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Demenzerkrankungen – eine therapeutische Herausforderung

Eine frühe Diagnose ermöglicht das Ausschöpfen therapeutischer Optionen.

Demenz ist eine Minderung kognitiver Leistungsfähigkeit, die zur Abnahme der Alltagskompetenz führt und eine Veränderung des Verhaltens nach sich zieht – im Zustand klaren Bewusstseins. Welche Frühwarnzeichen auf eine spätere Erkrankung hinweisen und welche therapeutischen Optionen dann zur Verfügung stehen, diskutierten Experten im Rahmen der 22. Jahrestagung der Österreichischen Alzheimer Gesellschaft.

80 Prozent aller Demenzzustände werden durch neurodegenerative Krankheiten hervorgerufen. Mögliche Frühwarnzeichen sind die Abnahme kognitiver Leistung innerhalb von einigen Monaten, Funktionseinschränkung bei üblichen Tätigkeiten und ein Abweichen von gewohnten Verhaltensweisen (Tab. 1).

Veränderungen im Vorfeld einer Demenz können lange vor der Diagnose auftreten. Die höchste Trennschärfe bezüglich Abnahme der kognitiven Leistungsfähigkeit erreichen Tests für episodisches Gedächtnis und Wortflüssigkeit.1 Damit kann das Entstehen einer Demenz schon neun Jahre vor der endgültigen Diagnose vorausgesagt werden.2 Eine Minderung der Funktionsfähigkeit im Alltag kann bereits sieben Jahre vor dem Beginn einer Demenz auftreten.3

Vorteile einer frühen Diagnose

Eine frühe Diagnose ist Grundlage für das Ausschöpfen bestehender therapeutischer Optionen. Mit symptomatisch wirkenden Antidementiva können kognitive Fähigkeiten verbessert und aufrechterhalten, die Funktionsfähigkeit im Alltag stabilisiert und die Lebensqualität optimiert werden. So kann bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz (AD) eine Aufrechterhaltung kognitiver Leistungsfähigkeit über rund ein Jahr durch Donezepil erreicht werden.4 Bei Patienten mit sehr leichtgradiger AD führte Donezepil sogar zur Steigerung der kognitiven Leistungsfähigkeit.5 Auch die Wahrung der Funktionsfähigkeit im Alltag wurde bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer AD durch Donepezil erzielt.6 Eine Verzögerung des Therapiebeginns kann jedoch nicht aufgeholt werden.7

Eine frühe Diagnose ermöglicht aber auch Patienten und Angehörigen, rechtzeitig das Leben neu zu ordnen, möglichen Krisen und Probleme pro-aktiv zu begegnen und Versorgungsnetze zu knüpfen.

Diagnose einer Demenz im Prodromalstadium sinnvoll?

„Eine Früherkennung der Demenzursache vor Manifestation der Erkrankung ist zwar möglich, da sensitive Tests und Biomarker zur Diagnose im Prodromalstadium vorhanden sind, dies ist aber nicht immer nützlich“, betonte Prof. Dr. Alexander Kurz, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München. Weder stehen pharmakologische Behandlungen dafür zu Verfügung noch ist die Wirksamkeit nicht-pharmakologischer Interventionen ausreichend gesichert. Damit liegt der Schwerpunkt des Nutzens einer solchen Früherkennung heute alleine in der Lebensplanung.

Therapieoptionen nach der Diagnose

Ab dem Zeitpunkt der Diagnose Demenz stehen zur medikamentösen Behandlung die Cholinesterasehemmer (ChE-H) Donepezil, Rivastigmin, Galantamin und Memantin zur Verfügung.

Basis für die Wirkung von ChE-H ist eine verminderte cholinerge Aktivität im Gehirn und damit ein Defizit von Acetylcholin. Die Reduktion cholinerger Neurone beginnt bereits relativ früh, sowohl bei der AD, der Parkinson-assozierten Demenz (PD) und der Lewy Body-Demenz (LBD). Im Verlauf der Neurodegeneration nimmt jedoch auch die Acetylcholinesterase (AChE) ab, hingegen die Butyrylcholinesterase (BuChE) zu. „So korreliert das Tempo des kognitiven Verfalls bei der LBD mit dem BuChE-Spiegel“, so Prof. Dr. Thomas Benke, Leiter der Arbeitsgruppe für kognitive Neurologie und Neuropsychologie an der Medizinischen Universität Innsbruck.

