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Durch forcierte Symptompräsentation entwirft der Patient ein Bild seines Leidenszustandes, das zu einer Überbewertung des Beeinträchtigungsgrades verleiten soll.
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Dr. Thomas Knecht

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Der Patient signalisiert Hilflosigkeit und Unterstützungsbedürftigkeit, wodurch er Helfer mobilisiert. (Der eingebildete Kranke, Honoré Daumier)

 

Krankheitsverhalten als Überlebensstrategie

Teil 2: Dysfunktionale Erkrankungsbewältigung

Zusammenfassung: Somatoforme Störungen stellen in den westlichen Industriegesellschaften ein erhebliches Problem für Behandlung, Begutachtung und Sozialversicherungswesen dar. Anders als bei schärfer umschriebenen psychiatrischen Krankheitsbildern, deren klinisches Erscheinungsbild gut bekannt und deren Störungswert unbestritten ist, erfolgt hier die Symptompräsentation durch verbale, mimische und gestische Darstellung. Insofern können sowohl Form als auch Schweregrad der Beschwerden durch willentliche Einflußnahme gestaltet werden, was die Möglichkeit der Zweckgerichtetheit aufgrund sekundärer Motivbildung zumindest mit einschließt.

Der Autor analysiert die typischen Phänomene im Verhalten dieser Patienten vor dem Hintergrund der etablierten Konzepte „Krankenrolle“ und „(abnormes) Krankheitsverhalten“. Dabei wird deutlich, dass diese Ausgestaltungsformen der Krankenrolle keinen durchwegs dysfunktionalen Charakter haben, sondern unter den gegebenen Umständen durchaus eine adaptive Überlebensstrategie bilden können.

Summary: Somatoform disorders are a major issue in western industrial societies regarding medical assessment, treatment and social insurance companies. Other than with more circumscript psychiatric diseases characterised by well-known clinical features and indisputable psychosocial handicap, these symptom-presentations consist mainly of an impressive description by the patient, accompanied by typical gestures and facial expressions. That is why the quality, as well as the degree of these troubles, can be influenced by volitional shaping, including the possibility of manipulation in case of secondary motives. The author analyses the typical phenomena observable in the patient’s behaviour according to the well-established concepts of “sick role” and “abnormal illness behaviour”. It can be shown, that these special ways of living the sick role are not just dysfunctional – as they seem to be at a first glance – but may be part of an adaptive survival strategy.

In einer Arbeit über die Phänomene der dysfunktionalen Beschwerdebewältigung wurde eine Anzahl von Reaktionsmustern dargelegt, welche sich in der Rehabilitation von somatoformen Schmerzpatienten vielfach als Leistungsblockaden auswirken [16]. Im Folgenden soll eine Auswahl dieser Phänomene genannt und vor allem unter dem Verhaltensaspekt kurz kommentiert werden:

