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© Buenos Dias / photos.com
Durch ein gemeinsames Studium des Arztbriefes wird dieser nicht nur transparent, sondern es entsteht auch ein wichtiges Entwicklungspotenzial für den Patienten.
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Prim. Mag. phil. Dr. med. univ. Herwig Oberlerchner

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Die Patienten konnten bei der gemeinsamen Besprechung des Arztbriefes noch offene Fragen stellen.

 
Psychiatrie und Psychotherapie 28. September 2010

Patientenvidierte Arztbriefe

Ein sozialpsychiatrisches Credo

Zusammenfassung:

Anliegen: Wir halten das gemeinsame Besprechen eines für die Patienten verständlich formulierten Entlassungsarztbriefes für ein wichtiges Vorgehen zur Verbesserung des Entlassungsmanagements, zur Vertiefung der Arzt-Patient-Beziehung und der Psychoedukation.

Methode: Unabhängig von der Diagnose wurde 48 Patienten einer offen geführten, gemischten, psychosomatisch und psychotherapeutisch orientierten Station die Möglichkeit gegeben, ihren Arztbrief gemeinsam mit ihrem betreuenden Arzt im Rahmen eines ambulanten Termines durchschnittlich zwei Wochen nach der Entlassung zu diskutieren.

Ergebnisse: 42 der 48 Patienten nahmen dieses Angebot an und füllten daraufhin einen prägnant formulierten Fragebogen zu diesem Thema aus. In der folgenden Darstellung geht es uns jedoch nicht um einen Transfer der Befragungsergebnisse in eine wissenschaftliche Darstellung objektiver Wahrheiten, sondern um eine kurze qualitative Beschreibung von Patientenmeinungen, ein Vorgehen, das inzwischen im Qualitätsmanagement zur Erfassung der subjektiven Qualitätsziele (Patientenzufriedenheit) etabliert ist.

Schlussfolgerungen: Durch eine Vidierung und ein gemeinsames Studium des Arztbriefes wird dieses Dokument nicht nur transparent, sondern es entsteht auch ein wichtiges Entwicklungspotenzial für den (Psychiatrie-) Patienten (Stichwort: Empowerment) und auch ein Lernpotenzial für Kollegen, die noch eher mit asymmetrischen Arzt-Patienten-Beziehungen vertraut sind.

 

Arztbriefe haben viele Funktionen. Sie dienen

  • der Informationsvermittlung
  • dem Überbrücken von Schnittstellen – intra-/extrastationär
  • als gesetzlich vorgeschriebener Abschluss der Krankengeschichte (im Sinne einer zusammengefassten Darstellung der Krankenunterlagen)
  • als Dokument zur eventuellen Vorlage bei Ämtern und Behörden
  • als Entscheidungshilfe bei Gutachten oder strafrechtlichen Erhebungen
  • als Schutz des Behandlungsteams in allfälligen Rechtsfragen

 

Damit sind aber nur einige wenige Funktionen dieses Dokumentes aufgezählt. Meist wird den Patienten bei ihrer Entlassung aus psychiatrischen Abteilungen ein so genannter „Kurzarztbrief“ mitgegeben. Den ausführlichen Arztbrief – die Latenz bis zum Einlangen desselben wird immer wieder heftig diskutiert – erhalten die Patienten jedoch meistens nicht [1]. In der Meinung, dass der Arztbrief, den der Patient persönlich erhält, aber auch eine wichtige psychoedukatorische Funktion hat (haben kann), durch diese Transparenz eine Vertiefung der Arzt-Patient Beziehung bewirkt werden [2] und ein Umdenken in den jeweiligen Rollenverständnissen ausgelöst werden kann, haben wir zum Thema der Vidierung und gemeinsamen Diskussion des ausführlichen Arztbriefes eine Patientenbefragung durchgeführt, ein Instrument, das inzwischen im Qualitätsmanagement zur Erfassung der subjektiven Qualitätsziele (Stichwort: Patientenzufriedenheit) etabliert ist [3].

