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Dr. Thomas Knecht

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Im Bezug auf Erwachsene meinte Freud, dass „Kranksein später zur einzigen Waffe in der Lebensbehauptung werden“ könne.

 

Krankheitsverhalten als Überlebensstrategie

Teil 1: Somatoforme Störungen

Zusammenfassung: Somatoforme Störungen stellen in den westlichen Industriegesellschaften ein erhebliches Problem für Behandlung, Begutachtung und Sozialversicherungswesen dar. Anders als bei schärfer umschriebenen psychiatrischen Krankheitsbildern, deren klinisches Erscheinungsbild gut bekannt und deren Störungswert unbestritten ist, erfolgt hier die Symptompräsentation durch verbale, mimische und gestische Darstellung. Insofern können sowohl Form als auch Schweregrad der Beschwerden durch willentliche Einflußnahme gestaltet werden, was die Möglichkeit der Zweckgerichtetheit aufgrund sekundärer Motivbildung zumindest mit einschließt. Der Autor analysiert die typischen Phänomene im Verhalten dieser Patienten vor dem Hintergrund der etablierten Konzepte „Krankenrolle“ und „(abnormes) Krankheitsverhalten“. Dabei wird deutlich, dass diese Ausgestaltungsformen der Krankenrolle keinen durchwegs dysfunktionalen Charakter haben, sondern unter den gegebenen Umständen durchaus eine adaptive Überlebensstrategie bilden können.

Summary: Somatoform disorders are a major issue in western industrial societies regarding medical assessment, treatment and social insurance companies. Other than with more circumsript psychiatric diseases characterised by well-known clinical features and indisputable psychosocial handicaps, these symptom-presentations mainly consist of an impressive description by the patient, accompanied by typical gestures and facial expressions. That is why the quality, as well as the degree of these problems, can be influenced by volitional shaping, including the possibility of manipulation in case of secondary motives. The author analyses the typical phenomena observable in the patient’s behaviour according to the well-established concepts of “sick role” and “abnormal illness behaviour”. It can be shown, that these special ways of living the sick role are not just dysfunctional – as they seem to be at a first glance – but may be part of an adaptive survival strategy.

Eine umfassende psychopathologische Analyse widmet ihr Augenmerk immer beiden Aspekten eines klinischen Phänomens, nämlich dem Erleben und dem Verhalten eines Individuums, zumindest müßte eine solche ausgewogene Sichtweise als vorteilhaft propagiert werden. Tatsächlich spielt aber der „pathische“ Aspekt in der alltäglichen ärztlichen Praxis eine ungleich größere Rolle als der „behaviorale“. Unsere patientenorientierte Haltung als medizinische Dienstleister läßt uns eher nach der Befindlichkeit als nach dem Leistungsverhalten fragen. Dies, obwohl der Verhaltensstil prinzipiell objektiver beurteilt werden kann als das Beschwerdenerleben einer erkrankten Person und von daher einen zuverlässigeren Erkenntnisgewinn ermöglichen würde.

Auch das ICD-10 [1] widerspiegelt diese relative Vernachlässigung des Verhaltensaspektes, zumindest wenn es um Störungen aus dem somatoformen Formenkreis geht: Hier werden mannigfaltige, auf somatischer Ebene erlebte, Beschwerden aufgelistet, die sämtliche Organsysteme erfassen. Im Hinblick auf das Patientenverhalten werden indessen nur die Aufmerksamkeitssuche und die Forderung nach ständig neuen Untersuchungen explizit genannt.

Nun sind somatoforme Störungen in der heutigen Konzeption eine sehr umstrittene diagnostische Kategorie (ausführliche Darstellung der Kritikpunkte bei Mayou et al 2005 [2]). Unter anderem wird geltend gemacht, dass „somatoforme Störung“ immer eine Ausschlussdiagnose und von daher niemals endgültig sei. Dem ist wenig entgegen zu halten, solange man auf den pathischen Aspekt fokussiert und somatoforme Störungen in allererster Linie als Beschwerdeerleben ohne plausibles körperliches Substrat auffasst. Dieses Krankheitskonzept könnte aber seiner Natur nach noch griffiger gefaßt und auch positiv diagnostiziert werden, wenn man verstärkt seine spezifischen Verhaltensaspekte mit einbezieht. Als einer der ersten hat bereits Freud [3] Überlegungen in dieser Richtung angestellt. Dem Vater der Psychoanalyse stand der Terminus „somatoform“ zwar noch nicht zur Verfügung, doch sprach er bereits von einer „Krankheitsmotivation“ bei der „Hysterie“, wobei er ausdrücklich auch psychosomatische Manifestationsformen wie Kopfschmerz, Magenbeschwerden, Dyspnoe etc. ansprach. Exemplarisch nannte er das Kind, welches krank spielt, „um die Liebe der Eltern hervorzulocken.“ Im Bezug auf Erwachsene meinte er, dass „Kranksein später zur einzigen Waffe in der Lebens behauptung werden“ könne. Mit Blick auf den Therapeuten führte er dann noch folgendes aus: „Wer den Kranken gesund machen will, stößt dann zu seinem Erstaunen auf einen großen Widerstand, der ihn belehrt, dass es dem Kranken mit der Absicht, das Leiden aufzugeben, nicht so ganz, so voll ernst ist.“