ChE-H verzögern den Krankheitsverlauf und ermöglichen damit eine längere Selbständigkeit, reduzieren aber auch Verhaltensauffälligkeiten und Psychopathologien. Für Rivastigmin konnte eine Wirksamkeit sowohl bei AD8,9 , PD10 und LBD11 nachgewiesen werden. Als besonders günstig erweist sich bei Rivastigmin die Einsetzbarkeit bei älteren Patienten mit kardialer Morbidität.

Durch die Verfügbarkeit des Rivastigmin-Pflasters konnte die Wirksamkeit durch kontinuierliche Wirkstoffabgabe erhöht werden, ebenso die Verträglichkeit durch Verminderung der Nebenwirkungsrate.12 Höhere Sicherheit und einfachere Handhabung sind weitere Vorteile.

Memantin ist der einzige Vertreter der Klasse der NMDA-Rezeptor-Antagonisten unter den Antidementiva. „Es kann nun einmal täglich verabreicht werden, wobei eine Titration über drei Wochen (5 mg, 10 mg, 15mg) bis zur Zieldosis von 20 mg die Therapieeinstellung erleichtert“, betonte Prof. Dr. Josef Marksteiner, Vorstand der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie des LKH Klagenfurt. Diese Dosierung ist gut verträglich und muss nur bei schweren Nierenfunktionsstörungen (Kreatinin Clearence 5-29 ml/min) auf 10 mg/d reduziert werden.

Kombinationsstudien von Memantin mit ChE-H stehen nur wenige zur Verfügung. Memantin bei Donepezil-vorbehandelten Patienten mit mittlerer bis schwerer AD erbrachte vor allem hinsichtlich der Verhaltensparameter günstige Ergebnisse.13 Eine retrospektive Beobachtungsstudie mit 943 Patienten mit einem mittleren Follow-up von 62,3 Monaten zeigte bei kombinierter Einnahme von Memantin und ChE-H eine signifikante Verlängerung des Zeitraums bis zum Heimaufenthalt.14 Eine weitere Untersuchung mit Memantin und dem Rivastigmin-Pflaster zeigte keine signifikante Verschlechterung der Nebenwirkungen durch die Kombination.15

Therapie nicht-kognitiver Symptome

BPSD (Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia) ist ein vielschichtiges Syndrom verschiedener psychopathologischer Symptome (Tab. 2). „Diese stellen den Hauptrisikofaktor für die Aufnahme in eine Pflegeinstitution dar“, unterstrich Dr. Georg Psota, Leiter der Psychosozialen Dienste in Wien. Art und Ausprägung korrelieren dabei mit dem Schweregrad (Tab. 3) und der Erkrankungsform. So ist frontotemporale Demenz gekennzeichnet durch Depressivität, Affektverflachung, aggressive Durchbrüche und Verfall des Sozialverhaltens, hingegen stehen bei der LBD rezidivierende szenische Halluzinationen und systematisierter Wahn im Vordergrund. Problematisch ist hier die Hypersensitivität betreffend Antipsychotika.

Antipsychotika bei Demenzpatienten

In den USA und Europa erhält etwa 60 Prozent der Demenzpatienten mit Verhaltensstörungen in Pflegeeinrichtungen Antipsychotika für die Dauer von mindestens einem Jahr. Das einzige in dieser Indikation jedoch zugelassene Antipsychotikum ist Risperdal (1–2 mg), wobei der Einsatz auf sechs Wochen eingeschränkt ist. Bereits 2005 gab die FDA eine „Black Box“-Warnung betreffend des erhöhten Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse und Schlaganfall bei diesen Demenzpatienten heraus. Die EMEA betonte 2008, dass auch ältere Antipsychotika dieses Risikoprofil aufweisen. Richtlinien einzelner Fachgesellschaften empfehlen nicht-pharmakologische Therapieansätzen bei Agitiertheit und anderen neuropsychiatrischen Symptomen.

Besonders problematisch ist der Langzeiteinsatz von Antipsychotika. So konnte in einer Reihe placebokontrollierter Studien gezeigt werden, dass diese kurzfristig (3–24 Wochen) effektiv sind, eine langfristige Gabe jedoch keinen eindeutigen Wirkungsnachweis auf die neuropsychiatrische Symptomatik bringt.16 In einer aktuellen retrospektiven Kohortenstudie verdoppelte sich sogar das Risiko für plötzlichen Herztod unter aktueller Antipsychotikaeinnahme17 , in einer anderen war am Ende des Behandlungsjahres die kumulative Überlebenswahrscheinlichkeit im Antipsychotikaarm geringer als in der Placebogruppe.18 Antipsychotika sollen daher der Behandlung schwerer neuropsychiatrischer Symptome vorbehalten sein.

Algorithmus der BPSD-Therapie

Durch die rechtzeitige Gabe von Antidementiva kann bereits ein wesentlicher Anteil der Verhaltensstörungen reduziert werden11,19,20, eine signifikante Reduktion von repetitiven Verhaltensweisen konnte in der VISTA-Studie durch Galantamin erreicht werden21. Zusätzliche Optionen im nicht-akuten Zustand sind Antidepressiva und Phasenprophylaktika. Bei akuten Zuständen können Antipsychotika zeitlich beschränkt eingesetzt werden, Benzodiazepine gelten hingegen nur als Notlösung. „Wenn überhaupt, kommen nur Oxazepam und Lorazepam in Frage, keinesfalls jedoch Diazepam“, so Psota.

 

Dr. Friederike Hörandl

Quelle: 22. Jahrestagung der Österreichischen Alzheimer Gesellschaft, 27.-28. November 2009, Graz

1 De Jager et al, Psychol Med 33: 1039-1050, 2003

2 Amieva et al, Brain 128: 1093-1101, 2005

3 Peres et al, J Am Geriatr Soc 56: 37-44, 2007

4 Winblad et al, Neurology 57: 489-495, 2001

5 Seltzer et al, Arch Neurol 61: 1852-1856, 2004

6 Mohs et al, Neurology 57: 481-489, 2001

7 Winblad et al, Dement Geriatr Cogn Disord 21: 353-363, 2006

8 Feldman et al, J Neurol Neurosurg Psychiatry 78:1056-1063, 2007

9 Farlow et al, Dem Ger Cogn Disord 19: 189–95,2005

10 Emre et al, EXPRESS-Studie, N Engl J Med 351: 2509-2518, 2004

11 McKeith et al, Lancet 356, 2031-2036, 2000

12 Winblad et al, Int J Ger Soc 22 (5); 456-467, 2007

13 Tariot et al, JAMA 291: 317-324, 2004

14 Lopez et al, JNNP, 2009

15 Farlow et al, Curr Med Res Opin Nov 24, 2009

16 Schneider et al, CATIE-AD-Studie, N Engl J Med Oct 12; 355 (15): 1525-38 2006

17 Ray et al, N Engl J Med, 360: 225-235, 2009

18 Ballard et al, PloS Med: 5 (4): e76, 2008

19 Cummings et al, American Journal of Geriatric Psychiatry: 8 (2): 134-140, 2000

20 Monsch et al, Curr Med Res Opinion 20 (6), 931-938) , 2004

21 Rockwood et al, Neurology 68: 1116-1122, 200

Tabelle 1 Warnzeichen hinsichtlich der Entwicklung kognitiver Leistungsfähigkeiten, der Alltagsbewältigung und des Verhaltens
Funktionsfähigkeit im Alltag – was verändert sich
Aktivität Vernachlässigen von Hobbys
Eigenregie mehr Anleitung notwendig, Nahrungsaufnahme nicht mehr zuverlässig
Komplexe Tätigkeiten Schwierigkeiten mit Geldangelegenheiten, Probleme mit Reparaturen
Informationsverarbeitung Verlegen von Gegenständen, Vergessen von Ereignissen, Unsicherheiten mit der Orientierung, Wortfindungsstörungen
Emotionen Stimmungsschwankungen, ungewohnte Reizbarkeit
Nach: Kilik et al, Am J Alzheimer´s Dis Other Demen 23: 242, 2008
Tabelle 2 BPSD (Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia) ist ein vielschichtiges Syndrom
Verhaltensstörungen: Psychologische und psychiatrische Symptome:
  • Agitation, Apathie
  • Aggression
  • Wandern
  • Schlafstörungen
  • Gestörtes Essverhalten
  • Gestörtes sexuelles Verhalten
  • Wahn
  • Halluzinationen
  • Depressionen
  • Angst
  • Missidentifikationen
Tabelle 3 Der Schweregrad der Demenzerkrankung korreliert mit einer Zunahme von Verhaltensstörungen
Zunahme der Verhaltensstörungen
Krankheitsstadium Symptome
Leicht ängstlich / depressive Störungen, Apathie, Zurückgezogenheit, Reizbarkeit, Angst
Mittelschwer Wahnvorstellungen (Paranoia), Halluzinationen, Depression, Agitation, Aggression, Herumlaufen
Schwer Schreien, (physische) Agitation

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