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Frauen sind häufiger von Schlafproblemen betroffen als Männer.
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Univ.-Doz. Dr. Gerda M. Saletu-Zyhlarz

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38 Prozent der Schlafgestörten beklagen tagsüber eine körperliche Beeinträchtigung.

Abb. 1: Hauptdiagnosen bei Schlafstörungen in der Schlafambulanz (N=817)

Abb. 2: Schlafstörungen ergänzende psychische Zusatzdiagnosen (N=817)

Abb. 3: Komorbidität der nicht-organischen Insomnie (F51.0; N = 209)

 

Eine Schlafstörung kommt selten allein

Komorbidität nicht-organischer Schlafstörungen

Zusammenfassung: Eine Schlafstörung kommt selten allein: 67 Prozent der Patienten mit nichtorganischen Schlafstörungen haben organische Zusatzdiagnosen und 77 Prozent der Patienten mit organischen Schlafstörungen haben psychiatrische Zusatzdiagnosen (1). Deshalb ist es bei der medikamentösen Behandlung von Schlafstörungen wichtig, nicht nur den Einfluss verschiedener Medikamente auf die Schlafqualität und -architektur zu kennen, sondern auch ihren Einfluss auf die peripheren Schlaf-Variablen hinsichtlich schlafbezogenen Atmungsstörungen und nächtlichen Bewegungsstörungen zu beachten, um nicht mit der Behandlung der einen Schlafstörung eine andere – koexistente – Schlafstörung zu verschlechtern und eine Besserung zu verhindern.

Summary: Sleep disorders rarely occur isolated: 67 percent of patients with nonorganic sleep disorders suffer from organic comorbidities, 77 percent of organic sleep disorders show concomitant psychiatric diseases (1). Thus, specifically in regard to pharmacological interventions, it is important to consider not only the drug induced effects on sleep quality and sleep architecture but also the respective pharmacological interactions on comorbidities such as sleep-related breathing disorders and movement disorders. By such considerations one may avoid the undesirable interaction, that treatment induced improvement of one disorder is accompanied by the deterioration of another.

Schlafstörungen sind ein komplexes Geschehen. Sie sind häufig, vielfältig und folgenschwer. Abhängig von den Erhebungsinstrumenten und der Definition sind 20 bis 30 Prozent der Bevölkerung von Schlafstörungen betroffen.

In den Jahren 1993, 1997 und 2007 wurden von der Österreichischen Gesellschaft für Schlafmedizin und Schlafforschung vergleichbare Erhebungen zur Häufigkeit von Schlafstörungen in Österreich durchgeführt. Bei der Umfrage 1993 gaben 26 Prozent der Befragten an, schlafgestört zu sein (2), 1997 waren es – weitgehend unverändert – 25 Prozent der Bevölkerung (3), während die Prävalenzrate der Schlafgestörten im Jahr 1997, dank der unermüdlichen schlafmedizinischen Aufklärungskampagnen in Österreich?, auf 18 Prozent “gesunken“ war (4).

Als Ursache für die Schlafstörungen gaben bei der Umfrage im Jahr 2007 23 Prozent der Befragten persönliche Probleme an, 22 Prozent Tagesereignisse und 16 Prozent Schmerzen. Frauen sind von den Schlafproblemen häufiger betroffen als Männer und Schlafstörungen nehmen mit dem Alter zu. Von den 14–30-Jährigen gaben 13 Prozent an, schlecht zu schlafen, von den 31–50-Jährigen klagten 22 Prozent über einen gestörten Schlaf und bei den über 50-Jährigen waren es 41 Prozent. Schlafstörungen sind zumeist chronisch: 81 Prozent der Schlafgestörten geben an, an ihren Problemen länger als ein Jahr zu leiden, 50 Prozent litten länger als fünf Jahre an ihren Schlafstörungen.

Schlaflos in Österreich

Die Situation der Schlafgestörten in Österreich beleuchtet die letzte österreichische Schlaf-Umfrage aus dem Jahr 2007: 38 Prozent der Schlafgestörten beklagten tagsüber eine körperliche Beeinträchtigung, 27 Prozent fühlten sich intellektuell beeinträchtigt, 20 Prozent beklagten Auswirkungen auf ihre Arbeitsleistung, 17 Prozent waren beim Autofahren beeinträchtigt, 21 Prozent im Privatleben und 20 Prozent in ihrer Partnerschaft.