Gemeinsame Diskussion

Über Jahre hinweg schickte der Autor die Arztbriefe an die Patienten und mit ihrem Einverständnis an Ärzte ihres Vertrauens und begann nach und nach die Patienten – im Wissen um die Schnittstellenproblematik gerade in der Psychiatrie – auch zu ambulanten Verlaufskontrollen recht kurz nach der Entlassung zum gemeinsamen Arztbriefstudium einzuladen. Im Herbst des Jahres 2008 reifte dann die Idee einer „Evaluierung“ und qualitativen Untersuchung dieses Handelns, wobei unser Anliegen einerseits war, die Praktikabilität dieses Vorgehens, vor allem aber die subjektive Sichtweise des „Kunden“, zu erfragen.

Praktische Durchführung

Wir haben allen Patienten (48 Personen) des ersten Halbjahres 2009, die von uns während des stationären Aufenthaltes behandelt wurden, eine ambulante Verlaufskontrolle mit der Möglichkeit der gemeinsamen Diskussion des Arztbriefes angeboten. Dieses Angebot wurde von 42 Personen angenommen. Diese hatten nun nicht nur die Möglichkeit allein oder eventuell gemeinsam mit einem Verwandten den Arztbrief – im Durchschnitt zehn Tage nach der Entlassung, also noch vor dem Versenden – zu lesen, sondern auch zu ergänzen und zu korrigieren und mit uns gemeinsam zu studieren.

Danach wurden die Patienten gebeten, einen Fragebogen zu beantworten. Die Schwierigkeit des Erfassens subjektiver Daten in Bezug auf die Patientenzufriedenheit ist uns dabei bewusst. Die Fragebögen zu dieser „ereignisorientierten“ Patientenbefragung [3] wurden kurz und offen gehalten und wurden von allen 42 Patienten, die den Termin wahrnahmen, auch ausgefüllt.

Folgende Fragen wurden gestellt:

  1. Sie hatten heute die Gelegenheit, Ihren Arztbrief durchzulesen. Was halten Sie von diesem Angebot?
  2. Haben Sie Korrekturen und Anmerkungen vorgebracht?
  3. Hat die Möglichkeit des gemeinsamen Arztbriefstudiums zum Verständnis Ihrer Erkrankung beigetragen?
  4. Was möchten Sie sonst zu diesem Thema noch anmerken?

 

In diesem Zusammenhang war es uns ein Anliegen, im Rahmen des gemeinsamen Arztbriefstudiums den Patienten nicht nur diverse Fachausdrücke (Status psychicus, Befunde …) verständlich zu erklären oder gemeinsam Ergänzungen und Korrekturen (z. B. in der meist sehr ausführlichen Sozial- bzw. Biographieanamnese) zu machen, sondern auch noch einmal das im Abschnitt „Therapie und Verlauf“ gemeinsam erarbeitete Krankheitsmodell (meist im Sinne eines Vulnerabilitäts-Stress-Modells) zu besprechen und den therapeutischen Prozess möglichst transparent abzubilden. Dass der ambulante Termin zeitnah zum stationären Aufenthalt stattfinden musste (innerhalb von zwei Wochen) liegt auf der Hand. Erst nach der gemeinsamen Arztbriefdiskussion wurde der Arztbrief – vidiert und korrigiert – an die extrastationären Adressen versandt.

Ergebnisse der Befragung

Grundsätzlich wurde dieses Angebot von den Patienten gerne, dankbar und wertschätzend angenommen. Sie hatten so Gelegenheit noch diverse Fragen zur Medikation oder aktuellen Symptomatik zu stellen, beziehungsweise auch Besonderheiten des stationären Aufenthaltes zu diskutieren.

Der Arztbrief selbst wurde für die Patienten ein wichtiges Dokument, dessen Inhalt nicht wie sonst eine unverständliche Ansammlung von Fachausdrücken war, sondern eine verständlich formulierte und transparente Darstellung gemeinsamer Zusammenarbeit an der Genesung zwischen dem multiprofessionellen Team und dem Patienten.

Patienten-Feedback

In der folgenden Darstellung geht es uns nicht um einen Transfer der Befragungsergebnisse in eine wissenschaftliche Darstellung objektiver Wahrheiten sondern um eine kurze qualitative Beschreibung von Patientenmeinungen.

Zu Frage 1) Sie hatten heute die Gelegenheit, Ihren Arztbrief durchzulesen. Was halten Sie von diesem Angebot?

