zur Navigation zum Inhalt
Foto: Günter Havlena / PIXELIO
Die moderne Medizin kann nicht nur das Leben, sondern auch das Leiden verlängern.
 

Leben verlängern – Sterben verlängern: Wo sind die Grenzen?

Ärzte sind wesentliche Entscheidungsträger in einer schwierigen Frage.

Jeder von uns wünscht sich wohl einen raschen und schmerzlosen Tod ohne langes Siechtum, ein „würdiges Sterben“. Die moderne Medizin bedingt jedoch, dass es nicht nur zu der erwünschten Lebensverlängerung kommen kann, sondern auch zu einem verlängerten Siechtum mit langem Leiden, Schmerzen, Verlust der körperlichen und geistigen Fähigkeiten, des Willens und der Selbstbestimmung: Das trifft Patienten mit Wachkoma, Koma nach schwerem nicht rehabilitierbarem Cerebral-Insult, fortschreitender Altersdemenz etc. Die moderne Medizintechnik kann – neben segensreicher Überbrückung reversibler Störungen – somit aus der „Lebensverlängerung“ eine „Sterbensverlängerung“, ja eine „Sterbenserschwerung“ machen. PEG-Sonde, Stoffwechselbalancierung, Infektionsbekämpfung und so weiter können den Tod jahrelang hinausschieben und ein rein vegetatives Leben erhalten.

 

Viele von uns streben an, noch bei klarem Verstand Vorsorge zu treffen, um nicht später in die Lage des verlängerten Sterbens zu kommen. Daran knüpft sich die Frage: Darf und soll man einem Menschen beim Sterben nicht nur hilfreich beistehen, sondern auch zum Sterben helfen?

Die Ansichten dazu sind nicht nur kontrovers, sondern auch vielfach verschwommen und/oder polemisch gefärbt. Hier wird eine klare Standortbestimmung angestrebt. Der Arzt steht dabei als wesentlicher Entscheidungsträger im Brennpunkt. Als wertvoller Beitrag ist kürzlich das Buch „Der beschützte Abschied. Streitfall Sterbehilfe“ des emeritierten deutschen Ordinarius für Psychiatrie und Psychotherapie Theo R. Payk erschienen, woraus ich Etliches in meine folgenden Ausführungen einbeziehe.

In die persönliche Sicht strahlt vieles mit ein: philosophische, ethische, politische, religiöse, berufliche Überlegungen und Erfahrungen. Manches wird dabei auch durcheinandergebracht. Bevor ich einige systematische Klarstellungen treffe, scheint es daher sinnvoll, kurz meinen eigenen Status zu deklarieren.

Als nunmehr 80-Jähriger habe ich die neurologische Schwerpunktabteilung des Landes Vorarlberg und das Ludwig-Boltzmann-Institut für Neurorehabilitation und -prophylaxe aufgebaut. Während der 23-jährigen Leitung dieser Institutionen habe ich speziell in der Neurorehabilitation eine meiner Hauptaufgaben darin gesehen, den von invalidisierenden Erkrankungen (Schlaganfall, Tumore etc.) Betroffenen möglichst viel Lebensqualität für ihr weiteres Leben zu ermöglichen. Dabei entstand auch mein Konzept der „integrierten Psychotherapie“ – im Gegensatz zu einer nur schuldogmatischen, viel engeren Psychotherapie. Mit der Frage „Leben verlängern, Sterben verlängern: Wo sind die Grenzen?“ wurde ich durch viele meiner schwerkranken und sterbenden Patienten laufend konfrontiert. Ich betrachte auch dieses Thema als der integrierten Psychotherapie zugehörig.

Passive und aktive Sterbehilfe

Folgend werden einige wichtige Begriffe und ihre daraus gezogenen Konsequenzen klargestellt.

Sterbebegleitung ist menschliche, soziale, ärztliche und pflegerische Begleitung Schwerstkranker und ihrer Angehörigen im Sinne einer humanen Medizin.