Erstaunlich, dass trotz der massiven Beeinträchtigung psychischer, beruflicher, privater, partnerschaftlicher und sexueller Natur, die Schlafstörungen nach sich ziehen, einer Untersuchung von Léger zufolge nur jeder vierte Schlafgestörte über seine Schlafprobleme mit seinem Hausarzt – und das nur beiläufig während eines Arztbesuchs wegen anderer Gesundheitsprobleme – spricht. Gezielt wegen Schlafstörungen sucht gar nur jeder 20. (!) Patient seinen Arzt auf (5), was deutlich zeigt, dass Schlafstörungen noch viel zu selten als behandlungswürdige und auch behandelbare Störungen angesehen werden.

Exakte Diagnose

Wie in jeder anderen Sparte der Medizin muss auch in der Schlafmedizin eine exakte Diagnostik der adäquaten Therapie vorangehen – umso mehr als Schlafstörungen vielfältig sind. Es gibt nicht „die Schlafstörung“, daher kann es auch nicht „das Schlafmittel“ geben!

Die ICSD-2 die International Classification of Sleep Disorders, ein differenziertes, pragmatisch-empirisch orientiertes diagnostisches Manual, unterscheidet anhand umfangreicher klinischer und polysomnographischer Kriterien über 100 (!) verschiedene Schlafstörungen. Unterschieden werden in der ICSD acht Kategorien von Schlafstörungen:

  1. Insomnien – „Beschwerden über ungenügenden Schlaf oder sich nicht erholt zu fühlen nach der üblichen Schlafzeit“
  2. Schlafbezogene Atmungsstörungen
  3. Hypersomnien zentralnervösen Ursprungs (die nicht durch schlafbezogene Atmungsstörungen, Störungen des zirkadianen Rhythmus oder gestörten Nachtschlaf anderer Ursache erklärbar sind)
  4. Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen
  5. Parasomnien – Störungen, die beim Erwachen, partiellen Erwachen oder Schlafstadienwechsel auftreten und den Schlafprozess unterbrechen. Sie sind nicht primäre Störungen des Schlaf-Wach-Zustands, sondern vielmehr Ausdruck einer Aktivierung oder Überaktivierung des Zentralnervensystems zu bestimmten Schlafzeitpunkten, die sich in der Regel über die Skelettmuskulatur oder das autonome Nervensystem äußern.
  6. Schlafbezogene Bewegungsstörungen
  7. „Isolierte Symptome“, denen offensichtlich Normvarianten wie Langschläfer, Kurzschläfer … und „ungelöste Fragen“ zugrunde liegen und zu denen andere Schlafstörungen oder auch umweltbedingte Schlafstörungen zählen

 

Zwei „Appendices“, Appendix A hinsichtlich Schlafstörungen, die assoziiert mit organischen Erkrankungen auftreten und Appendix B, der psychiatrische und verhaltensbedingte Störungen, die häufig mit der Differentialdiagnose von Schlafstörungen zusammenhängen, abdeckt, runden das Diagnosespektrum ab.

Organische und nichtorganische Schlafstörungen

Die ICD-10, die International Classification of Diseases, unterscheidet bei Schlafstörungen Syndrom-ätiologisch – auch für Nicht-Schlafmediziner anschaulich und leicht nachvollziehbar – zwei große Gruppen, die organischen und die nicht-organischen Schlafstörungen. Mit 70 Prozent machen die nicht-organischen Schlafstörungen – Schlafstörungen aufgrund von psychischen Symptomen und Erkrankungen – den weitaus größeren Teil der Schlafprobleme aus (1) (Abb.1). Ein Prozentsatz, der durch epidemiologische Daten von Ohayon und Roth in sechs EU-Staaten bestätigt wird (6). Der Anteil organischer Schlafstörungen, die auf körperlichen Ursachen basieren, macht 30 Prozent aus. Das zeigte unsere Untersuchung an 817 Patienten der Schlafambulanz der Universitätsklinik für Psychiatrie in Wien (7).

