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Struktur, Problembereiche und Therapieangebote in der Spezialambulanz der Medizinischen Universität Wien

 

Der Beziehungsaspekt im Mittelpunkt

Geschlechtsspezifische Unterschiede in der Schmerztherapie

Schon in alten Darstellungen der conditio humana „Schmerz“ finden sich Hinweise auf geschlechtsgebundene Unterschiede im Zusammenhang mit Schmerzen: Weibliche Darstellungen sind meist zentriert um Schmerzempfindungen im Kontext mit „Anderen“. Frauen werden dargestellt als schmerzhaft leidend, mit-leidend wegen des grausamen Schicksals eines Nahestehenden (z. B. die „Schmerzensmadonnen“, welche „mitleiden“ um Christus). Ein Beispiel aus neuerer Zeit wäre der Holzschnitt von Käthe Kollwitz, eine Mutter darstellend, die mit schmerzverzerrtem Gesicht einen Kindersarg in Armen hält. Weiblicher Schmerz hat somit überwiegend einen Beziehungsaspekt. Dieser Beziehungsaspekt wird sich wie ein roter Faden durch dieses Thema ziehen. Psychosoziale Faktoren werden zwar immer wieder als bedeutsam im Zusammenhang mit Schmerzentstehung, chronifizierenden Verläufen und Behandlungsoptionen erwähnt, eine auf wissenschaftlichen Daten beruhende Erklärung, was darunter verstanden werden soll, wird oft vermisst.

Einleitung

Nachfolgend wird nach Bemerkungen zu geschlechtsgebundenen Unterschieden betreffend Schmerzempfindung und Schmerzwahrnehmung die Notwendigkeit einer profunden Schmerzdiagnostik unter Einbezug Gender relevanter Fragen diskutiert. Soziodemographische Daten, die biographische Anamnese, das Erheben der psychischen Struktur und die aktuelle Lebenssituation müssen neben somatischen Fragen Art und Qualität des Schmerzes betreffend, zwingend thematisiert werden. Geschlechtsgebundene Unterschiede die psychische Struktur betreffend und kritische Lebensereignisse sowie adaptive oder maladaptive Bewältigungsstrategien werden aufgezeigt und aktuelle Forschungsergebnisse dazu angeführt.

Am Beispiel von „chronic pelvic pain“ wird das diagnostische und therapeutische Procedere in der Psychosomatischen Frauenambulanz an der Wiener Universitätsfrauenklinik, einer Konsiliar/Liaisoneinrichtung der Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie der medizinischen Universität Wien, dargestellt.

Die multifaktorielle Genese von Schmerzempfindungen

Die multifaktorielle Genese von Schmerzempfindungen – somatisch, psychogen und sozial – schließt geschlechtsgebundene Faktoren ein. Schmerzempfindungen sind abhängig von vielschichtigen Aspekten:

  • Der subjektiven Vorstellung von Verletzlichkeit und Ausgeliefertsein. Hier spielt die Abhängigkeit eine wesentliche Rolle; nach wie vor sind Frauen eher von Männern sozial und ökonomisch abhängig, als umgekehrt.
  • Einem organischen Substrat (z. B. abgelaufene Adnexitis mit minimalen Restadhäsionen)
  • Das Körperschema, d. h. der innerpsychischen Repräsentanz einer Frau/eines Mannes vom eigenen Körper. Dieses Körperschema ist bei Frauen komplexer und verletzlicher als bei Männern, denn es ist im weiblichen Lebenszyklus häufiger Schwankungen unterworfen und fordert somit häufiger Anpassungsleistungen: an die Veränderungen der weiblichen Pubertät, an Schwangerschaft, Geburt und schließlich an die Menopause.
  • Bei Frauen spielen die subjektiven Vorstellungen und Wünsche betreffend Sexualität und Fruchtbarkeit eine Rolle. So sind Intensität und Art der Schmerzen beim prämenstruellen Syndrom neben Problemen des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems immer auch von der Einstellung zur Menstruation und zum Kinderwunsch abhängig.
  • Die Interaktion der Transmitter des Endorphin-Systems mit anderen biochemischen Regelkreisen, wie für die „major depression“ wissenschaftlich belegt, und mit den Sexualsteroiden. Hier bestehen nach wie vor Forschungsdefizite.