Passive Sterbehilfe bezeichnet das Weglassen lebensverlängernder Maßnahmen bei dahindämmernden Patienten ohne Besserungsaussicht. Rechtlich, ethisch und auch in der allgemeinen Meinung scheint das eine nicht nur tolerable, sondern wünschenswerte Maßnahme zu sein.

Ein kürzlich durch die Medien gegangener Fall in Italien zeigt aber, dass es auch darüber kontroverse Ansichten gibt. Bei einer jahrelang im Wachkoma liegenden Patientin beschlossen Ärzte und Angehörige gemeinsam, endlich die künstliche Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr zu unterbrechen. Der populistische Premierminister Berlusconi versuchte es zu verbieten. Da jedoch eine notwendige weitere Unterschrift verweigert wurde, durfte die sinnvolle passive Sterbehilfe erfolgen.

Die aktive Sterbehilfe ist das Setzen von Maßnahmen, die den Tod einer unheilbaren und nur mehr dahindämmernden Person herbeirufen oder beschleunigen. 2008 ergab eine demographische Befragung in Deutschland (1.786 Personen) eine Zustimmung von 58 Prozent und eine Ablehnung von 19 Prozent. Bei den teilweise sehr emotional geführten Diskussionen „Pro und Contra aktive Sterbehilfe“ werden unterschiedliche rechtliche, ethische, religiöse und biologische Argumente angeführt. Mir erscheint daraus Folgendes vordergründig:

Pro: Man muss den Willen eines kranken Menschen achten (Patientenautonomie).

Contra: Es kann auf alte und kranke Menschen Druck entstehen (unter Umständen auch durch ihre Angehörigen), „der Gesellschaft nicht zur Last zur fallen“.

Die „Deutsche Gesellschaft für humanes Sterben“ gibt die Zeitschrift Humanes Leben – Humanes Sterben heraus, die für die Legalisierung jeder Art von Sterbehilfe eintritt. Die Gesetzgebung ist diesbezüglich diametral verschieden. Österreich und Deutschland verbieten jede Art von aktiver Sterbehilfe; die Benelux-Staaten hingegen gestatten sie (selbstverständlich unter gewissen Sicherungskautelen). In den Niederlanden gibt es diesbezüglich Erfahrungen seit 2001. Der ursprünglich von den Gegnern der aktiven Sterbehilfe befürchtete „Dammbruch-Effekt“ ist nicht eingetreten. Die Zahlen sind etwa gleichgeblieben.

Eine weitere kontrovers betrachtete Frage ist die nach dem Suizid.Hilfe zum Suizid („assistierter Suizid“) ist in der Schweiz erlaubt. Die schweizerische Akademie der Wissenschaften hat 2003 empfohlen, bei älteren und pflegebedürftigen Personen deren Wunsch nach Mithilfe zum Suizid angemessen Rechnung zu tragen.Ärztlich muss das – wenn man dem folgen will – sehr differenziert betrachtet werden.

  • Bei einem einsamen, alten Menschen, der keine Bezugspersonen und Aufgaben mehr hat, der sich mit vielfachen Altersbeschwerden und -schmerzen herumplagt, ist der Suizidwunsch vielleicht vor allem ein Appell und man soll versuchen, seine personellen Beziehungen – Familie, Freunde oder professionelle Besucher – zu intensivieren, mit ihm Gespräche zu führen, seine Schmerzen und Beschwerden zu minimieren. Eine fortschrittliche Palliativmedizin mit integrierter Psychotherapie kann die Suizidwünsche deutlich reduzieren. Trotzdem gibt es aber Patienten mit Suizidwünschen.
  • Wenn Konflikte und Schwierigkeiten zum Suizid treiben, muss man sehen, ob es ein „echter Bilanzsuizid“ ist, dem man nichts entgegensetzt, oder ob nur eine momentane Krise die vorhandenen Schwierigkeiten als unüberwindlich erscheinen lässt. Als Krisenintervention bietet sich für Letztere eine Reihe von Maßnahmen an, insbesondere empathische Gesprächstherapie zusammen mit Psychopharmaka.Beispiele für „echte Bilanzsuizide“:
  • Die vielfachen Suizide in Wien 1938, als Juden nach dem Einmarsch Hitlers ihrem Leben ein Ende setzten.
  • Ein Chirurg, der von der Diagnose der Hirnmetastase nach Bronchuskarzinom bei sich wusste und sich das Leben nahm.
  • Es muss ärztlich geklärt werden, ob nicht eine Depression im Hintergrund steht, die man medikamentös und psychotherapeutisch behandeln kann.