Bei den nicht-organischen Schlafstörungen stellten bei unseren Patienten die nicht-organischen Insomnien mit 48 Prozent den Hauptanteil dar. Dazu gehören einerseits primäre Insomnien, so genannte erlernte, konditionierte „isolierte“ Insomnien, ohne organische oder nicht-organische Zusatzdiagnosen, die bei unseren Patienten vier Prozent ausmachten. Andererseits gibt es Insomnien im Rahmen von psychiatrischen Erkrankungen. 41 Prozent dieser Patienten hatten ihre Schlafstörungen aufgrund einer neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störung, 31 Prozent im Rahmen einer affektiven Störung und 15 Prozent im Rahmen einer Störungen durch Substanzmissbrauch, bei unsern Patienten handelte es sich vorwiegend um Missbrauch von Alkohol (Abb.2).

Zu den nicht-organischen Schlafstörungen zählen weiters nicht-organische Hypersomnien – Zustandsbilder exzessiver Schläfrigkeit während des Tages, wobei die Symptomatik nicht durch eine unzureichende Schlafdauer oder eine organische Ursache erklärbar sein darf – mit einer Häufigkeit von drei Prozent bei unseren Ambulanzpatienten. Nicht-organische Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen, zu denen das Syndrom des Zeitzonenwechsels (Jet-Lag-Syndrom) genauso zählt wie die Schlafstörungen bei Schichtarbeitern, von denen fünf bis 30 Prozent der Schichtarbeiter ohne Nachtschicht und zehn bis 95 Prozent der Schichtarbeiter mit Nachtschicht betroffen sind, fanden wir bei zwei Prozent unserer Patienten.

An nicht-organischen Parasomnien, Störungen, die mit Arousals (Weckreaktionen), partiellem Erwachen oder Schlafstadienwechsel verbunden sind und den Schlafprozess unterbrechen, litten fünf Prozent unserer Patienten. Zu den Parasomnien zählen die Schlaftrunkenheit, ein Zustand der Verwirrtheit während und nach dem Erwachen aus dem Schlaf, das Schlafwandeln sowie der Pavor nocturnus und auch der Bruxismus, das nächtliche Zähneknirschen und Sprechen im Schlaf.

Alle diese unterschiedlichen Schlafstörungen zeichnen sich durch unterschiedliche krankheitsspezifische Veränderungen in der Schlafarchitektur und den Schlafvariablen aus, die wir versuchen, im Sinne des Schloss-Schlüssel-Prinzips, auszugleichen und zu normalisieren. Dazu stehen sowohl psychologische Verfahren, somatische und medikamentöse Verfahren, zumeist aber eine Kombination aus allen dreien, zur Wahl, wobei polysomnographisch die medikamentöse Therapie am besten untersucht ist (siehe Tab.).

Patienten mit nicht-organischen Schlafstörungen zeigten aber auch Komorbiditäten mit organischen Schlafstörungen: 18 Prozent der Patienten hatten eine, 15 Prozent zwei, und 14 Prozent drei organische Schlafstörungen als Zusatzdiagnosen. Bei diesen organischen Zusatzdiagnosen handelte es sich einerseits um nächtliche Bewegungsstörungen: 46 Prozent hatten periodische Beinbewegungen, elf Prozent ein Restless-Legs-Syndrom. Andererseits waren aber auch schlafbezogene Atmungsstörungen als organische Zusatzdiagnosen erhebbar: Fünf Prozent der Patienten mit nicht-organischen Schlafstörungen hatten zusätzlich eine Schlafapnoe, 16 Prozent eine obstruktive Hypopnoe und 17 Prozent primäres Schnarchen als potentielle „Vorstufe“ zu einer schlafbezogenen Atmungsstörung (Abb.3).

