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Im Rahmen der Behandlung sind Wohnungsvisiten zu diagnostischen Zwecken unabdingbar.

 

Das Messie-Syndrom

Den Sammelzwang verstehen und behandeln

Zusammenfassung: Messie ist abgeleitet von mess (englisch für Chaos, Unordnung). Betroffene, die als Messies bezeichnet werden, leiden darunter insbesondere im privaten Bereich keine zeitliche und / oder räumliche Ordnung herstellen oder halten zu können. Eine eindeutige diagnostische Zuordnung ist bis jetzt nicht möglich. Je nach Ausprägungsgrad und Leidensdruck kommen verschiedene therapeutische Maßnahmen zur Anwendung: Hilfestellung, Coaching, Selbsthilfegruppen, Psychotherapie (kognitive Verhaltenstherapie) und medikamentöse Therapie (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer).

Summary: The messy syndrome (Diogenes syndrome) is present when a person is unable to keep order with their household, time or finances. Such persons are also referred to as messies. Useless objects are hoarded in extreme quantities. It is not clear whether compulsive hoarding is a condition in itself, or simply a symptom of other related conditions. Compulsive hoarding behaviour can occur in a variety of psychiatric disorders. Therapeutic strategies range from support, coaching, self-help-groups, psychotherapy (cognitive-behaviour therapy) to medication (selec tive-serotonin-reuptake inhibitors).

Unter dem Namen „Vermüllungssyndrom“ wird seit etwa 1985 ein Phänomen zusammengefasst, bei dem Menschen meist ihre Wohnung durch die Anhäufung von wertlosen, unbrauchbar gewordenen Gegenständen unbewohnbar machen und dadurch von Kündigung, Zwangsräumung und / oder Unterbringung in einer Institution bedroht sind. Messie ist abgeleitet von mess (englisch für Chaos, Unordnung). Betroffene, die als Messies bezeichnet werden, leiden darunter insbesondere im privaten Bereich keine zeitliche und / oder räumliche Ordnung herstellen oder halten zu können, in der sie sich wohl fühlen. Dieses Unwohlsein kann die lebenseinschränkenden Ausmaße einer Krankheit annehmen. Probleme äußern sich unter anderem in Unordentlichkeit bis hin zu Geruchsbelästigung und hygienischen Problemen, eingeschränktem sozialem Kontakt bis hin zu sozialer Isolation (unordentliche Wohnung, die im Extremfall von außen nicht betretbar ist), chronischen Problemen mit Zeiteinteilung bis hin zur Lähmung der Handlungsfähigkeit und Versäumen beziehungsweise Nicht-Erledigen sozialer Verpflichtungen. Hinsichtlich des Schweregrades gibt es eine weite Bandbreite von Selbstregulationsschwächen – Chaotik und Unordentlichkeit mit irrationaler Sammelneigung am einen Ende des Spektrums bis hin zu schweren Formen eines Vermüllungssyndroms am anderen Ende.

Ich-Bezug

Betroffene können ihr Sammeln als ich-synton erleben. Leidensdruck und Beeinträchtigung sind mehr im Beziehungsumfeld zu finden (Angehörige leiden unter der „zugesammelten“ Wohnung, in der nur noch einige Räume bewohnbar sind und zusätzliche Kosten durch notwendige Anmietung von Stauraum entstehen). Andere Betroffene können ihr Horten als ich-dyston erleben, insbesondere dann, wenn es in Richtung Vermüllung der Wohnung geht.

Der Sammlertrieb kann als Urtrieb verstanden werden. Im Sammeln steckt ein Dominanzbedürfnis (besitzen wollen, beherrschen wollen), aber auch ein Ausweichverhalten mit Rückzug und Beschäftigung mit Gegenständen. Sammeln kann eine Kompensation unerfüllter sozialer Wünsche nach Anerkennung oder Bewunderung sein. Auch als Ersatzbefriedigung zur Kompensation unerfüllter sexueller Wünsche kann es dienen. Sammeln kann helfen, Ängste und depressive Stimmung abzubauen. Sammeln kann auch durch die Vermeidung von Entscheidungen (wegwerfen: ja / nein) entstehen. Ein wesentliches Thema ist die Angst vor dem Verlassenwerden – stellvertretend für Liebe und Zuneigung werden Dinge gesammelt. Das Messie-Syndrom kann auch Folge eines Traumas sein – im Sinne fehlgelaufener Trauerarbeit oder einer Anpassungsstörung. Häufig liegt ein geringes Selbstwertgefühl mit Verlust- und Existenzängsten in der frühen Kindheit zugrunde.