Diese Frage wurde von allen Patienten positiv beantwortet, entweder schlicht mit „Ja“ oder ausführlicher:

  • „Es ist sehr informativ, das schafft Klarheit und Vertrauen.“
  • „Jetzt weiß ich wenigstens, was das alles heißt.“
  • „Es war sehr hilfreich für mich.“
  • „Ich finde das sehr gut, weil ich so meine Krankheit besser verstehen kann.“
  • „Es ist für mich sehr aufwertend, den Arztbrief gemeinsam zu korrigieren.“
  • „Ich war sehr froh den Arztbrief vorm Wegschicken noch gelesen zu haben.“
  • „Sehr gut – ich konnte gezielt Fragen stellen.“
  • „Ja – das bietet Gelegenheit sich über die Diagnose auseinander zu setzen.“
  • „Sehr informativ – bin froh als Patient informiert worden zu sein.“
  • „Ich finde es sehr gut zu wissen, was über mich gedacht wird.“
  • „Super Sache“

 

Zu Frage 2) Haben Sie Korrekturen und Anmerkungen vorgebracht?

In 18 Fällen wurden von Patienten Korrekturwünsche (neben Rechtschreibfehlern) vorgebracht. Meist handelte es sich um Details in der Biographie- oder Familienanamnese. Drei Patienten wünschten sich konkrete Umformulierungen in der Anamnese. Dieser doch hohe Prozentsatz von Anmerkungen und Korrekturwünschen bestätigt uns in der Richtigkeit und Wichtigkeit dieses Angebotes, sollen doch keine falschen Angaben über den Patienten das Haus verlassen.

 

Zu Frage 3) Hat die Möglichkeit des gemeinsamen Arztbriefstudiums zum Verständnis Ihrer Erkrankung beigetragen?

  • Bis auf zwei Patienten wurde diese Frage mit „ja“ oder „ja, sehr“ beantwortet.
  • Ein Patient schrieb: „Es wurde schon alles im Vorfeld besprochen, es ergaben sich heute keine neuen Sachverhalte.“
  • Eine Patientin meinte: „Nein, da ich mich schon vorher mit meiner Krankheit auseinandergesetzt habe.“

 

Zu Frage 4) Was möchten Sie sonst zu diesem Thema noch anmerken?

In dieser bewusst sehr offen gehaltenen Frage sollten die Patienten noch einmal Gelegenheit bekommen allgemeine Aussagen zum Thema „patientenvidierter“ Arztbrief zu deponieren. Hier die Meinung derer, die diesen Punkt im Fragebogen ausfüllten:

  • „Das ist positiv, da jetzt mit dem Hausarzt einiges noch genauer besprochen werden kann.“
  • „Meine Erkrankung in dieser Form dargestellt zu sehen und in einem medizinischen Vokabular, eröffnet eine neue zusätzliche Perspektive.“
  • „Es war für uns wichtig, noch offene Fragen zu diskutieren.“
  • „Es ist toll, gemeinsam seinen Arztbrief zu erarbeiten. Man fühlt sich sehr verstanden und bekommt großes Vertrauen.“
  • „Habe es auf diese Art noch nie erlebt, finde es sehr wichtig.“
  • „Wichtig auch für Angehörige“
  • „ Es hilft, Unsicherheiten zu beseitigen.“
  • „Endlich kriege ich meinen Arztbrief auch nach Hause.“
  • „Sehr hilfreich“

 

Bemerkenswert war jedoch die Aussage einer Patientin, die anmerkte, dass die Zusammenfassung ihrer jahrelangen Leidensgeschichte bei chronisch-depressiver Erkrankung sie bedrückt hätte. Alles so klar formuliert, schwarz auf weiß, inklusive der Familienanamnese vor sich zu sehen, wirke „ungut“, es täte ihr weh.

Patienten, die das Angebot nicht annahmen

Sechs Patientinnen (tatsächlich alles Frauen) nahmen das Angebot der ambulanten Nachkontrolle und Arztbriefbesprechung nicht wahr. Zwei Patientinnen sagten den Termin ohne nähere Begründung telefonisch ab und wollten vorerst auch keinen neuen Termin vereinbaren. Eine Patientin – bei bipolar affektiver Erkrankung gegen Revers entlassen – erschien nicht zum Termin, ließ mich aber über eine Mitpatientin wissen, dass sie es vorgezogen hätte nach Ägypten zu fliegen; danach meldete sie sich nicht mehr.