  • Aggravation: Durch eine forcierte Symptompräsentation versucht der Explorand beim Untersucher ein Bild seines Leidenszustandes hervorzurufen, welches diesen zu einer Überbewertung des Beeinträchtigungsgrades verleiten soll.
  • Symptomausweitung: Diese hat verschiedene Aspekte, welche auf fünf Ebenen beschreibbar sind [17]. Entscheidend sind hier vor allem die kontinuierlich reduzierte Leistungsbereitschaft sowie das Phänomen, dass die präsentierten Symptome zunehmend das Leben des Patienten und seiner sozialen Umwelt organisieren und kontrollieren.
  • Selbstlimitierung: Dabei handelt es sich um ein Minussymptom auf der Verhaltensebene, bei dem der Explorand sein Leistungsverhalten auf einem gewissen Funktionsniveau einfriert, um nicht auf ein höheres Niveau der zumutbaren Arbeitsfähigkeit zu gelangen.
  • Persönlichkeitsregression: Hier vermeidet es der Patient seine psychosozialen Probleme auf der ihm gemäßen Erwachsenenebene anzugehen; vielmehr lässt er sich auf eine frühere Stufe seiner lebensgeschichtlichen Entwicklung zurückfallen, signalisiert Hilflosigkeit und Unterstützungsbedürftigkeit, wodurch er Helfer verschiedener Art mobilisiert. Dabei macht er sich die natürlichen und kulturell gut eingeschliffenen Hilfestellungen in der Gemeinschaft zu Nutze, welche er allerdings leicht über Gebühr beansprucht.
  • Übertriebenes / fixiertes Schonverhalten: In dieser Verhaltenstendenz ist nicht etwas primär Pathologisches zu sehen; vielmehr entspricht dies einer natürlichen Selbsterhaltungstendenz aller tierischen Lebewesen im akuten Krankheits- oder Verletzungsfall. Im Fall von chronischen Schmerzstörungen stellt sich allerdings das Problem, dass der Allgemeinzustand durch allzu lange Ruhigstellung negativ beeinflusst wird, da es rasch zu Muskelatrophien, Versteifungen und weiteren Einbussen bezüglich des Leistungspotentials kommt. Damit wird bereits der nächste Terminus technicus angesprochen:
  • Dekonditionierung (physisch / psychisch): Dies will heißen: „Verlust einer Konditionierung“, was wiederum Verschlechterung der physischen und / oder psychischen Kondition im Zuge des längerdauernden Nichtgebrauchs berufsbezogener Fertigkeiten bedeutet. Auf der psychischen Ebene bleibt hier vor allem die Eigenmotivationsfähigkeit auf der Strecke; auf der physischen Ebene ist gewöhnlich eine muskuläre Insuffizienz die Folge. Zusammengenommen resultiert häufig eine „subjektive Leistungsinsuffizienz“, bei der der Patient vorschnell vor den Anforderungen seiner angestammten Arbeitswelt oder eines geplanten Rehabilitationsprozesses kapituliert.
  • Krankheitsgewinn: Hier werden klassischerweise drei Formen unterschieden – der primäre, der sekundäre und der tertiäre Krankheitsgewinn. Da insbesondere ersterer ein schulengebundenes Konstrukt aus der Freud’schen Neurosenlehre ist, dem viel Spekulatives anhaftet (insbesondere der theoretisch schlecht erschlossene Begriff der „Konversion“), wird hier neuerdings nicht mehr konsequent zwischen primärem, sekundärem und tertiärem Krankheitsgewinn unterschieden, sondern einfach von sozialem Krankheitsgewinn gesprochen. Dies bedeutet, dass der Patient aus seinem Krankenstand Vorteile zieht: Schonphase, vermehrte Zuwendung, Versicherungsleistungen, Entlastungen aller Art. „Tertiär“ dagegen bedeutet, dass auch das soziale Umfeld am krankheitsbedingten Gewinn in irgendeiner Weise partizipiert.

 

Bei diesen Phänomenen handelt es sich indessen um „Psychismen“ (= seelische Mechanismen), welche per se keinen Krankheitswert aufweisen. Gemäß Peters [18] bestehen sie in Funktionsanomalien und Haltungen, die als vorgegebene Muster der Störungsverarbeitung im Menschen angelegt sind. Als psychogene Leistungshemmnisse können sie jedoch abnormes Krankheitsverhalten in Gang bringen, die Chronifizierung eines Beschwerdebildes fördern und die berufliche Rehabilitation ernsthaft gefährden. Eine differentialdiagnostische Abgrenzung gegenüber einem depressiv bedingten Hemmungszustand kann nur aufgrund einer Würdigung des Gesamtbildes erfolgen. Dabei ist vor allem auf depressionsspezifische Symptome – wie episodischer Verlauf, vitale Traurigkeit, Denkhemmung, Selbstentwertung, Appetitverlust, Gewichtabnahme, Schuldgefühle, eventuell Wahnbildung und Suizidalität – zu achten.

Wie aus obigen Ausführungen hervorgeht, handelt es sich bei der somatoformen Störung nicht nur um einen Leidenszustand, sondern auch um eine Form des abnormen Krankheitsverhaltens, welche nicht nur durch ein ausschließendes Verfahren, sondern auch aufgrund einer Anzahl phänomenologischer Hinweise mit höherer Sicherheit diagnostiziert werden kann. Wie Keel [19] unterstreicht, sind dabei psychologische und soziale Faktoren prognostisch aussagekräftiger, wenn es um das Rehabilitationsergebnis geht, als die objektivierbaren medizinischen Faktoren. Damit bestätigt sich die bereits 47 Jahre alte Aussage von Mechanic, dass es durchaus von krankheitsfremden Faktoren wie kultureller Prägung, angelerntem Verhalten, sozialer Stellung und weiteren Persönlichkeitsfaktoren abhängt, wie eine Krankenrolle gelebt und gestaltet wird.