In Deutschland gibt es zum Begleiten eines Suizids, ohne dagegen einzugreifen, unterschiedliche Rechtsmeinungen und Rechtsentscheidungen. Bei einem Arzt wurde das vor Gericht als unterlassene Hilfeleistung verurteilt. Erst in höherer Instanz wurde das Urteil aufgehoben.

Indirekte Sterbehilfe bedeutet, dass man bei der ärztlich und ethisch angezeigten, zureichenden Dämpfung von Schmerz, Unruhe und Angst mit in Kauf nimmt, dass durch die Medikation eventuell eine Lebensverkürzung erfolgt. Im Gegensatz zur aktiven Sterbehilfe wird die Lebensverkürzung nicht angestrebt. Sie wird nur als weniger schwerwiegend angesehen, als den Patienten ohne entsprechende Medikation in Schmerz, Unruhe und Angst zu belassen. Es wird hierfür auch der Ausdruck terminale Sedierung verwendet. Das entspricht nicht nur unserem geltenden Recht, sondern auch dem katholischen Kirchenrecht: Als „principium duplicis effectus“ wird eine solche Doppelwirkung des Medikamentes ausdrücklich gutgeheißen.

Ethik und Ökonomie

Die Ökonomie sollte bei unseren ärztlich-ethischen Überlegungen nicht mit ins Spiel kommen. Sie steht allerdings im Hintergrund, da die letzten Lebensjahre im Durchschnitt die höchsten Kosten verursachen. Man wird also wachsam sein müssen, dass Ethik nicht durch Ökonomie verfälscht wird. Payk betont, dass die Frage des Umgangs mit dem eigenen und fremden Sterben nach wie vor nicht generell reglementierbar ist, und warnt vor dessen „Verrechtlichung“. Ich schließe mich dieser Meinung vollinhaltlich an. Es bedarf immer der gewissenhaften Beschäftigung mit dem Einzelfall, ethischer Vorbildung plus Weiterbildung plus Supervision.

Eine Patientenverfügung, auch Patiententestament genannt, soll ermöglichen, dass man bei klaren Sinnen darauf Einfluss nimmt, was mit einem geschieht, wenn man keine Entscheidungen mehr fällen kann. Sie wird vom österreichischen Recht als verbindlich bezeichnet, wenn sie vom Arzt und einer Rechtsperson mitunterschrieben und alle fünf Jahre per Unterschrift erneuert wird. Verbindlichkeit ist aber nur relativ, wie folgende Kriterien zeigen.

Die Patientenverfügung muss mit den geltenden Rechtsnormen konform sein.(Diese sind, wie gezeigt, je nach Land grundlegend verschieden und werden überdies auch unterschiedlich ausjudiziert.) Weiters hängt es davon ab, wie der Arzt seine eigenen Wertvorstellungen mit den Wünschen des Patienten und den Rechtsnormen zur Deckung bringen kann und ob der Arzt die Patientenverfügung überhaupt in die Hand bekommt.

Das Patiententestament

Es gibt auch bei Payk unterschiedliche Formular-Vorschläge für Patientenverfügungen. Die meisten sind jedoch ziemlich kompliziert und unübersichtlich. Das wurde auch mehrfach von interessierten Personen mir gegenüber so ausgedrückt. Ich gebe im Kasten eine Version wieder, die möglichst einfach, kurz und verständlich ist. Sie wurde juristisch von Dr. Gerald Göbel, Rechtsanwalt in Wien, akkordiert.

Kernfragen sind: a) Wann ist das Leben nicht mehr selbstbestimmt und b) Wann ist das Leben ohne Aussicht auf Besserung?