Die bio-psycho-soziale Perspektive

Menschliches Verhalten kann immer nur im dazugehörigen Kontext auf allfällige Abnormität oder gar Störungswertigkeit beurteilt werden. Dazu gehören der situative,, respektive interaktionelle, Aspekt, weiter der soziale (schichtspezifische) und schließlich der kulturelle Aspekt [4]. Dies ist sowohl für die Diagnose als auch für die Therapie bedeutsam, zumal eine gemeinsame Ebene des Krankheits- wie auch des Heilungsverständnisses unabdingbare Voraussetzungen für einen gedeihlichen Behandlungsprozess sind. Andererseits können die Genese und der Krankheitswert einer psychischen Störung nur dann umfassend verstanden werden, wenn die biologische, die psychologische und die soziale Ebene mit ihren jeweiligen Risiko- und Schutzfaktoren berücksichtigt werden [5].

Was nun die soziologische Betrachtungsebene angeht, so ist nicht nur einiges über die psychosozialen Belastungsfaktoren bei psychischen, respektive psychosomatischen, Störungsbildern erforscht worden [z.B. 6]. Vielmehr ist auch über die Wechselwirkung des erkrankten Individuums und seiner sozialen Bezugsgruppe einiges an Grundlagenwissen erarbeitet worden: Die Bedeutung der Krankenrolle ist insbesondere von Parsons [7] präzise herausgearbeitet worden. Diese wird einem Patienten von der Gemeinschaft gewährt, wenn ein krankhafter Zustand von Körper oder Geist ausgewiesen ist. Gleichzeitig besteht aber auch die klare Erwartung, dass die erkrankte Person gesundheitsförderliche Haltungen und Verhaltensweisen an den Tag legt: So soll ärztliche Hilfe angenommen werden, auch soll am Prozess der Diagnosestellung und der Behandlung aktiv mitgewirkt werden, sodass die Kosten für die Allgemeinheit möglichst tief gehalten werden können (Mitwirkungspflicht, Schadenminderungspflicht). Auf diesem Wege soll die gesundheitlich beeinträchtigte Person baldmöglichst ihre Kräfte zurückgewinnen, damit die krankheitsbegründeten Privilegien (schrittweise) zu rückgezogen werden können.

Diese kooperativ zu nennende Beziehung zwischen dem Individuum und dem Kollektiv widerspiegelt den „reziproken Altruismus“, welcher die psychologische Grundlage jeder größeren arbeitsteiligen Gesellschaft darstellt. Reziproker Altruismus ist als zeitverschobenes Erbringen von Leistungen zugunsten einer gegenseitigen Vorteilsverschaffung eine evolutionäre Weiterentwicklung der Verwandtenunterstützung („kin altruism“ oder „nepotistischer Altruismus“), wie wir ihn bereits bei unseren Verwandten im Tierreich antreffen [8]. Es bedurfte jedoch einer Ausweitung der kooperativen Verhaltensweisen auf Nicht-Verwandte, womit die genetischen Vorteile dieses Verhaltensstils (im Sinne der „inclusive fitness“) schwanden, das heißt man konnte nun nicht mehr auf indirektem Wege eigener Erbinformation zum Durchbruch in die nächste Generation verhelfen, indem man Blutsverwandte bei deren Lebensvollzug und Fortpflanzung unterstützte. Damit erscheint aber der reziproke Altruismus instinktiv weniger gut abgesichert zu sein. Gemäß Axelrod [9] kann dieser nämlich nur unter drei Voraussetzungen funktionieren:

  1. Der Interaktionspartner muss bekannt sein.
  2. Sein Modus operandi muss überprüfbar sein.
  3. Weitere Interaktionen zwischen den selben Partnern müssen absehbar sein.