Schlafbezogene Atmungsstörungen

Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS), zu denen die obstruktive und die zentrale Schlafapnoe sowie die schlafbezogenen Hypoventilations-/Hypoxämiesyndrome zählen, stellen ein wichtiges gesundheitspolitisches Problem dar. Die Pathogenese der SBAS ist multifaktoriell. Die Hauptursache liegt in der mit Schlafbeginn einsetzenden Erschlaffung der dilatierenden Schlundmuskulatur und einer Verengung der oberen Luftwege. Die Prävalenzrate der Apnoe in der erwachsenen Allgemeinbevölkerung liegt zwischen zwei und vier Prozent und steigt mit zunehmendem Lebensalter an. Begünstigt werden SBAS durch Faktoren wie Alter, Übergewicht, Alkohol, Rauchen, muskelrelaxierende Substanzen sowie behinderte Nasenatmung. Die schlafbezogenen Atmungsstörungen sind zumeist mit Schnarchgeräuschen verbunden, die nicht nur soziale Folgen, wie das Ausziehen der Partnerin oder manchmal auch des Partners aus dem gemeinsamen Schlafzimmer, nach sich ziehen, sondern auch mit Arousals (Mikroweckreaktionen) und – wie wir mit Korre lationsuntersuchungen und EEG-Mapping untermauern konnten – mit erhöhter Tagesmüdigkeit und Leistungsverlust einhergehen. Die nächtlichen Sauerstoffabfälle führen zu vermehrt auftretenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen und vor allem zu einer erhöhten Inzidenz von zerebrovaskulären Erkrankungen. Eigene Untersuchungen zeigten, dass das Risiko einer zerebrovaskulären Erkrankung bereits ab einem Apnoe-Hypopnoe-Index von 5 (!) zunimmt.

Nächtliche Bewegungsstörungen

Zu den nächtlichen Bewegungsstörungen zählen vor allem das Restless-Legs-Syndrom (RLS) und periodische Beinbewegungen (Periodic Limb movement disorder), zeitlich versetzte oder auch gemeinsam auftretende Erscheinungsformen einer zentralnervösen Störung, deren Ursprung in einer Dysfunktion im Dopamin-System zu finden ist. Darauf weisen auch gute Behandlungserfolge mit dopaminergen Substanzen hin.

Beim Restless-Legs-Syndrom, von dem fünf bis zehn Prozent der Bevölkerung betroffen sind, handelt es sich um aufsteigende Missempfindungen in den Beinen, seltener auch in den Armen, die von Kribbeln, Ziehen, Krämpfen und Schmerzen bis zu Jucken reichen können. Meist sind die Unterschenkel symmetrisch betroffen, doch können auch Oberschenkel und Füße asymmetrisch oder nur auf einer Seite betroffen sein. Die Symptome treten üblicherweise im späteren Tagesverlauf auf, oft vor dem Einschlafen und auch nachts sowie auch tagsüber in Ruhe und lösen bei den Betroffenen einen fast unwiderstehlichen Bewegungsdrang aus. Bewegung lindert die Beschwerden vorübergehend. Die Beschwerden nehmen meistens im Lauf der Jahre zu, bis schließlich längere Auto- oder Bahnfahrten, Sitzungen, Vorträge, Kino- oder Theaterbesuche zur Tortur werden – erst recht das Schlafengehen und die Nächte, wo die Betroffenen immer wieder aufstehen und herumgehen müssen.

Ätiologisch unterscheidet man symptomatische (60 %) und idiopathische (40 %) RLS-Formen. Symptomatische Formen treten bei Urämie-Patienten, bei Patienten mit rheumatoider Arthritis, bei Schwangeren und bei Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen, Anämie, Leukämie und Fibromyositis auf. Kaffeegenuss, Erschöpfung und Wärme verstärken die Beschwerden.

Die Diagnosekriterien des RLS umfassen nach der International Restless Legs Syndrome Study Group vier Minimalkriterien:

  1. Bewegungsdrang verbunden mit sensiblen Missempfindungen (Kribbeln, Ziehen, Reißen, Schmerzen ...)
  2. Die Beschwerden treten vorwiegend oder verstärkt in Ruhe auf und
  3. werden durch Bewegung besser.
  4. Die Symptomatik zeigt eine zirkadiane Rhythmik – sie nimmt gegen Abend oder in der Nacht zu. Ein Ansprechen auf eine dopaminerge Therapie (Therapie der ersten Wahl) erhärtet die Diagnose.