Geschlechtsspezifische Unterschiede in der Wahrnehmung somatischer Beschwerden

Entsprechend den geschlechtsgebundenen Faktoren bei der multifaktoriellen Genese der Schmerzempfindungen, sind auch geschlechtsspezifische Unterschiede in der Wahrnehmung somatischer Beschwerden identifizierbar: Es sind dies neuroanatomische, neurophysiologische, neurobiologische und hormonelle Unterschiede und Unterschiede in der zentralen Verarbeitung sensorischer Informationen und bei der Schmerzregulation.

Bei Frauen hat der Menstruationszyklus Einfluss auf die Nozizeption und, bedingt durch die körperlichen Umstellungen im weiblichen Lebenszyklus, haben Frauen gezwungenermaßen ein stärkeres Körperbewusstsein und eine höhere Fähigkeit, schwache und diffuse Körpereindrücke wahrzunehmen.

Bedeutung einer differenzierten Diagnostik

„Vor jeder Behandlung hat die Diagnose zu stehen.“ Diese Forderung hätte schon Hippokrates erhoben.

Für chronischen Schmerz als biopsychosoziales Phänomen bedeutet dies:

  1. Die psychische Struktur der betroffenen Patientin/des Patienten zu erfassen. Dazu eignet sich am besten das Einschätzen der wichtigsten Ich-Funktionen, welche ein Bild über die Anpassung an die Wirklichkeit liefern. Diese Ich-Funktionen sind: Flexibilität versus Rigidität im Umgang mit Affekten wie Angst, Wut, Freude, Trauer, Scham, Verachtung, etc; das Denken: Merkfähigkeit, Gedächtnis, Denkabläufe; die Art und Qualität der Beziehungen zu wichtigen Anderen, die Realitätsprüfung, die Urteilsfähigkeit, der Wirklichkeitssinn, Abwehrmechanismen, etc. Die Abgrenzung einer neurotischen Persönlichkeitsorganisation von einer Borderline- oder gar psychotischen Organisation ist für die Therapieplanung von Bedeutung.
  2. Weiters die soziodemographischen und sozialen Faktoren als ursächlich interaktiv wirksam mit biologischen Phänomenen im Rahmen der Diagnose zu erheben.

Schmerz und Psychische Struktur – Diagnostische Erhebungsinstrumente

Neben einer narrativen Exploration stehen valide und reliable psychometrische Verfahren zur Verfügung:

  • die Operante psychische Diagnostik (OPD), enthält eine Dimension „Körperselbst“ (Rudolf et al., 2002; Benecke et al., 2009)
  • das Strukturierte klinische Interview (SKID) (Wittchen et al., 1997)
  • das Strukturierte Interview zur Persönlichkeitsorganisation (STIPO) (Clarkin et al., 2004)

Beispiele aktueller Forschungsergebnisse

Zur Frage der psychischen Struktur chronischer Schmerzpatienten und -patientinnen

48 Chronische Schmerzpatienten einer Schmerzambulanz, davon 89,6 Prozent Frauen, wurden zusätzlich zu einem diagnostischen Erstinterview mit dem SKID und dem STIPO untersucht. Bei mehr als 50 Prozent der Frauen wurde eine Borderline Persönlichkeitsstörung diagnostiziert. Die Patienten und Patientinnen zeigten ein passives Coping, eine somatisierende und verleugnende Abwehr, Gewissenhaftigkeit, hohe soziale Anpassung, submissives Verhalten. Kritisch wurde in dieser Arbeit zur psychischen Struktur chronischer Schmerzpatienten auf den Zusammenhang zwischen erhobenem Persönlichkeitsprofil und ursprünglicher Persönlichkeitsstruktur vor Beginn der Schmerzsymptomatik eingegangen: Primär bestehende Charaktermerkmale können durch Belastung jeder Art (z. B. einer interkurrenten Erkrankung) aktiviert und so zur manifesten Psychopathologie werden.2

Zur Frage der Schmerzwahrnehmung von Patientinnen mit chronischen Unterbauchschmerzen

Das zweite Beispiel aktueller Forschungsergebnisse betrifft den chronischen Unterbauchschmerz bei Frauen. Diesem Thema hatte sich schon der Psychoanalytiker Sandor Ferenczi, der Lehranalytiker von Balint, gewidmet und im Jahr 1932 darüber publiziert. Er fand bei seinen Patientinnen einen auffälligen Zusammenhang zwischen sexuellem Missbrauch in der Anamnese und dem Leiden an chronischen Unterbauchschmerzen.