 

Fasst man nun die Beziehung zwischen Individuum und sozialem Großverband ins Auge, so müssen bezüglich dieser drei Punkte bereits große Fragezeichen gesetzt werden:

  • Zwischen den Interaktionspartnern, namentlich zwischen Patient und Versicherung besteht keine persönliche Bekanntschaft (geschweige denn Blutsverwandtschaft).
  • Die Überprüfung der jeweils erbrachten Gegenleistungen (z. B. persönliches Engagement im Rehabilitationsprozess) ist für den Versicherungsträger nur beschränkt möglich.
  • Aufgrund der ausgeprägten Beziehungsasymmetrie ohne fest geplante weitere Kooperationen ist das Risiko von Sanktionen bei nicht-reziprokem Verhalten gering.

 

Schon Eibl-Eibesfeldt [10] hat darauf hingewiesen, dass die fortschreitende Anonymisierung beim Größerwerden der sozialen Verbände (bis hin zum Einmilliar denvolk) von einem Wandel im Bereich der Sozialmoral begleitet sein müsse: Die Primärmoral, die sich natürlicherweise aus den individualisierten Loyalitäten und Abhängigkeiten im Familienverband ergibt, müsse als Sekundärmoral auf die anonyme Großgruppe ausgeweitet werden, was immer eine erhebliche Anstrengung bedeute und nicht immer gelinge (vergleiche höhere Kriminalitätsrate in städtischen Gefilden).

Der Schwierigkeitsgrad dieser kollektiven Entwicklungsaufgabe zeigt sich aber schon daran, dass auch in der Großgruppe nicht „alle Menschen Brüder“ werden; vielmehr entstehen hier intern stärker verknüpfte Netzwerke, die untereinander durch die gleiche Ethnie oder Sprache, allenfalls Religion oder Ideologie, verbunden sind. Die Mitglieder dieser Subgruppen kooperieren unter sich intensiver, sind dabei großzügiger bei ihren Transaktionen und nachsichtiger, wenn es um die Bestrafung von Fehlverhalten geht. Diese Erscheinungsform des Altruismus wird als parochialer Altruismus oder Parochialismus bezeichnet [11]. Diese gegenseitige Begüns tigung kann sich unter Umständen negativ auf das Gesamtkollektiv auswirken und die soziale Integration der betreffenden Subpopulation erschweren, da der mutuelle Austausch mit dem Gesamtsystem leicht einseitige Züge annehmen kann: Man macht zwar seine Ansprüche als Angehöriger der Gesamtheit vollumfänglich geltend, reziproziert aber doch mit Vorliebe mit den Mitgliedern seiner angestammten Bezugsgruppe. Diese Unausgewogenheit bringt die Gefahr von Inter-Gruppen-Konflikten mit sich, was auf Seiten der alteingesessenen Mehrheits-Population leicht zu Argwohn und Gefühlen des Ausgebeutet-Werdens führen kann.

Somatoforme Störungen und Krankenrolle

Gemäß ICD-10 [1] ist das Charakteristikum der somatoformen Störungen die wiederholte Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit hartnäckigen Forderungen nach medizinischen Untersuchungen trotz wiederholter negativer Ergebnisse und Versicherung der Ärzte, dass die Symptome nicht körperlich begründbar sind. Sind aber irgendwelche körperlichen Symptome vorhanden, dann erklären sie nicht die Art und das Ausmaß der Symptome oder das Leiden und die innerliche Beteiligung des Patienten. Auch wenn Beginn und Fortdauer der Symptome eine enge Beziehung zu unangenehmen Lebensereignissen, Schwierigkeiten oder Konflikten aufweisen, widersetzt sich der Patient gewöhnlich den Versuchen, die Möglichkeit einer psychischen Ursache zu diskutieren.

Anhand dieser Beschreibung wird deutlich, dass dieses diagnostische Manual vorab das normabweichende Verhalten in der Arzt-Patienten-Beziehung ins Auge fasst. Erst bei der Besprechung einer speziellen Prägnanzform der somatoformen Störungen, nämlich der Somatisierungsstörung, wird stärker auf den allgemeinen Verhaltensaspekt fokussiert: „Der Verlauf der Störung ist chronisch, fluktuierend und häufig mit einer langdauernden Störung des sozialen, interpersonalen und familiären Verhaltens verbunden.“ Weiter unten finden wir die „hartnäckige Weigerung, den Rat oder die Versicherung mehrerer Ärzte anzunehmen, dass für die Symptome keine körperliche Erklärung zu finden ist.“

Bei der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung, der wohl verbreitetsten Form, besteht sodann ein medizinisch nicht plausibel erklärbarer Schmerz, der im Kontext von psychosozialen Belastungen oder Konflikten auftritt. Außer einem „aufmerksamkeitssuchenden Verhalten“ wird indessen kein weiteres Verhaltensmerkmal angeführt, obwohl bekanntermaßen regelhaft lange und totale Arbeitsausfälle die Folge sind. Dieser Widerstand gegen den Wiedereinstieg in den Leistungsbereich erweckt beim neutralen Beobachter leicht Zweifel, ob hier die Privilegien der Krankenrolle nicht zu lange in Anspruch genommen werden.