Irreversibles Leistungsversagen

Mit seinem Konzept des „Invalidisierungsprozesses“ (disability process) gelang es Weinstein [20], die Dynamik des irreversiblen Leistungsversagens sehr einleuchtend herauszuarbeiten. Dieser Autor beschrieb sowohl einen typischen mehrstufigen Stadienablauf, als auch die Wechselwirkung zwischen dem Patienten und seiner sozialen Umwelt:

  1. Vorbestehend sind psychische Probleme aufgrund realer psychosozialer Belastungsfaktoren, was gewöhnlich zu einer Beeinträchtigung des Selbstwertgefühls führt. Letzteres vertieft sich, wenn objektiv oder subjektiv festgestellt wird, dass die berufliche Leistung den Anforderungen nicht (mehr) genügt.
  2. Eine Gesundheitsschädigung durch eine Befindlichkeitsstörung oder ein Bagatelltrauma legitimiert dann zur gewünschten Reduktion der Arbeitsproduktivität; durch die Präsentation körperlicher Beschwerden wird der Stigmatisierung durch eine psychische Störung entgangen.
  3. Familiäre, gesellschaftliche und ökonomische Unterstützungsmechanismen greifen in die Existenz des Patienten ein und wirken sich verstärkend auf das Krankheitsverhalten aus. Diese reichen von häuslicher Pflege über versicherungsfinanzierte Behandlungen bis zu Berentungen.

 

Damit kapriziert sich der Patient zunehmend auf einen Modus des Krankheitsverhaltens, welches nun ausweichende, vermeidende und unkooperative Formen annimmt und einer baldmöglichsten Rehabilitation klar entgegen steht. Im Sinne von Pilowsky darf dann sicher von einem „abnormen Krankheitsverhalten“ gesprochen werden.

Der Patient mit somatoformen Störungen erscheint hiermit als der Kranke, der durch sein individuelles Erleben, Interpretieren und vor allem Ausleben der gesundheitlichen Beeinträchtigung größeren sozialen Schaden verursacht, als es dem tatsächlichen Schweregrad seines Störungsbildes entsprechen würde. Darin ist impliziert, dass er den gültigen Prinzipien des Sozialversicherungsrechtes, nämlich der Mitwirkungs- und Schadenminderungspflicht nicht in allen Teilen gerecht wird und sich somit in einem sozial unerwünschten Sinne fehl-verhält.

Damit lässt er zumindest teilweise die in unserem Kulturkreis üblicherweise zwischen Individuum und Kollektiv geforderte Kooperationsbereitschaft vermissen, verhält sich also gegenüber dem sozialen System nicht im Sinne des reziproken Altruismus. Diese eingeschränkte Kooperativität wurde übrigens auch bereits auf der Ebene der Beschwerdenerhebung festgestellt: So fanden Merten et al. [21] bei ihrer neurologisch-psychiatrischen Abklärung von Unfallopfern (unter anderem milde Hirntraumata, somatoforme Störungen, Whiplash Injury etc.) einen höheren Anteil von negativen Antwortverzerrungen, wobei die entsprechende Quote in der Kategorie „psychische Störung“ 44,4 Prozent betrug.

Final ausgerichtete Entschädigungshaltung

Die häufig angetroffene Malkooperation, wenn es um die Wiedereingliederung im angestammten Beruf oder in einer adaptierten Tätigkeit geht, steht in einem gewissen Kontrast zu den oft zähen Bemühungen um eine Berentung, was im aktuellen Fachjargon auch als „final ausgerichtete Entschädigungshaltung“ bezeichnet wird.

Anstatt um eine schnellstmögliche berufliche Wiedereingliederung zu kämpfen, richtet der Betroffene sein ganzes Streben auf finanzielle Versicherungsleistungen aus, was die Eingliederungsbemühungen oftmals vereitelt. Ausgezahlte Rentengelder kommen in vielen Fällen auch dem sozialen Umfeld zugute (vgl. tertiärer Krankheitsgewinn), was durchaus den Prinzipien des parochialen Altruismus entspricht, dem Gesamtsystem aber auch aufgrund der verloren gegangenen Arbeitsleistung zum Nachteil gereicht.

Schmerzempfindungen, respektive das daraus resultierende Verhalten, können also in zweierlei Hinsicht der Überlebenssicherung dienen: Zum einen als Schutzmechanismus auf körperlicher Ebene, wie etwa im Fall des akuten Schmerzes, dann aber auch auf sozioökonomischer Ebene, wo das entsprechende Krankheitsverhalten letztlich zu einer Perpetuierung der Krankenrolle und damit sekundär zur Existenzsicherung durch das System führt.

Im zweiteren Fall hat das Phänomen Schmerz seinen primären Funktionskreis, das heißt die Sicherung der körperlichen Integrität, bei weitem transzendiert und ist in den Dienst eines sekundären Funktionskreises getreten, bei dem es um das wirtschaftliche Überleben geht. In diesem Sinne erscheint es nicht übertrieben, wenn im Titel dieser Arbeit von einer „Überlebensstrategie“ die Rede ist. Das ethische Dilemma bleibt indessen auch dem betroffenen Patienten nicht erspart: Für ihn geht es darum, sich unter dem Erwartungsdruck der Leistungsgesellschaft und trotz allfälligen Restbeschwerden für oder gegen eine Arbeitswiederaufnahme zu entscheiden. Dabei sind eine Vielzahl fördernder und hemmender Motivationen gegeneinander abzuwägen.

Für eine Wiederaufnahme sprechen Pflichtgefühl, Arbeitsethos, Leistungsorientierung, berufliches Interesse, Loyalität zum Arbeitgeber und zur Belegschaft sowie eine solidarische Haltung gegenüber der Gesamtgemeinschaft. Das Gegenteil dieser Motivationen, also fehlende Leistungsmotivation, schwacher Arbeitsethos, fehlendes Interesse an der Arbeit, mangelhafte Loyalität zum Gesamtsystem stehen dem Entschluss zur Selbstwiedereingliederung im Wege. Im Falle der Arbeitsabstinenz kann zudem die eigene (Rest-)Leistungsfähigkeit ungeteilt dem näherstehendem Subsystem, das heißt der eigenen Sippe, zur Verfügung gestellt werden, welchem dann via Rente trotzdem die benötigten finanziellen Mittel zufließen („kin altruism“ respektive „Parochialismus“)

Damit sind auch Fragen der individuellen Werte-Haltungen angesprochen, welche natürlich durch Persönlichkeitsvariabeln deutlich mitgeprägt sind. Ein hoher Anteil von Persönlichkeitsstörungen wurde in verschiedenen Studien bereits festgestellt [Übersicht bei 22], was von einem Drittel bis zu zwei Dritteln dieser diagnostischen Gruppe gehen kann! In der Tat scheint auch bei den somatoformen Störungen – genauso wie bei den Persönlichkeitsstörungen – eine anlagebedingte Prädisposition vorzuliegen: So wurde festgestellt, dass hier die Konkordanz unter monozygoten Zwillingen über die Zufallserwartungen hinaus erhöht ist und dass rund zehn bis 20 Prozent der erstgradig Verwandten ähnliche Symptome aufweisen.

Bemerkenswert ist der Befund, dass antisoziale Persönlichkeitsstörungen und Substanzmissbrauch unter den männlichen Verwandten der Betroffenen gehäuft vorkommen [23]. Dies unterstützt die eingangs zitierte Freud’sche These, dass es sich bei den somatoformen Störungen nicht einfach um ein chronisches Schmerz- oder multiples Beschwerdesyndrom handelt, sondern um einen vielschichtigen Komplex von normabweichenden Erlebens- und Verhaltenstendenzen, welcher im Kontext der modernen Zivilisation – wenngleich in sozial unerwünschter Weise – sogar einen gewissen Anpassungswert aufweist. Somit könnte von einer unter bestimmten kulturgebundenen Umständen funktionierenden Überlebensstrategie gesprochen werden.

1 Psychiatrische Klinik Münsterlingen

1 Dilling H, Mombour W, Schmidt M-H. Internationale Klassifikation psychischer Störungen ICD-10. Bern: Huber; 2000.

2 Mayou R, Kirmayer LJ, Simon G, Kroenke K, Sharpe M. Somatoform disorders: time for a new approach in DSM-V. Am J Psychiatry 2005;162:847–55.

3 Freud S. Bruchstück einer Hysterie-Analyse.Gesammelte Werke, Band 5. London: Imago; 1942. pp. 163–286.

4 Scharfetter C. Allgemeine Psychopathologie – eine Einführung. Stuttgart: Thieme; 1996. S. 6–13.

5 Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Sience 1977;196:129–96.

6 Egle UT, Hoffmann S, Steffens M. Psychosoziale Risiko – und Schutzfaktoren in Kindheit und Jugend als Prädisposition für psychische Störungen im Erwachsenenalter. Gegenwärtiger Stand der Forschung. Nervenarzt 1997;68:683–95.

7 Parsons T. The social system. New York: Free Press of Glencoe; 1951.

8 Trivers RL. The evolution of reciprocal altruism. Q Rev Biol 1971;46:35–57.

9 Axelrod R. Die Evolution der Kooperation 5. Aufl. München: Oldenbourg; 2000.

10 Eibl-Eibesfeldt I. Die Biologie des menschlichen Verhaltens – Grundriß der Humanethologie. München: Piper; 1984.

11 Bernhard H, Fischbacher U, Fehr E.  Parochial altruism in humans. Nature 2006;44:912–15.

12 Mechanic D. The concept of illness behaviour. J. Chron Dis 1962;13:189–94.

13 Pilowsky J. Abnormal illness behaviour. Br J Med Psychol 1969;42:347–51.

14 Melzack R, Wall PD. Le défi de la douleur. Paris: Maloine; 1982. pp. 15–36.

15 Keel P, Calanchini C. Chronische Rückenschmerzen bei Gastarbeitern aus Mittelmeerländern im Vergleich zu Patienten aus Mitteleuropa. Demographische und psychosoziale Aspekte. Schweiz Med Wschr 1899;119:22–31.

16 Knecht T. Wenn der Schmerzpatient nicht arbeitet – Phänomene der dysfunktionalen Beschwerdenbewältigung als Rehabilitationshindernisse. Schweiz Med Forum 2008;8:797–802.

17 Oliveri M, Kopp HG, Stutz K, Klipstein A, Zollikhofer J. Grundsätze der ärztlichen Beurteilung der Zumutbarkeit und Arbeitsfähigkeit Teil 2. Schweiz Med Forum 2006;6:448–54.

18 Peters UH. Lexikon Psychiatrie, Psychotherapie, Medizinische Psychologie 5. Aufl. München: Urban u. Fischer; 2005.

19 Keel P. Das Vermeiden der Chronifizierung unspezifischer lumbaler Rückenschmerzen. Teil 1: Hintergründe der Chronifizierung, Handlungsbedarf in den Phasen des Verlaufs. Schweiz Med Forum 2007;97:514–19.

20 Weinstein MR. The concept of the disability process. Psychosomatics 1978;19:94–7.

21 Merten T, Friedel E, Stevens A. Eingeschränkte Kooperativität in der neurologisch-psychiatrischen Begutachtung. Schätzungen zur Auftretenshäufigkeit an einer Begutachtungspopulation. Versicherungsmedizin 2006;58:19–21.

22 Fauchère P-A. Somatoformer Schmerz. Bern: Huber; 2008.

23 Mc Guire M, Troisi A. Dawinian psychiatry. New York: Oxford University Press; 1998. pp. 225–27.

Key Messages
Somatoforme Störungen, wie sie von der ICD-10 konzipiert werden, sind von ihrer Genese her noch wenig verstanden und werden vorwiegend im Sinne von Ausschlussdiagnosen gehandhabt.
Die Diagnose einer solchen Störung kann aber wesentlich durch die klinisch-deskriptive Erfassung von Phänomenen der dysfunktionalen Beschwerdenbewältigung untermauert werden.
Fokussiert man zusätzlich noch auf den Aspekt des abnormen Krankheitsverhaltens, so wird deutlich, dass somatoforme Störungen unter den Bedingungen unserer Zivilisation durchaus Anpassungswert haben und im Sinne einer adaptiven Überlebensstrategie die Existenz von Individuen und sogar Gruppen sichern helfen.

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