Ein Mensch voller Metastasen hat zum Beispiel sicherlich keine Aussicht auf Besserung. Er kann aber noch bei klarem Verstand sein und einiges Wichtiges für seine Familie erledigen wollen, also selbstbestimmt sein. Es ist dabei unsere Aufgabe, ihm mit allen Mitteln der Lebensverlängerung dazu zu verhelfen. Bei einem lang und optimal behandelten Cerebrovaskulär-Patienten im Koma oder in dessen Nähe hat der Arzt zu entscheiden, wann er nicht mehr besserungsfähig ist und auch nichts Relevantes über sich selbst verfügen kann. Es soll darüber vom Arzt Konsens mit den Angehörigen oder dem folgend noch genannten Vorsorgebevollmächtigten hergestellt werden, um von kurativer auf palliative Medizin überzugehen, gegebenenfalls, bei einem nur mehr vegetativ Dahindämmernden ohne Besserungschancen, auch auf passive Sterbehilfe.

Dass in manchen (komplizierteren) Vorschlägen für Patientenverfügungen die Meinungen mehrerer Ärzte und andere Zusatzkautelen verlangt werden, halte ich für überflüssig. Eine absolute Sicherheit kann es ohnehin nie geben. Ich glaube aber, dass die schwerwiegende Entscheidung mit gutem Grundlagenwissen und gewissenhaftem Eingehen auf den Einzelfall eine schöne und wichtige Aufgabe für uns Ärzte darstellt.

Die Vorsorgevollmacht

Sinnvollerweise kann jeder bei seinem Hausjuristen gleichzeitig eine Vorsorgevollmacht hinterlegen. Das ist eine neuere rechtliche Bestimmung, die einen Vorsorgebevollmächtigten des eigenen Vertrauens bestimmt, der dann anstelle eines gerichtlich zu bestimmenden Sachwalters steht, wenn man nicht mehr über sich selbst bestimmen kann. Es scheint wichtig, dass der Arzt als ständiger Vertrauter, Begleiter und Berater auch über die juristische Seite des komplexen Themas voll informiert ist.

Ärztebefragung im Internet

Eine Ärztebefragung zu dem hier fokussierten Thema gibt es unseres Wissens nicht, obwohl doch wir Ärzte damit im Zentrum der Entscheidungen stehen. Die Meinung vieler tätiger, kompetenter Ärzte könnte einen Beitrag zur allgemeinen Meinungsbildung im Rahmen der – immer wieder auch öffentlich geführten – Diskussionen über die Frage nach der Verlängerung von Leben und Sterben leisten. Deshalb finden Sie unter nachfolgendem Weblink neben diesem Beitrag auch einen diesbezüglichen Fragebogen – mit der Bitte um Ihre freundliche Mitwirkung.

Fragebogen als PDF

Vorschlag für eine Patientenverfügung
Wenn bei mir ein nicht mehr selbstbestimmtes Leben ohne Aussicht auf Besserung besteht, wünsche ich professionelle aktive Sterbehilfe. Kann mir diese aber nicht gewährt werden, so hat Folgendes zu unterbleiben:
a. Beatmung
b. Herz-Kreislauf-Stützung
c. Infektionsbekämpfung
d. Künstliche Ernährung
e. Lebensverlängernde („sterbensverlängernde“) Operationen
f. Stoffwechselbilanzierung und -balancierung
Es soll durch zureichende Medikamentengabe (Morphium, Neuroleptika oder Ähnliches) ein ruhiges Lebensende ohne Angst, Unruhe und Schmerzen ermöglicht werden, auch wenn damit eine (eventuelle) Lebensverkürzung gegeben ist („terminale Sedierung“).
Wenn von mir der klare Entschluss gefasst wurde, mein Leben selbst zu beenden, soll dem nichts entgegengesetzt werden.
Falls meine Organe noch für andere von Nutzen sein können, befürworte ich das.

Von Prof. DDr. hc. Gerhard S. Barolin, Ärzte Woche 10 /2010

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben