anfangs ambivalent und später zeigte sich zunehmender Widerstand bis Ablehnung in Bezug auf die häusliche Betreuung. Besonderes spannend war, dass sie in ihren Erzählungen über ihre eigene Krebserkrankung (Magenkrebs vor zehn Jahren) immer wieder betonte, alles getan zu haben, um für ihren Mann wieder gesund zu werden. Im Prinzip stellte sie diese Forderung nun auch an ihren Mann.

Frau B. wünschte sich mehrmals, dass wir ihre Entscheidung ihrem Gatten übermitteln und sagen sol-len, dass er aus medizinischen Gründen nicht nach Hause gehen könne. Sie forderte ein gemeinsames Gespräch mit ihrem Gatten in unserer Anwesenheit, um ihm die Nachricht zu übermitteln. In der Gesprächssituation war es für Frau B. allerdings ganz schwierig, ihrem Mann die Entscheidung, dass sie sich weder physisch noch psychisch in der Lage fühle, die Pflege zu Hause zu übernehmen, mitzuteilen.

Herr B. ist von diesem Augen-blick an von sich aus in keinen verbalen Kontakt mehr mit uns getre-ten, hat die Augen nicht mehr geöffnet und ist drei Tage danach allein in der Nacht verstorben.

Offene Kommunikation muss unbedingt ermöglicht werden

Aus diesem Patientenbeispiel ist ersichtlich, dass es verschiedene Wege gibt, die Belastung und Ängste von Angehörigen und Betroffenen zu reduzieren. Es ist notwendig, ei- ne offene Kommunikationsschiene zwischen dem Palliativpatienten und seinen Angehörigen zu ermöglichen. Der aufklärende Arzt sollte durch ein sich wiederholendes Gesprächsangebot den offenen Austausch zwischen Patient und seinen vertrauten Angehörigen fördern.

In manchen Fällen wollen die Angehörigen dem Patienten – oder auch umgekehrt – die Realität nicht zumuten. Diese gegenseitige Schonung verhindert die Entwicklung einer tragfähigen Beziehung für die letzte Lebensphase, und Geheimnis-se stören die Offenheit. Patienten zeigen häufig ihre Gefühle nicht, behalten ihre Ängste für sich und tei- len den Angehörigen nichts mit, um sie nicht zu belasten. In diesem Fall gilt selbstverständlich die ärztliche Schweigepflicht auch gegenüber den Angehörigen. Dadurch sind die Patienten und auch ihre Angehörigen in ihrem Leid, ihrer Trauer und ih- ren Sorgen allein.

Dieses Verhalten ist Ausdruck einer gestörten Kommunikation innerhalb der Familie. Es kommt oft zu Aggressivität und Angst, und beide Gruppen fühlen sich hilflos. Kommunikation wird einerseits als ärztliche Schlüsselqualifikation angesehen, die mit weniger Stress und Burnout verbunden ist, andererseits führen Kommunikationsdefizite zu einem erhöhten Leidensdruck bei Patienten und Angehörigen. Daher müssen wir uns genug Zeit für Ge-spräche mit den Betroffenen nehmen. Sie sollen das Gefühl von Sicherheit in einem sozialen Netz entwickeln können.

Für ausreichende Information über Krankheit sorgen

Das Spektrum der Angehörigenbetreuung ist sehr breit, so dass es neben den ehrenamtlichen Betreuern unbedingt auch professionell ausgebildete Betreuung geben muss. Die unweigerlich eintretenden Veränderungen sind für Patient und Angehörige schwierig und auch nur schrittweise nachvollziehbar. Dennoch brauchen Angehörigen am Anfang ausreichende Informationen zur Krankheit und dem zu erwartenden Verlauf. Unsere Aufgabe besteht zu diesem Zeitpunkt im Liefern von Informationen. Wir müssen Offenheit und Ehrlichkeit pflegen, um grobe und verletzende Auseinandersetzungen zu verhindern. Wir haben zu berücksichtigen, dass ein entscheidungsfähiger Patient das Recht hat, die Person(en) festzulegen, an die Informationen über seine Situation weitergegeben werden dürfen.

Schwieriger Abschied

Für Sterbende ist es – wie wir immer wieder beobachten – beruhigend, von Menschen begleitet zu werden, mit denen sie in einer tiefen Beziehung verbunden sind. In der Regel stirbt ein Mensch aus einem Geflecht sozialer Beziehungen heraus. Für den Sterbenden ist dieser Prozess mit seinem Ableben zu En- de – nicht so für die Angehörigen. Wir wissen, dass Abschied grund-sätzlich schwierig ist. Der Verlust von geliebten Menschen macht die Bedrohungen – welcher Art auch immer (emotional, sozial, finanziell) – sichtbar. Seelische Schmerzen sind keine sichtbaren Schmerzen. In ih-ren Auswirkungen sind sie oft stärker als jeder körperliche Schmerz.

 

Dr. Narges Moezzi ist als Allgemeinmediziner am Sozialmedizinischen Zentrum Floridsdorf, 5. Medizinische Abteilung und Geriatriezentrum, in Wien, tätig.

Peter Fässler-Weibel ist als Paar- und Familientherapeut in Winterthur, Schweiz, tätig.

 

Der Originalartikel ist nachzulesen in der Wiener Medizinische Wochenschrift 2008; 158/23-24; ©Springer-Verlag WienNewYork.

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Für Sterbende ist es beruhigend, von Menschen begleitet zu werden, mit denen sie in einer tiefen Beziehung verbunden sind.

Von Dr. Narges Moezzi und Peter Fässler-Weibel, Ärzte Woche

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