Die Psychosomatische Frauenambulanz, eine Konsiliar-Liaisoneinrichtung der Klinik für Psychoanalyse und Psychotherapie an den Frauenkliniken der Medizinischen Universität Wien, hat auf Basis der Erfahrungen mit dem Behandlungskonzept für diese Patientinnen – das in der Folge dargestellt wird – ein Forschungsprojekt zur Frage der vielen Facetten der Schmerzwahrnehmung dieser Patientinnen durchgeführt, mit dem Ziel einer effizienteren Therapieplanung.3

Als Untersuchungsinstrumente waren neben dem semistrukturellen Interview zu Gewalterfahrungen der SKID, ein Fragebogen zur elterlichen Bindung, das Adult Attachment Interview und die Reflective-Functioning-Scale eingesetzt, Erhebungsinstrumente die von Mitarbeitern des University College, London, erarbeitet wurden.

Zu den Ergebnissen:

  • 54 Prozent der untersuchten Patientinnen hatten Erfahrung mit direkter Gewalt: physische und/oder sexuelle Gewalt.
  • Die Mentalisierungsfähigkeit, d. h. Die Fähigkeit, auf das Verhalten Anderer bzw. auf die eigenen Vorstellungen von Gefühlen, Fantasien, Vorstellungen und Absichten des Anderen zu reagieren war deutlich unter dem Normalwert;
  • Die mütterliche Bindung wurde von 36,4 Prozent der Patientinnen als lieblos kontrollierend und von 31,8 Prozent als vernachlässigend wahrgenommen.

Schmerz und soziale Geschlechtsrolle (Gender)

Die pathoplastische Funktion der sozialen Geschlechtsrolle

Der französisch Medizinsoziologe Roland Bastide stellt 1973 fest: „Das Geschlecht ist eine soziale Variable – die Stellung, die dem Geschlecht in der Gesellschaft zugeschrieben wird, hat eine pathoplastische Funktion im Sinne einer Mitverursachung von Erkrankungen“

Der Wiener Soziologe Anselm Eder führt als einige der wesentlichen Probleme, mit welchen Frauen auch in unserer westlichen Gesellschaft, im Unterschied zu Männern nach wie vor zu kämpfen haben, die folgenden an:

  • Die systemisch bedingte Überlastung Benachteiligter; hier spielen die Zugehörigkeit zu einer bestimmten sozialen Schicht (Migrantinnen), Schulbildung, etc noch eine zusätzliche Rolle
  • Sich selbst reproduzierende Konflikte (z. B. Rollenklischees)
  • Situationen von systematischer Ausgrenzung
  • Die Suggestion von Schwäche und Kranksein

Life-Event-Forschung und chronische Schmerzen

Neben der Häufung einzelner Lebensbelastungen konnte an verschiedenen eingreifenden Lebensveränderungen demonstriert werden, dass mit ihnen ein erhöhtes Erkrankungsrisiko verbunden ist. Besondere Bedeutung für die Bestimmung psychosozialer Stressoren innerhalb der Psychosomatik – und somit auch bei chronischen Schmerzzuständen – haben Fragebogen-Untersuchungen erlangt, die sich als praktikabel erweisen, da man damit in kurzer Zeit umfangreiches Datenmaterial sammeln kann und somit Ansätze für die Krankheitsvorsorge hat. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Ergebnisse der life-event Untersuchungen ergaben, dass eine gewisse Anzahl von belastenden Situationen durchschnittlich mit einer erhöhten Anpassungsleistung und somit mit einer höheren Krankheitsinzidenz verbunden sind. Insbesondere sind dies:

  • Die Lebensroutine durchbrechende Ereignisse erfordern erhöhte Anpassungsleistungen (jede Schwangerschaft und jede Geburt)
  • Vor allem: unerwünschte, unbeeinflussbare, unerwartete und mit negativen Folgen behaftete Ereignisse; (Frauen: physische Gewalt)
  • Akkumulation dieser Ereignisse überfordern die individuellen Bewältigungsmöglichkeiten
  • Die Folge sind: pathologische psychophysiologische Reaktionen mit möglicher Somatisierung