 

Periodische Beinbewegungen (PLMD) sind im Schlaf auftretende, periodische Episoden wiederholter und ausgeprägter, stereotyper Bewegungen der Extremitäten, vor allem der unteren Extremitäten. Mit den Muskelkontraktionen von 0,5 bis fünf Sekunden Dauer, die üblicherweise in einem Intervall von 20–40 Sekunden auftreten, können Arousals, kurze Weckreaktionen, oder auch Aufwachphasen verbunden sein, die einerseits zu Durchschlafstörungen und andererseits auch zu erhöhter Tagesmüdigkeit führen.

Durchschlafstörungen oder Tagesmüdigkeit sind zumeist die Leitsymptome, derentwegen die betroffenen Patienten einen Arzt aufsuchen. Die tatsächliche Diagnose wird aufgrund des Fehlens sensorischer Symptome zumeist erst im Rahmen einer Schlaflabor-Untersuchung gestellt.

Nahezu alle RLS-Patienten haben auch periodische Beinbewegungen, jedoch weisen nicht alle Patienten mit PLMD Restless Legs auf. Auch Schlafstörungen wie die Schlafapnoe oder die Narkolepsie sind häufig mit periopdischen Beinbewegungen verbunden.

Medikamentöse Behandlung

Angesichts der hohen Komorbidität nichtorganischer und organischer Schlafstörungen ist es wichtig, bei der medikamentösen Behandlung von Schlafstörungen nicht nur den Einfluss unterschiedlicher Medikamente auf die Schlafqualität und -architektur zu kennen, sondern auch ihren Einfluss auf die peripheren Schlaf-Variablen hinsichtlich schlafbezogener Atmungsstörungen (Schnarch-Index (SI), Apnoe-Index (AI), Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI), Entsättigungsindex (EI) und nächtlicher Bewegungsstörungen (Index der periodischen Beinbewegungen (PLM-Index)), um nicht mit der Behandlung der einen Schlafstörung eine andere – koexistente – Schlafstörung auszulösen oder zu verschlechtern. Diese möglichen organischen Komorbiditäten sind in der Diagnostik und Therapie von „scheinbar therapieresistenten“ nichtorganischen Schlafstörungen unbedingt zu berücksichtigen, da sie zu einer Aggravierung und zu einem Persistieren der Symptomatik beitragen können.

Vor allem in Hinblick auf RLS und PLMD gibt es eine Reihe von Psychopharmaka, die dafür bekannt sind, eine vorbestehende nächtliche Bewegungsstörung auszulösen oder zu verschlechtern (8). Das gilt naturgegebenermaßen für Neuroleptika, aber auch für zahlreiche Antidepressiva. Hier vor allem für trizyklische und tetrazyklische Substanzen sowie auch selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer. Interaktionen des serotonergen und des dopaminergen Systems, die zu einer reduzierten dopaminergen Transmission führen, dürften in diesem Zusammenhang eine Rolle spielen. Für Amitryptilin, Trazodon und Bupropion ist in der Literatur keine Verschlechterung nächtlicher Bewegungsstörungen beschrieben. Dem „Schlafprofil“ von Trazodon kommt insoferne eine besondere Bedeutung zu, zumal sich Trazodon in eigenen Schlaflabor-Studien bei nicht-organischer Insomnie, assoziiert mit Depression, Dysthymie und somatoformem Schmerz hinsichtlich Schlafarchitektur und Schlafkontinuität als wirksam bewährt hat, ohne PLM- und Arousal-Indices oder Apnoe-, Apnoe/Hypopnoe- und Entsättigungs-Indices zu verschlechtern.

Die Auswirkungen von Phasenprophylaktika auf nächtliche Bewegungsstörungen sind unterschiedlich. Unter Lithium kommt es zahlreichen Berichten zufolge immer wieder zum Auftreten oder einer Verschlechterung von nächtlichen Bewegungsstörungen, während Carbamazepin, Valproinsäure und Topiramat auch als Alternativ-Behandlung nächtlicher Bewegungsstörungen beschrieben werden. Gabapentin und Pregabalin haben wir in eigenen Schlaflaborstudien untersucht und unter beiden sowohl eine Verbesserung der PLM-Indices als auch eine Verbesserung der Schlafkontinuität gesehen.