Diagnostische Einordung des Messie-Syndroms

Der zwanghafte Charakter des Messie-Syndroms hat dazu geführt, dass das Syndrom schon früh mit Zwangssymptomen in Verbindung gebracht wurde. Das Messie-Syndrom ist aber sicher nicht zur Gänze als Zwangsstörung zu verstehen. Ein Modell für Sammelzwänge wurde von Steketee und Frost [12] beschrieben.

Sammelzwänge werden als facettenreiche Störungen mit primären Defiziten oder Schwierigkeiten konzipiert: exzessiver emotionaler Bezug zu Besitz, signifikantes Vermeidungsverhalten, falsche Grundannahmen über die Natur und Bedeutung von Besitz, Defizite in der Informationsverarbeitung, Gedächtnisprobleme und Entscheidungsschwierigkeiten sind Bestandteile des Modells. Auch wenn die meisten Faktorenanalysen Horten und Sammeln als eine Dimension der Zwangsstörung ansehen, so wird im Zuge der Neugestaltung des DSM-V die Beziehung zwischen dieser Symptomausprägung und der Zwangsstörung intensiv diskutiert. Mehrere Studien kommen zu dem Ergebnis, zwanghaftes Horten und Sammeln eher als ein eigenständiges Krankheitsbild (compulsive hoarding syndrome) zu definieren oder in die Zwangsspektrumerkrankungen einzuordnen [5, 6, 11]. Es ist davon auszugehen, dass von der Gesamtheit aller Zwangspatienten 30 bis 40 Prozent ein zwanghaftes Hort- und Sammelverhalten entwickeln [12], bei zehn bis 15 Prozent als dominierendes Symptom [3, 12].

Eine Reihe von psychiatrischen Erkrankungen können dem Messie-Syndrom zugrunde liegen, die sich beinahe über das gesamte Diagnosenspektrum des ICD-10 [14] erstrecken (Tabelle 1). Für den Therapeuten ist die Diagnostik der entsprechenden Grunderkrankung notwendig, um die geeigneten therapeutischen Schritte einleiten zu können.

Epidemiologie

Epidemiologische Daten zum Messie-Syndrom liegen derzeit nicht vor – nicht zuletzt aufgrund des Mangels an einer verbindlichen Definition des Begriffes. Pritz [7] spricht von geschätzten 30.000 Betroffenen in Österreich. Bei Patienten mit Sammel- oder Hortzwang ist mildes Horten meist schon vor dem 18. Lebensjahr vorhanden. In den Studien über Zwangsstörungen ist das Symptom Horten mit männlichem Geschlecht und früherem Beginn der Zwangsstörung verbunden [9]. Liegt ein später Beginn vor, ist häufig ein Trauma in der Anamnese zu finden [4].

Biologische Befunde

Für Horten und Sammelzwänge sind genetische Faktoren bekannt. Zum einen gibt es häufig eine positive Familienanamnese [14], zum anderen ist Horten bei Patienten mit Tourette-Syndrom mit drei Chromosomenregionen verbunden (4q, 5q, 17q) [15]. An neurobiologischen Befunden zeigt sich ein reduzierter Glukosemetabolismus im Gyrus cingularis posterior und ein signifikant erhöhter Glucosemetabolismus im dorsolateralen präfrontalen Kortex im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen. Im Vergleich zu anderen (non-hoarding) Zwangspatienten ist der dorsale anteriore cinguläre Cortex (dACC) hypoaktiviert [10].

Psychologische Befunde

Aigner et al. [2] fassen an psychologischen Befunden zusammen: Störungen der Exekutivfunktionen und der Informationsverarbeitung, Entscheidungsschwierigkeiten (diese spielen beim Klassifizierungsverhalten eine besondere Rolle) und Gedächtnisprobleme (z. B. Gedächtnisstörung im Rey-Osterrieth Figuren-Test).