Ein lange vernachlässigtes Thema: Erfahrungen mit physischer Gewalt und Schmerz/Depressivität bei Frauen

Infolge des WHO Reports, der auf 48 population based serveys weltweit beruht, haben zwischen zehn und 69 Prozent aller Frauen Gewalterfahrungen: primär physische Gewalt durch intime männliche Partner irgendwann einmal in ihrem Leben!4

Zur Frage der Behandlung von Patienten und Patientinnen mit chronischen Schmerzzuständen

In welchem Setting die Patientinnen auch immer untersucht werden, ob in einer Ambulanz, als stationäre Patienten oder Patientinnen, in einer Praxis, die Patientinnen empfinden bzw. definieren sich als körperlich krank. Obwohl man annehmen könnte, dass die Patienten und Patientinnen einer Aufforderung, über ihr Leben zu berichten, primär skeptisch gegenüber stehen, zeigen sie bald eine angenehme Überraschtheit: So genau hätte sich noch niemand für ihre Schmerzen interessiert! Diagnostisch hilfreich ist in diesem Zusammenhang die Erforschung der „subjektiven Krankheitstheorie“, da prinzipiell jeder Mensch, entsprechend dem Kausalitätsbedürfnis, eine solche Theorie hat …Auch bei einer Verkühlung beschäftigt uns die Frage, wo bzw. wodurch man sich angesteckt haben könnte. Diese „Subjektiven Krankheitstheorien“ sind immer „richtig“, natürlich nicht im streng medizinischen Sinn, aber sie geben wichtige Hinweise auf individuelle Einstellungen, Wahrnehmungen etc. Diese für die Therapieplanung zu berücksichtigen ist sinnvoll, denn sie stellen eine Brücke zu einem psychosozial mitbedingten Krankheitsverständnis dar und erleichtern Patienten und Patientinnen und Arzt/Ärztin das Einbeziehen psychologischer Inhalte in Diagnostik und Behandlung

 

Die vier „Subjektiven Krankheitstheorien“, sind mit dem Patiententheorienfragebogen (PATEF) von Zenz et al. (1996) einfach zu erheben:

  • Die Theorie Psychosozial intern, die bedeutet: als Ursachen werden Affekte angegeben (z. B.: „Ich war immer schon eine ängstliche Person“; „ich schäme mich leicht“).
  • Die Theorie Psychosozial extern bedeutet: als Ursachen werden z. B. Partnerprobleme oder Mobbing angegeben.
  • Die Theorie Naturalistisch intern bedeutet: als Ursachen werden „die Gene“ angegeben.
  • Die Theorie Naturalistisch extern bedeutet: als Ursachen werden Umweltfaktoren angegeben, z. B. Lärmbelastung.

 

Die Auswertung zahlreicher Fragebögen zu subjektiven Krankheitstheorien aus unterschiedlichen klinischen/medizinischen Bereichen hat einen klaren Unterschied der Geschlechter ergeben: Frauen bieten eher als Männer eine psychosoziale Theorie an.

Behandlungskonzept der Psychosomatischen Frauenambulanz für Patientinnen mit chronischen Unterbauchschmerzen „Chronic pelvic pain“

Abbildung 1 zeigt eine Übersicht über Struktur, Problembereiche und Therapieangebote dieser Spezialambulanz.

Patientin mit „Chronic Pelvic Pain“

Definition: chronifizierte Schmerzzustände im Unterbauch, die Schmerzqualität wird unterschiedlich beschrieben: vage als „bohrend, tief drinnen“, oder „stechend“, „schneidend“, etc. Häufig ist ein Beginn als episodischer Schmerz z. B.: Dyspareunia, Dysmenorrhoe, Adnexitis, welcher dann in einen chronischen Schmerzzustand übergehen kann. 20 Prozent aller Patientinnen, die einmal eine Adnexitis durchgemacht haben, klagen über chronische Schmerzzustände. Die bei einer Pelviskopie zu findenden organischen Substrate, wie Adhäsionen, entsprechen objektiv nicht der Schmerzintensität. Das Behandlungskonzept dieser Spezialambulanz ist in drei Stufen gegliedert; für jede Sitzung sind 30 bis 45 Minuten eingeplant, einmal wöchentlich.