Neuroleptika, als Dopamin-hemmende Medikamente, begünstigen generell das Auftreten von nächtlichen Bewegungsstörungen. Die Gabe von Benzodiazepinen bei Patienten mit nächtlichen Bewegungsstörungen stellt zwar keine kausale Therapie dar, kann aber deren Schlafkontinuität verbessern.

Hinsichtlich der zweiten großen Gruppe organischer Schlafstörungen, die oft gemeinsam mit nicht-organischen Schlafstörungen auftreten, den schlafbezogenen Atmungsstörungen, haben vor allem Substanzen, die zu einer Muskelrelaxierung beziehungsweise zu einer Gewichtszunahme führen, ein negatives Nebenwirkungsprofil. Auch bei der Gabe von Opiaten ist eine Verschlechterung von schlafbezogenen Atmungsstörungen bekannt.

Hingegen gibt es Berichte von SSRIs, die zeigen, dass sich unter dieser Medikation schlafbezogene Atmungsstörungen durch eine inspiratorische Aktivierung des Musculus genioglossus verbessern können.

Gold-Standard

Schlafstörungen sind häufig, vielfältig und folgenschwer, vor allem aber von einer hohen Komorbiditätsrate begleitet. Das ist nicht nur für die Diagnose, sondern auch für die Therapie bedeutend, denn die Behandlung einer Störung kann die Verschlechterung der Komorbiditäten zur Folge haben und umgekehrt. Schlaflaboruntersuchungen sind in diesen Fällen unumgänglich und werden als Gold-Standard angesehen.

1 Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Leiterin der Schlafambulanz und des Schlaflabors, Medizinische Universität Wien

1 Saletu B, Saletu-Zyhlarz GM, Was Sie schon immer über Schlaf wissen wollten. Wien, Ueberreuter (2001)

2 Zeitlhofer J et al., Wien Klin Wochenschr 106 (3): 86-88 (1994)

3 Tribl GG et al., Sleep Medicine 3: 21-28 (2001)

4 Zeitlhofer J, et al., Acta Neurol Scand: in press

5 Léger et al., Sleep 15;25 (6):625-9 (2002)

6 Ohayon MM, Roth T., Journal of Psychosomatic Research, 51 (6) (2001)

7 Katschnig H, Saletu-Zyhlarz GM, Hrsg,  Schlafen und Träumen, Wien, Facultas (2004)

8 Cohrs S et al., Nervenarzt 79: 1263-1272 (2008)

Tabelle 1 Polysomnographische Unterschiede zwischen psychisch Kranken und Normalen bzw. zwischen Psychopharmaka und Placebo
 POLYSOMNOGRAPHIE - SCHLAFVARIABLE
PSYCHISCHE STÖRUNGSE %E minD minA minS1 %S2 %S3+4 %SREM %REM-L min
Angststörung + + +   +    
Depression + + +     +
Manie + + +     0/+ 0/−
Schizophrenie + +     (−/+) 0/−
Zwangstörung     +         0/−
Posttraumatische Belastungsstörung +           +
Borderline Persönlk.         +   + −/0
Anorexie + +         (−)
Bulimie                  
Alkohol – akut   + +     +/ −/+  
Alkohol – subakut              
Alkohol – chronisch   + +     +  
Alkohol – abstinent   + + + +  
Opiate – akut            
Hypnotika – chron.         +  
Kokain – akut + + + + +
MEDIKAMENTE                  
Anxiolytika + (−)   + (−)   +
Hypnotika +   + +
Antidepressiva sedierende (s.) +     + +
Antidepressiva nicht-sedierende (+) +   +     +
Neuroleptika s. + + +  
Stimulantia ak. + + + + +
SE = Schlafeffizienz, E = Einschlafstörung, L = Latenz, D = Durchschlafstörung (WTSP), A = Ausschlafstörung (WBB)

G. M. Saletu-Zyhlarz1, psychopraxis. neuropraxis 1/2010

  • Herr Prof. Dr. Stefan Quasthoff, 20.08.2012 um 08:54:

    „Haben sie die Möglichkeit die Abbildungen 1-3 (Tabellen, Diagramme) in einer besseren Auflösung mir zu schicken. Die im Artikel gezeigten Abbildungen kann man nicht lesen!

    MfG

    Prof. Dr. Stefan Quasthoff“

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