Therapie

Innerhalb des weiten Spektrums von leichteren Formen von Unordentlichkeit und Selbstregulationsschwäche bis zu schweren, die Autonomie und Lebensführung beeinträchtigenden Störungen, gibt es bisher keine klaren Kriterien, ab welchem Schweregrad eine behandlungsbedürftige Krankheit vorliegt. Der subjektive Leidensdruck gilt nur begrenzt als Hinweis, da oft die Umgebung mehr Leidensdruck empfindet als der Betroffene.

Eine Haushaltshilfe, die oft von Angehörigen vorgeschlagen wird, lehnen Betroffene meist ab, da sie Scham bezüglich ihrer Privatsphäre empfinden und in der Regel ein starkes Bedürfnis nach Selbstkontrolle und Autonomie haben. Eine Hilfestellung durch konkrete Handlungsanweisungen kann jedoch als Unterstützung erlebt werden.

Manche halten Coaching für ein geeignetes Mittel Messies zu unterstützen. Die Erstellung von Arbeitsplänen und die Unterstützung bei deren Einhaltung sollen helfen, tägliche Aufgaben zu strukturieren. Hilfreich kann auch ein Peer (z. B. aus einer Selbsthilfegruppe) sein, der beim Aufräumen Gesellschaft leistet, ermutigt, unterstützt oder Hinweise gibt. Selbsthilfegruppen punkten unter anderem mit dem Faktor der Universalität („Ich bin nicht der Einzige mit diesem Problem.“), können Motivationsarbeit leisten und werden auch therapiebegleitend aufgesucht. Empirische Untersuchungen zu Selbsthilfegruppen fehlen bisher.

Eine Eingliederung der Sammelzwänge in die Zwangsspektrumstörungen [1] legt kognitive Verhaltenstherapie als Therapie der Wahl nahe. Zu Beginn erfolgt eine diagnostische und differenzialdiagnostische Abklärung. (Handelt es sich um einen Sammelzwang im Spektrum der Zwangsstörungen? Welche Komorbidität besteht?)

Im Rahmen der Bedingungsanalyse werden im Sinne eines biopsychosozialen Modells jene Bedingungen erfasst, die zur Entstehung der Problematik geführt haben. Im Zuge der Funktionsanalyse wird nach jenen Bedingungen geforscht, die zur Aufrechterhaltung des Problems beitragen (Funktionalität). Erst nach diesen sorgfältigen Analysen kann mit dem Betroffenen gemeinsam eine Entscheidung für das weitere Vorgehen in der Therapie getroffen werden (Therapieplanung).

Im Zuge einer multimodalen Verhaltenstherapie wird einerseits an zugrunde liegenden Problembereichen (siehe Funktionsanalyse) und andererseits symptomorientiert gearbeitet. Symptomorientiertes Arbeiten beinhaltet bei Zwangsstörungen immer emotionsaktivierende Verfahren wie Exposition mit Reaktionsmanagement. Im Rahmen der Behandlung von Sammel- und Hortzwängen ist es aus unserer Sicht unabdingbar, zu diagnostischen Zwecken Wohnungs- beziehungsweise Hausvisiten vor Ort zu machen. Die Wohnung / das Haus muss in die Therapieplanung mit einbezogen sein. Im Zuge der Exposition wird in enger Zusammenarbeit und mit dem Einverständnis des Patienten in der häuslichen Umgebung gearbeitet.

Die während des Wegwerfens / Entsorgens auftretenden Emotionen (Hilflosigkeit, Ekel, Unsicherheit, Traurigkeit, Wut, Ausgeliefert-Sein, Überforderung, Schmerz etc.) können einerseits unter hoher emotionaler Beteiligung direkt in Bezug zur Lebensgeschichte des Patienten gesetzt werden und / oder andererseits direkt bearbeitet werden (Reaktionsmanagement). Bei Patienten, die aufgrund von Schamgefühlen Hausbesuche vorerst ablehnen, stellt Exposition in sensu (Exposition in der Vorstellung) eine sinnvolle Variante dar. Eine während der gesamten Therapie laufende Analyse der Therapeut-Patient-Beziehung ist Voraussetzung für die gemeinsame Arbeit.

Patienten mit Sammelzwang sprechen gleich gut auf Paroxetin an wie andere Zwangspatienten ohne Sammelzwang [11]. Die Responseraten bei Sammelzwängen durch kognitive Verhaltenstherapie, Medikation und psychosoziale Rehabilitation haben noch nicht das gleiche Ausmaß wie bei anderen Zwangsstörungen erreicht. Patienten mit Hortzwängen sind signifikant weniger häufig unter den Respondern nach kognitiver Verhaltenstherapie zu finden [8]. Diese Ergebnisse motivieren zu neuen Überlegungen hinsichtlich der Therapie und sollen Adaptierungen des therapeutischen Vorgehens vorantreiben.