Stufe I

  • Dauer: 1–2 Sitzungen
  • Erheben der Beschwerden, biographische Anamnese.
  • Erforschen der subjektiv wirksamen Schmerzerleichterung: Schmerzmedikation, Psychopharmaka, paramedizinische Maßnahmen, Alkohol oder andere maladaptive Maßnahmen … auch wenn oft schwierig: Keine Bewertung vornehmen!
  • „Nachaufklärung“ über Anatomie, Physiologie im kleinen Becken: Dabei die Patientin zuerst ihre Vorstellungen darlegen lassen und danach diese vorsichtig korrigieren, anhand von Zeichnungen oder Modellen.
  • Die Subjektive Krankheitstheorie erforschen.
  • Ausständige diagnostische Eingriffe nachholen, die Bedeutung der Befunde besprechen.
  • Das Führen eines „Schmerztagebuches“ (einfaches Schulheft) empfehlen.
  • Eventuell akute, zeitlich begrenzte, gut kontrollierte Schmerzerleichterung anbieten (medikamentös).

Stufe II

  • Dauer: mehrere (4–5) geplante Sitzungen
  • Befindlichkeit abfragen
  • Biographische Anamnese fortführen; Umgang mit Sexualität erheben
  • Tagebucheintragungen lesen oder vorlesen lassen und ev. kommentieren, z. B. durch Hinweis auf zeitliche Zusammenhänge zwischen Schmerzen und kritischen Lebensereignissen oder psychischer Befindlichkeit – ohne Interpretation!
  • Behandlungsplan gemeinsam mit Patientin erstellen: Einbeziehen von Angehörigen, falls erforderlich oder von Patientin gewünscht, physikalische Therapie, etc.
  • Motivation für Psychotherapie erkunden

Stufe III

  • Dauer: mehrere Sitzungen
  • Falls erforderlich: jetzt Überweisung in Psychotherapie (Einzel, Gruppen-, Paar- oder Familientherapie) besprechen
  • Physikalische Therapie
  • Abbau der Medikamente
  • Nachsorge/bzw Katamnese-Zeitpunkt festlegen

Fazit

Anforderungen an ein adäquates Therapieangebot für chronische Schmerzpatienten und -patientinnen

  • Vor jeder „Schmerzdiagnose“ muss eine ausführliche biographische Anamnese mit Berücksichtigung der geschlechtsbezogenen Lebenszusammenhänge (Reproduktion! und Erfahrungen von physischer/sexueller Gewalt) erhoben werden.
  • Erforschung der „subjektiven Krankheitstheorie“.
  • Ca. 50 Prozent aller chronischen Schmerzpatienten bedürfen einer differentiellen Diagnostik die psychische Struktur betreffend und ca. 30 Prozent aller chronischen Schmerzpatientinnen benötigen Psychotherapie – gilt für Männer und Frauen.
  • Aktive, interdisziplinäre Kooperation bei Diagnostik und Erstellung des Behandlungsplanes.
  • Fokus auf Gender-relevante Verzerrungen in Forschungsprojekten richten: betreffend Planung, Auswertung und Interpretation von Forschungsergebnissen.
  • Paradigmenwechsel: Aktive Mitarbeit der Patientinnen einfordern, d. h.: Keine rasche Beseitigung der Schmerzen versprechen, aber gemeinsame Arbeit an Erfolgsstrategie betonen.

 

Literatur bei der Autorin

2 Psychische Struktur chronischer Schmerzpatienten (Fischer-Kern M et al., 2010)

3 Mentalisierungsfähigkeit und Bindung bei Patientinnen mit chronischen Unterbauchschmerzen: eine Pilotstudie (K. Leithner-Dziubas et al., 2010)

4 „World Report on Violence and Health”, WHO 2002; Prävalenzstudien in Deutschland (2004), Frankreich, Spanien, Polen, United Kingdom, Irland, Litauen, etc.

M. Springer-Kremser , Wiener Klinisches Magazin 3/2010

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