Nun hat Schmerzerleben immer dreierlei Aspekte:

  1. Wahrnehmung: Die Schmerzschwelle ist von Kontext, Erwartungen, Erfahrungen und Aufmerksamkeitslage abhängig.
  2. Interpretation: Diese besteht in einer kognitiv-affektiven Wertung und Gewichtung der sensorischen Erfahrungen.
  3. Bewältigung: Gerade bei längeranhaltenden Schmerzen wird die Bewältigung zum aktiven Prozess, der einen „Willen zur Gesundung“ voraussetzt.

 

An dieser Stelle muss in Erinnerung gerufen werden, was Mechanic [13] über individuelles Krankheitsverhalten ausgesagt hat: Verschiedene Personen können dieselben Störreize unterschiedlich wahrnehmen, unterschiedlich bewerten und unterschiedlich ausleben. Dieser Autor wies schon 1962 darauf hin, dass es von diversen Persönlichkeitsfaktoren wie Alter, Geschlecht, sozialer Stellung und kultureller Prägung abhänge, wie die Krankenrolle ausgestaltet werde.

Pilowsky [13] der sich ebenfalls mit abnormer Krankheitsverarbeitung befasste, unterscheidet kognitive, affektive und behaviorale Komponenten des Krankheitsverhaltens und definiert „abnormes Krankheitsverhalten“ sinngemäß wie folgt: „Das Persistieren von maladaptiven Mustern der Wahrnehmung, der Bewertung und des Auslegens von Symptomen im Verhältnis zum effektiven Gesundheitszustand. Dies, obwohl eine Medizinalperson eine einleuchtende und korrekte Erklärung betreffend der Natur des Leidens und den einzuschlagenden Behandlungsweg abgegeben hat, und obwohl es nach gründlicher Untersuchung und Erfassung aller Funktionsparameter (einschließlich Spezialuntersuchungen) und unter Berücksichtigung des Alters, der Bildung und des soziokulturellen Hintergrundes genügend Gelegenheit zur Diskussion und Klärung gegeben hat.“ Damit sind – unausgesprochen – wichtige Merkmale der somatoformen Störungen, namentlich der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung, erfasst. Die Vermutung liegt nahe, dass der behaviorale Anteil einer somatoformen (Schmerz-)Störung eine Form des „abnormen Krankheitsverhaltens“ im Sinne von Pilowsky darstellt.

Was nun individuelle und interkulturelle Unterschiede des Schmerzerlebens angeht, so wurde schon eine Anzahl von vergleichenden Studien durchgeführt, welche diesen Umstand eindrücklich belegen [Übersicht bei 14]: So zeigte sich, dass thermische Reize von Südländern bereits als schmerzhaft empfunden wurden, wenn Nordeuropäer sie durchaus noch als warm empfanden. Auch konnte eruiert werden, dass Frauen italienischer Herkunft eine deutlich geringere Schmerztoleranzgrenze aufweisen als beispielsweise Amerikanerinnen. Demgegenüber erwies sich die allgemeine Empfindungsschwelle für sensorische Reize als speziesspezifisch, das heißt ohne irgendwelche individuellen Abweichungen. Dazu kommen gemäß Keel [15] noch bestimmte problematische Einstellungen kulturfremder Patienten zur Krankheit und zur Gestalt des Arztes: So wird der Krankenstand viel mehr mit Schonung und Rückzug assoziiert als mit aktiver Beschwerdebewältigung; die komplette Delegation der Verantwortung an die medizinische Autorität trägt dann weiteres zur Regression bei – erwartet werden passive Maßnahmen oder aber finanzielle Kompensation.

 

Der zweite Teil dieses Beitrages erscheint in psychopraxis 03/2010.

1 Psychiatrische Klinik Münsterlingen

Dilling H, Mombour W, Schmidt M-H. Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10. Bern: Huber; 2000.

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Ausstellung
Madness & Modernity – Kunst und Wahn in Wien um 1900
21. Januar 2010 bis 2. Mai 2010 Wien Museum Karlsplatz 1040 Wien, Karlsplatz Dienstag bis Sonntag und Feiertag, 10.00 Uhr bis 18.00 Uhr Geschlossen: 1. 5. 2010
www.wienmuseum.at

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