1 Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, AKH Wien

1 Aigner M, Bach M, Lenz G. Zwangsassoziierte Spektrumstörungen. In: Lenz G, Demal U, Bach M (Hrsg). Spektrum der Zwangsstörungen – Forschung und Praxis. WienNewYork: Springer; 1998. pp. 43 – 50.

2 Aigner M, Demal U, Dold M. Horten und Sammeln im Spektrum der Zwangsstörungen. In: Pritz A, Vykoukal E, Reboly K, Agdari-Moghadam N (Hrsg). Das Messie-Syndrom. WienNewYork: Springer: 2009. pp. 55 – 66.

3 Calamari JE, Wiegartz PS, Janeck AS. Obsessive-compulsive disorder subgroups: a symptom-based clustering approach. Behav Res Ther 1999;37:113 – 25.

4 Grisham JR, Frost RO, Steketee G, et al. Age of onset of compulsive hoarding. Journal of Anxiety Disorders 2006;20:675 – 86.

5 Mataix-Cols D, Pertusa A, Leckman JF. Issues for DSM-V: how should obsessive-compulsive and related disorders be classified? Am J Psychiatry 2007;164:1313 – 4.

6 Pertusa A, Fullana MA, Singh S, Alonso P, Menchón JM, Mataix-Cols D. Compulsive hoarding: OCD symptom, distinct clinical syndrome, or both? Am J Psychiatry 2008;165:1289 – 98.

7 Pritz A. Das Messie-Syndrom – zur Entstehungsgeschichte einer psychischen Störung. In: Pritz A, Vykoukal E, Reboly K, Agdari-Moghadam N (Hrsg). Das Messie-Syndrom. WienNewYork: Springer, 2009. pp. 3 – 11.

8 Rufer M, Fricke S, Moritz S, et al. Symptom dimensions in obsessive-compulsive disorder: prediction of cognitive-behavior therapy outcome. Acta Psychiatrica Scandinavia 2006;113:440 – 6.

9 Samuels J, Bienvenu OJ 3rd, Riddle MA, et al. Hoarding in obsessive compulsive disorder: results from a case-control study. Behaviour Research and Therapy 2002;40:517 – 28.

10 Saxena S, Brody AL, Maidment KM, et al. Cerebral glucose metabolism in obsessive-compulsive hoarding. The American Journal of Psychiatry 2004;161:1038 – 48.

11 Saxena S. Is compulsive hoarding a genetically and neurobiologically discrete syndrome? Implications for diagnostic classification. Am J Psychiatry 2007;164:380 – 4.

12 Steketee G, Frost R. Compulsive hoarding: current status of the research. Clin Psychol Rev 2003;23:905 – 27.

13 WHO. Internationale Klassifikation der Krankheiten. Bern: Verlag Hans Huber; 1994.

14 Winsberg ME, Cassic KS, Koran LM. Hoarding in obsessive-compulsive disorder: a report of 20 cases. The Journal of Clinical Psychiatry 1999;60:591 – 7.

15 Zhang H, Leckman JF, Pauls DL, et al. Genomewide scan of hoarding in sib pairs in which both sibs have Gilles de la Tourette syndrome. American Journal of Human Genetics 2002;70:896 – 904.

Tabelle 1 Differentialdiagnose des Messie-Syndroms im ICD-10:
F0 – Hirnorganisches Psychosyndrom, Demenz (speziell frontale Demenz)
F1 – Alkoholismus
F2 – Schizophrenie, schizotype Störung, Wahnsyndrome (z. B. Verarmungswahn)
F3 – Affektive Störung: Depression, Bipolare Störung
F4 – Zwangsstörung
F5 – Essstörung
F6 – Impulskontrollstörung
F6 – Persönlichkeitsstörung
F7 – Minderbegabung
F9 – ADHS (Attention Deficit Hyperactivity Syndrome)
Nach: Aigner et al., 2009

U. Demal1, M. Aigner1, M. Dold1, psychopraxis. neuropraxis 3/2010

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