Eine weitere Patientin, die mit uns schon einmal anlässlich eines Voraufenthaltes einen Arztbrief vidieren konnte, meinte ein zweites Mal sei dieser Vorgang nun nicht mehr nötig. Eine weitere Patientin schließlich ging nach dem Aufenthalt nach Wien und meldete sich danach nicht mehr. Vom Suizid einer Patientin musste ich leider sechs Tage nach der Entlassung noch vor dem vereinbarten Termin erfahren.

Eine Frage, die uns danach in der gedanklichen Auseinandersetzung mit dieser Klientengruppe, die dieses Angebot nicht wahrnahm, beschäftigte, war, wie aktiv wir den Patientinnen nachgehen hätte sollen und ob es sich bei denen, die dieses Angebot nicht annehmen, automatisch um eine Risikogruppe handelt?

Diskussion

Die Diskussion um den Arztbrief geschieht tatsächlich in einem Spannungsfeld „zwischen Patienten- und Arztinteressen, Datenschutz und medizinischem Controlling“ [5]. Ein Ausweg aus diesem Dilemma scheint uns zu sein, den Patienten selbst in den Mittelpunkt der Information zu stellen und auch zum (Ver-)Mittler dieser Information zu machen [6].

Aus den Rückmeldungen glauben wir gleichzeitig ähnliche, positive Rückschlüsse bezüglich einer Verbesserung der Arzt-Patienten-Beziehung ziehen zu dürfen, wie auch bisher in der Literatur beschrieben [7]. Durch eine Vidierung und ein gemeinsames Studium des Arztbriefes wird dieser nicht nur transparent sondern es entsteht auch ein wichtiges Entwicklungspotenzial für den (Psychiatrie-)Patienten (Stichwort: Empowerment) sowie ein Lernpotenzial für Kollegen, die noch eher mit asymmetrischen Arzt-Patienten-Beziehungen vertraut sind. Der patientenvidierte Arztbrief ist somit unseres Erachtens ein kleiner, aber durchaus wichtiger, Beitrag zum Qualitäts- und Nahtstellenmanagement in der Psychiatrie.

Der zusätzliche Arbeitsaufwand muss aber beachtet werden. Der ambulante Termin dauerte im Durchschnitt etwa 45 Minuten. Die Motivation dazu kommt aus der Überzeugung einen wichtigen Schritt in Richtung Verbesserung des Schnittstellenmanagements geleistet zu haben – und durchaus auch aus der persönlichen Genugtuung, die in der gemeinsamen Reprise mit dem Patienten liegt.

Aus Gründen der sprachlichen Vereinfachung und besseren Lesbarkeit wurde im obigen Text die männliche Form gewählt.

1 Leiter der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie, Landeskrankenhaus Klagenfurt

2 Leiter der Abteilung Psychiatrie 1 am Landeskrankenhaus Rankweil

1 Lieb K. et al: Verkürzung der Übermittlungsdauer von Arztbriefen stationär behandelter Patienten in der Psychiatrie und Psychotherapie. In: Nervenarzt 2007;78:322–327.

2 Spießl H. et al: Entlassungsbriefe an Patienten – Vertrauensbildende Maßnahme und Psychoedukation. In: Psychiat Prax 2006;33:296–298.

3 Hensen P.: Die Bedeutung von Patientenbefragungen für das Qualitätsmanagement. In: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. 2007;7:549–554.

4 Häser I.: Die Tücken der Kommunikation im Arztberuf. In: Klinikarzt. 2008;37:9–10.

5 Wambach S. et al.: Der Arztbrief. Der Entlassungsbericht aus akutpsychosomatischer Krankenhausbehandlung im Spannungsfeld zwischen Patient- und Arztinteressen, Datenschutz und medizinischem Controlling. In: Psychotherapeut. 2001;46:43–50.

6 Von Schönfeld C. et al.: Entlassungsbriefe an Patienten als personenorientierter Schritt in der Therapie. In: Psychiat Prax 2003;30:56–61.

7 Sibitz I.: PatientInnenvidierte Entlassungsbriefe bei schizophrenen Erkrankungen. In: Psychiat Prax. 2002;29:14–17.

H. Oberlerchner1, J. Marksteiner2, psychopraxis. neuropraxis 4/2010

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